运动神经元病的病因及发病机制分类及临床表现诊治

运动神经元病

概况01四大神经退行性疾病运动神经元病亨廷顿氏病老年性痴呆症帕金森氏病世界五大绝症运动神经元病癌症艾滋病白血病类风湿发病率2/10万患病率4-6/10万90%以上散发，5-10%有遗传性运动神经元病（MND)是一组选择性侵犯人体运动神经元的慢性进行性恶性神经系统变性病。由于运动神经元控制着使人可以运动、说话、吞咽和呼吸的肌肉活动，当运动神经元受损后，患者体现为肌肉逐渐萎缩和无力，以至瘫痪，身体如同被逐渐冻住同样，因此又被称为“渐冻人症”。

"五性”哦！我不是植物人，只是全身渐渐不能动了;我有话要说，只是说不出来;我很想吃东西，不过不能吞咽;我很想抓痒，不过手不能动;我很想活动，不过脚站不起来;我头脑清晰，但只有两眼会动;请帮我尊严的活着,安宁的死去。

——台湾运动神经元病患者协会01020304MND被称作"世纪顽症”，病情进展十分凶险。在中国，有20万"渐冻人”，实际上也许更多。

高发区：太平洋关岛地区;发病年龄：40岁左右（多)；生存期：自确诊后，2-5年（多)，以上（少10%)，50年（霍金1人)；年发病率：2～3/10万;性别比例:男性:女性=1.2:1。

0506病因及发病机制02神经元去极化时间延长或过度去极化导致兴奋性氨基酸谷氨酸的毒性作用,导致细胞溶解,是ALS的诱因之一

木薯中毒,微量元素缺乏或堆积,摄入过多的铝、锰、

铜等元素、神经生长因子减少也许与发病有关。

06化酶基因突变)21号染色体长臂04基因遗传5-10%01成年型：常染色体显性遗传(铜/锌超氧化物歧03环境毒素05青年型:常染色体显性或隐性遗传02免疫原因：血清中曾检出多种抗体和免疫复合物;慢性病毒感染及恶性肿瘤;与战争有关：海湾战争，二战;与睾丸素有关：无名指与食指间的相对比例;运动神经元对睾丸激素的依赖性。

神经营养因子缺乏氧化应激氧自由基等方面谷氨酸兴奋毒性基因突变线粒体功能障碍运动神经元的选择性损害04皮质脊髓束和皮质延髓束弥漫性变性。03颈髓前角细胞变性最明显02大脑皮质运动区锥体细胞、脑干下运动神经核及脊髓前角细胞变性,数目减少。

01病理分类及临床体现032015上肢型（多)2019工作困难期2016下肢型2020平常生活困难期2017咽喉部2021吞咽困难期2018症状开始期2022呼吸困难期分型不一样，临床体现和预后不一样。肌萎缩侧索硬化（ALS)：最常见。脊髓前角细胞、脑干运动神经核及锥体束受损，上下运动神经元同步受损体现。进行性脊肌萎缩症：仅脊髓前角细胞受损。下运动神经元受损体现。进行性延髓麻痹

：脑桥及延髓运动神经核受损。原发性侧索硬化：仅锥体束受损。很少见。

多在40岁后来发病，男性多于女性;首发症状常为手指运动不灵活和力弱，手部小肌肉萎缩，出现肌束颤动;下肢出现痉挛性瘫痪，剪刀样步态，肌张力增高，腱反射亢进和病理征;少数从下肢起病延及上肢;可有主观感觉异常，但无客观感觉异常;延髓麻痹出现晚;不累及括约肌;持续进展，病程3-5年;死于呼吸肌麻痹或并发呼吸道感染;肌萎缩侧索硬化（ALS)运动神经元变性限于脊髓前角细胞1发病年龄稍早于ALS，多在30岁左右，男性多见;2起病隐袭，首发症状为一手或双手小肌肉萎缩无力，逐渐延及前臂、上臂及肩胛带肌肉，从下肢开始者少见;3体现为肌无力，肌萎缩、腱反射减低和肌束颤动等下运动神经元受损体征;4括约肌功能不受影响，无感觉障碍;5累及延髓出现延髓麻痹者存活时间短;6进行性脊肌萎缩症病变累及脑桥和延髓运动神经核假性延髓麻痹和真性延髓麻痹并存;多中年后来起病，重要体现构音不清、饮水呛咳、吞咽困难和咀嚼无力，舌肌萎缩明显伴肌束震颤，咽反射消失;进展较快，预后不良，多在1-3年死于呼吸肌麻痹和肺部感染;进行性延髓麻痹010203040506选择性损害锥体束很少见，中年或更晚起病;首发症状为双下肢对称性强直性无力，痉挛步态，进展缓慢，逐渐延及双上肢，四肢肌张力增高，腱反射亢进，病理征阳性，下肢明显;无肌萎缩，无束颤，感觉正常;累及皮质延髓束可出现假性球麻痹，伴情绪不稳、强哭强笑;多为缓慢进行性病程。原发性侧索硬化辅助检查04血清肌酶一般正常;腰穿常规、生化正常;肌电图包括运动和感觉神经传导速度和阻滞测定、胸锁乳突肌检查;呈经典神经源性变化。积极收缩时运动单位时限增长，可见束颤或纤颤电位，传导速度正常。

脊髓和脑干MRI检查;肌活检可见神经源性肌萎缩的病理变化,无特异性。

下列检查有助于诊断:诊断原则0501肌电图检查，包括运动和感觉神经传导速度和阻滞测定、胸锁乳突肌检查;脊髓和脑干MRI检查;肌肉活检。0203下列检查有助于诊断:必须有下列神经症状和体征：

下运动神经元病损特性(包括目前临床体现正常,肌电图异常);上运动神元病损特性;病情逐渐进展。

根据上述3个特性，可作如下3个程度的诊断：肯定ALS：全身4区域(脑、颈、胸、腰骶神经支配区)的肌群中3个区域有上、下运动神经元病损的症状和体征;拟诊ALS：在2个区域有上、下运动神经元病损的症状和体征;也许ALS：在1个区域有上、下运动神经元病损的体征或在2～3个区域有上运动神经元病损的体征。

下列根据支持ALS诊断：

一处或多处肌束震颤;肌电图提醒神经源性损害;运动和感觉神经传导速度正常，但远端运动传导潜伏期可以延长，波幅低;无传导阻滞。

ALS不应有下列症状和体征：

感觉障碍体征;明显括约肌功能障碍;视觉和眼肌运动障碍;自主神经功能障碍;锥体外系疾病的症状和体征;Alzheimer病的症状和体征;可由其他疾病解释的类ALS综合征的症状和体征。

中年后来隐袭起病，进行性加重;1体现为上下运动神经元受损体征，远端肌无力、肌萎缩、肌束震颤、伴腱反射亢进（或减退)，病理征等2无感觉障碍3肌电图呈经典神经源性变化4诊断要点鉴别诊断21脊髓型颈椎病：无肉跳，舌肌束颤及延髓麻痹体现;客观检查有感觉障碍，可有括约肌障碍，脊髓肿瘤：根痛和感觉障碍，腰穿椎管阻塞，影象学有占位;脊髓空洞症：可有双手小肌肉萎缩、肌束震颤、锥体束征和延髓麻痹，但进展慢，分离性节段型感觉障碍，MRI检查有空洞形成;3脊髓肌萎缩症神经系统常染色体隐性遗传病,病变累及下运动神经元,以脊髓前角为主。肌无力和萎缩从四肢近端开始,分为婴儿型、慢性小朋友型、青少年型和成年型。

下运动神经元综合征

多灶性运动神经病

以周围运动神经受累为主,体现为慢性、非对称性远端肢体无力、感觉正常,上肢为主,肌电图检查体现为以运动传导阻滞或部分阻滞,常伴有血清抗神经节苷脂GM1抗体滴度升高。免疫克制治疗效果好

进行性脊肌萎缩症

运动轴索性周围神经病

副瘤性运动神经元病

青年良性远端手肌萎缩症(平山病)

脊髓灰质炎后遗症

其他被误诊排在第一位的疾病。概率约为1/3。若被误施颈椎手术，病情多会迅速加重、恶化。鉴别

可行肌电图检查，ALS胸锁乳突肌肌电图阳性率94%，而颈椎病几乎为0

颈椎病不会出现延髓麻痹症状

肌萎缩局限于上肢

常伴有感觉减退

可有括约肌功能障碍

肌束震颤少见颈椎病

治疗初期诊断,初期治疗

目前尚无有效治疗;支持、对症治疗被证明是唯一有效对抗谷氨酸兴奋毒作用的药物保护剩余运动神经元，延缓疾病进程

价格昂贵:

约4500元/月，约5—6万元/年

四个作用:克制谷氨酸的释放

阻断兴奋性氨基酸受体

克制神经末梢和运动神经元细胞体上的电压依赖性钠通道

激活G蛋白依赖的信号传导系统。

利鲁唑

抗兴奋毒性Riluzole:力如太谷氨酰胺能神经传导阻滞剂，阻断谷氨酸能回路，减缓神经元的变性和死亡，延缓病情的发展。作用机制:阻断兴奋性氨基酸受体灭活钠离子通化引起的动作电位激活克制突触前膜谷氨酸的释放激活G蛋白，影响细胞内信号传递神经保护剂抗谷氨酸药物神经营养因子抗氧化和自由基清除剂干细胞基因治疗

（医学发展的方向)“鸡尾酒”疗法无创双相正压通气

BIPAP的初期使用已成为许多国家的通用原则积极辅助患者的吸气相,初期使用能明显延长生存期,减少猝死率。

经皮内窥镜胃造瘘PEG的胃肠营养可以明显延长患者生存期处理其热量局限性问题对症支持为重要手段延髓麻痹予以鼻饲;呼吸肌无力予气管切开;安定等保证足够营养，改善全身状况;流涎多，予以抗胆碱能药物如东莨菪碱、阿托品或安坦;肌痉挛：baclofen(氯苯氨丁酸)，5mg,2-3/d开始，逐渐增长，国外30-75mg/d，中国30-50mg/d,不良反应有嗜睡、头昏、胃肠道不适、低血压、幻觉等。

理疗,可防止肢体挛缩保证足够营养,改善全身状况

呼吸困难,气管切开

吞咽困难,胃管鼻饲

肌肉痉挛,解痉镇痛

肢体挛缩,理疗运动对症治疗融化渐冻的心

ALS在西方被称为"卢伽雷氏症”，或者"葛雷克氏症”1939年6月21日,美国家喻户晓的著名棒球明星LouGehrig被确诊为运动神经元病,于1941年辞世。

1997年,国际运动神经元病联盟选定在LouGehrig被确诊的6月21日这天,举行世界范围的多种有关活动,以唤起世人对这一遍及全球的重要疾病的重视。

在丹麦举行