血液透析病人置管护理

护理专题血液透析病人置管护理生命线·无菌·通畅·守护汇报人：护理部·2026年10月课程导览01认识生命线导管概述与置管部位选择02规范操作无菌技术与冲封管核心03防堵防菌血栓与感染并发症防控04居家守护日常护理与患者教育05质量保障多学科协作与监测体系认识生命线导管是透析患者的生命通道认识导管，才能守护好这条生命线01中心静脉导管是什么中心静脉导管是透析患者的重要血管通路中心静脉导管是透析患者的重要血管通路中心静脉导管要点5项置入路径经颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉穿刺置入，导管尖端直达腔静脉主要用途主要用于实施各种血液净化治疗管腔分类按管腔分为单腔、双腔和三腔导管，双腔导管临床最为常用适用人群适用于血管条件不佳或急性肾损伤的透析患者关键通道与动静脉内瘘一样，是维持透析患者生命健康的关键通道置管部位感染有差异部位选择直接影响导管使用寿命颈内静脉感染风险最低-40%锁骨下静脉感染率-80%较股静脉感染率优选部位右侧颈内静脉：血液净化治疗首选首选置管部位，兼顾安全与感染控制感染率低、无胸导管损伤风险，适合长期留置，不超过4周。锁骨下静脉感染风险较颈内静脉低40%，较股静脉低80%。−40%感染率较颈内静脉−80%感染率较股静脉风险警示股静脉毗邻会阴部，易污染高风险部位与管腔选择需审慎评估股静脉：穿刺难度小、无气胸风险，适合短期留置，不超过2周；但细菌定植率与感染率高，仅作紧急通路。多腔导管：增加感染风险，按诊疗需要选择最少管腔数。≤2周股静脉短期留置上限仅紧急股静脉定位属性导管感染的风险基线认识风险，才能有效防控1.5/千导管日国内导管相关血流感染（CLABSI）平均发生率感染风险分层认识3类风险病原菌构成主要病原菌为革兰阳性菌，葡萄球菌属常见；革兰阴性菌感染率呈增加趋势，真菌感染不容忽视置管部位风险股静脉置管风险最高，颈内静脉次之，锁骨下静脉较低感染后果感染一旦发生，显著增加脓毒症与死亡风险，延长住院时长与费用规范操作规范操作是安全的基石无菌与冲封管，一个都不能少02置管严守最大无菌屏障无菌屏障是防控感染的第一道防线置管全程落实最大无菌屏障，人员防护与穿刺操作双环节严守标准，从源头阻断感染风险。人员防护3项操作者防护戴圆帽、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣或隔离衣，铺大无菌单辅助人员防护戴圆帽、口罩，严格执行手卫生置管前手卫生皂液洗手加75%酒精消毒，总时间不少于40秒穿刺操作3项穿刺尝试限制避免反复试探，尝试不超过2次，否则更换操作者或部位超声引导推荐常规超声引导中心血管定位与穿刺，提高成功率、降低并发症影像学确认置管后通过影像学确认导管尖端位置消毒待干敷料及时更换消毒到位，敷料管理不松懈消毒待干再覆盖，敷料及时更换不松懈消毒要点3项消毒范围推荐含醇氯己定消毒剂，以穿刺点为中心向外扩展

15cm以上自然待干消毒剂须自然待干后再覆盖，消毒范围大于敷料面积轻柔去除更换敷料时自下向上轻柔去除，避免牵动导管敷料更换3项更换频次透明敷料每

7天

更换1次，纱布敷料每

2天

更换1次异常更换出现潮湿、松动、渗血、渗液或完整性受损时

立即更换同步观察同步观察穿刺点有无红肿渗液及导管体外长度变化脉冲式冲管保持通畅冲管是评估通畅性的关键动作目的清除导管内残留血液或药物，评估导管通畅性手法采用推-停-推脉冲式冲管用量不低于导管及附加装置容积的2倍，血透单侧常规使用10mL生理盐水时机每次透析结束后输注高渗或黏稠药物后导管暂停使用期间暂停期间至少每8小时冲管一次，高凝状态可缩短至每4至6小时正压封管防止血液反流封管动作的瞬间决定导管安全推毕瞬间夹闭卡子，阻断血液反流，从源头规避血栓风险技术要点2项夹闭时机封管液剩余0.5至1mL时，边推注、边在推毕瞬间迅速夹闭导管卡子封管目的防止血液反流，避免管腔内血栓形成频次要求3项常规频次每次血液透析治疗结束均需进行冲封管操作停透患者停透未拔管或每周透析1次患者，每72小时进行一次冲封管枸橼酸钠封管枸橼酸钠间歇封管一般每6至8小时更换封管液封管液因情况而异个体化选择，兼顾安全与通畅患者情况推荐封管液常规封管肝素钠生理盐水稀释液血液高凝状态纯肝素钠部分出血或肝素过敏枸橼酸钠原液肝素诱导血小板减少症尿激酶稀释液合并导管相关感染含敏感抗生素封管液血液透析常用肝素浓度为

25mg/mL，按导管容积取用防堵防菌防堵防菌双保险攻克并发症，延长导管寿命03导管功能不良的定义早识别是避免导管失功的前提透析时血流量不足（低于

200mL/min）或无法引血，可伴静脉压升高报警；血栓形成发生率约

2%至64%，是导管长期使用的必然结果定义透析时血流量不足（低于

200mL/min）或无法引血，可伴静脉压升高报警常见原因血栓形成是导管功能不良最常见的原因纤维蛋白鞘包裹导致抽吸困难、回血阻力增大或单向阻塞导管尖端位置异常、扭曲或贴壁，占早期功能不良的

45%功能不良的连锁影响一个小血栓，牵动全局安全一个血栓，牵动全局安全5项生存率导管功能不良患者5年生存率较内瘘患者降低15%至20%透析充分性KT/V值降低0.2以上，中分子毒素蓄积感染风险导管相关性菌血症风险增加3至5倍，中心静脉狭窄发生率提高至30%经济成本每次溶栓治疗成本约500至2000元，导管更换手术费用超万元治疗负担治疗受阻可能延长透析时间，增加患者痛苦定期抗凝封管防血栓定期抗凝封管是最基础的防线危险因素血液高凝状态：肾病综合征、恶性肿瘤导管留置时间过长多腔导管使用干预措施定期抗凝剂封管是防止导管相关血栓形成的基本手段低浓度枸橼酸封管液（4%）安全低廉，兼具抗凝与抗菌作用，被倡导为首选定期监测导管流量，超声评估血流速小于600mL/min时需干预高凝患者封管液可增加肝素浓度，最高至原液浓度定期抗凝封管是最基础的防线联合封管血流量更高尿激酶联合肝素封管可显著提高导管血流量血流量对比（mL/min）联合组静脉压70±30mmHg对照组静脉压110±30mmHg尿激酶溶栓方法一览方法不同，适用场景不同四类入路，对症选用4种给药方法10~20万U常用剂量区间3种泵入方式单次推注与持续泵入方法操作要点单次推注尿激酶

10至15万U

加生理盐水

5mL，保留

20至30分钟持续泵入每侧生理盐水

20mL

加尿激酶

15至20万U，以

3至5mL每小时

泵入静脉滴注与预防性封管方法操作要点静脉滴注生理盐水

50mL

加尿激酶

10至15万U，泵入

1至2小时预防性封管肝素联合尿激酶

10至15万U，按导管容积封管溶栓治疗安全要点溶栓有效，但安全红线不能碰尿激酶溶栓成功率

70%至90%，创伤最小、费用最低，应作为首选溶栓使用前提使用前须排除活动性出血和严重难以控制的高血压期间定期监测凝血功能，警惕出血、恶心、呕吐等不良反应溶栓后建议每周或每月预防性封管，防止再次堵塞处理红线严禁从阻塞管腔强行推注血栓治疗失败应行导管造影、换管或血栓取出阻断感染的传播途径每一处细节都可能是感染入口封管液限制避免常规使用抗生素封管液，仅限高危患者（多次CRBSI病史、粒细胞缺乏）短期预防导管材料推荐使用含抗菌涂层的导管或接头，如纳米银接头抗菌敷料推荐使用氯己定抗菌敷料，降低CLABSI风险手卫生接触导管前后、更换敷料、断开输液系统时均须严格执行接口密闭透析间隙导管接口保持密闭，使用一次性肝素帽，避免重复使用从封管液到接口密闭，每一道防线都截断一条感染路径，层层设防方能守护血路安全早期识别导管感染早发现一步，风险少一分识别CRBSI，48小时窗口是关键CRBSI诊断标准置入或拔除导管

48小时

内出现菌血症，伴发热、寒战或低血压无其他明确感染源，导管血与外周血培养出

相同致病菌血培养每瓶留取

8至10mL局部观察与应急处理每日观察穿刺点有无红肿、热痛、渗液及脓性分泌物局部红肿范围超过

2cm

或伴渗液、疼痛加剧，及时通知医生导管缝线松脱、旋接帽松脱、渗血不止，立即纱布压迫并就医居家守护透析间期护理不松懈居家守护，延续生命线04居家护理三要三不要口诀好记，习惯好用严禁从阻塞管腔强行推注血栓三要手要干净摸导管前用肥皂洗手

20秒，降低感染风险敷料要干潮湿敷料易滋生细菌，保持导管周围皮肤清洁干燥异常要报发现导管周围红肿、发热、疼痛，及时联系护士三不要不自行拆敷料敷料更换须由专业人员操作不拽导管防止导管移位与脱出不用导管打针导管仅供透析专用，严禁用于输液、抽血等其他用途洗澡防护有讲究洗澡是导管感染最常见的导火索首选擦浴最安全，淋浴须密封导管并即时处理弄湿擦浴首选首选擦浴最为安全的洗澡方式淋浴防护密封导管提前用造口袋或医用防水贴密封，边缘多贴

2cm淋浴后处理立即撕掉防水贴，用干毛巾轻轻蘸干皮肤严禁与应急严禁事项严禁泡澡、游泳，避免导管直接冲水弄湿处理让医护人员处理，不要自行消毒敷料潮湿须及时更换，不可拖延穿衣活动有讲究动作慢一点，导管稳一点PICC居家护理提醒穿衣、睡眠与日常活动，处处留心，保护置管侧穿衣2项穿脱顺序先穿置管侧，先脱健侧衣物选择选宽松低领开衫，避免领口过紧或腰带压迫置管部位睡眠1项体位取平卧位或对侧卧位，翻身慢，勿压导管活动3项肢体限制避免置管侧提重物、过度伸展、大幅甩动运动建议可进行散步等温和运动，避开剧烈运动用力咳嗽避免，保持大便通畅，防止血液逆流致管内凝血导管紧急情况处理记住动作，关键时刻不慌乱紧急情况牢记三点：先止血、不送回、勤观察，从容应对不慌乱01情形一导管脱出与断裂脱出或断裂：立即用干净纱布压迫穿刺点止血，第一时间前往医院。部分脱出：原位缝合固定，不要重新送回血管内。敷料卷边脱落：用干净纱布覆盖，不自行撕扯，到医院请专业人员更换。02情形二感染征象发热寒战伴置管处红肿化脓：警惕导管相关感染，立即就医。03情形三堵塞预防导管连续

3天

以上未使用，腔内血液易形成血栓，须告知医护人员定期封管。股静脉置管者床头角度小于

40度，避免坐轮椅导致导管打折扭曲。质量保障团队协作筑牢安全防线质量管理，让护理更可靠05多学科协作守护通路一条导管，需要一支团队导管维护不止于操作，更在于一支团队的分工协作与持续改进团队组建与资质多学科协作组建队伍：由肾内科医生、透析护士、感染控制专员组成通路维护团队资质上岗：血液净化室护理人员经专业培训取得血液透析资质方可上岗制度培训：定期强化制度与规范操作培训，提高专业技能评估与培训定期评估导管评估：定期开展导管功能评估，如每月超声检查培训机制：定期强化制度与规范操作培训，提高专业技能档案管理持续优化维护档案：建立导管维护档案，记录冲封管时间、并发症及处理措施数据应用：档案数据用于质量改进与护理流程持续优化规范有据可依每一项操作背后都有规范支撑操作有