颅脑损伤的康复治疗

颅脑损伤的康复内容一、概述二、病理生理三、康复评估四、康复治疗五、预后

颅脑损伤（traumaticbraininjury,TBI)定义：外界暴力作用于头部所致的脑组织损伤，导致意识丧失、记忆缺失和神经功能障碍。青年人因创伤致死的主要原因之一。

发生率仅次于四肢，居第二位，约占全身创伤的10%~20%；但死亡率居于创伤首位。发生原因依次为：交通事故、工伤、失足坠落、体育竞技、自然灾害、战伤。

第一节、概述

需住院治疗的患者中，死亡率高，致残率高，即使生存下来，都有不同程度的功能障碍，如:感觉、运动、言语、认知等。如不进行康复治疗常导致终身残疾，给家庭和社会带来沉重负担。脑外伤的康复成为不可缺少的一环。在神经康复中其病人的数量仅次于脑血管病人。

脑外伤康复的复杂性、难度远大于脑血管病，因为脑外伤的部位多发、损伤复杂，不单是肢体运动功能的康复，还牵涉到中枢高级功能的康复，故成为神经康复中难度最大病种。

发病情况年龄分布：颅脑损伤可以发生在各年龄组，其分布呈两极分化，即15～24岁青少年（200/10万人口)，65～75岁老年人（200/10万人口)居多发生率：男性多于女性，两者比例为2：1；男性TBI死亡率是女性的3～4倍.临床分类按损伤方式：

开放性颅脑损伤

闭合性颅脑损伤

前者是指头皮、颅骨和硬脑膜三层同时破损，脑组织与外界沟通者;

后者是指头皮、颅骨和硬脑膜的任何一层保持完整，脑组织不与外界沟通者。按伤后脑组织与外界相通与否

二、病理生理临床分类按损伤部位:局部颅脑损伤

弥漫性颅脑损伤临床分类按损伤性质:

脑震荡原发性

脑挫裂伤

弥漫性轴索损伤

脑水肿继发性

脑肿胀

颅内血肿1.原发性损伤:即刻发生的损伤，如脑震荡、脑挫裂伤

2.继发性损伤:在原发性损伤的基础上因颅内压增高或脑压迫而出现的一系列病变，如脑出血、脑缺血、脑水肿

脑震荡（BrainConcussion)临床表现：

（1)短暂的意识障碍（＜30分钟)；

（2)逆行性健忘；

（3)神经系统无阳性体征，CT检查颅内无异常。

意识障碍与脑干网状结构受损有关，外力作用于头部的瞬间，颅内压急剧升高，脑干扭曲或拉长，网状结构受损。

临床表现：

（1)意识障碍：伤后立即出现，意识障碍的程度与时间与损伤程度、范围直接相关。一般以>30分钟为参考时限。

（2)局灶性症状与体征：依损伤部位和程度而定，有偏瘫、失语等。

（3)头痛、恶心、呕吐：与颅内高压、蛛网膜下腔出血有关或植物神经功能紊乱，要注意排除血肿。

（4)生命体征：轻中度挫伤生命体征变化不明显；重度挫伤出现继发性脑水肿或颅内血肿→ICP↑→BP↑、P↓、R↓、瞳孔不等大及锥体束征，应高度怀疑脑疝可能。

（5)脑膜刺激：蛛网膜下腔出血所致，头痛、畏光，脑膜刺激征（+)。大脑皮层损伤，可为单发、多发，部位多在额极、颞极及其底面，小者为点状，大者为片状出血，白质广泛碎裂、坏死、出血。

脑挫裂伤

(braincontusionsandlacerations)颅内血肿

（intracranialhematoma)颅内血肿是颅脑损伤中最常见最严重的继发病变，占闭合性的10%和重型的40%~50%按血肿的来源和部位分：1、硬脑膜外血肿（epiduralhematoma）

2、硬脑膜下血肿（subduralhematoma3.脑内血肿（intracerebralhematoma）

硬脑膜外血肿意识障碍：中间清醒期（lucidinterval)：原发损伤轻，引起的原发性昏迷，时间短，清醒后可有头痛、呕吐。血肿增大继发脑疝引起再昏迷。此间有一段意识好转或清醒时间，称～中间清醒期。最典型的临床表现。昏迷-清醒-再昏迷颅内压ICP升高动眼N损伤引起患侧瞳孔散大锥体束证，病变对侧伤后一段时间出现或呈进行性加重的肢体活动障碍CT检查，可发现在硬膜与颅骨之间有一双凸镜或弓形高密度阴影，可有脑室受压，中线移位情况硬脑膜下血肿意识障碍:进行性加重ICP增高瞳孔改变神经系统体征CT:脑表面出现半月性、新月性的高密度影硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿脑内血肿主要由脑挫裂伤导致的脑实质内血肿,临床表现同硬膜下血肿

颅脑损伤与脑卒中的不同之处

脑卒中颅脑损伤发病原因脑出血、脑栓塞、蛛网膜下腔出血外伤前提条件高血压、动脉硬化、脑血管畸形、心脏病－病变性质有较局限的好发部位；局部脑血供障碍和脑组织受压多为弥漫性、多灶性损害；原发的和继发的合并症发生率非常高症状常有典型偏瘫障碍多种多样，常有精神、情感异常和认知及行为障碍康复治疗以运动疗法为主的综合康复治疗以认知功能训练为主的综合康复治疗主要功能障碍意识障碍:与颅脑损伤程度一致，表现嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷认知功能障碍:感知、注意、记忆、思维、失用、失认运动功能障碍:偏瘫、三只瘫、四肢瘫、关节活动受限、平衡协调障碍等原因:半数TBI与交通事故有关

另50％由坠落、遭人打劫和其他原因所致。

持续植物状态

persistentvegetativestate,PVS在重度脑损伤中，PVS占10％，是大脑广泛性缺血性损害而脑干功能仍然保留的结果。诊断标准：①认知功能丧失，不能执行指令;②保持自主呼吸和血压;③有睡眠-觉醒周期;④不能理解和表达言语;⑤能自动睁眼或刺痛睁眼;⑥可有无目的眼球跟踪活动;⑦丘脑下部及脑干功能基本正常。以上7个条件持续1个月以上。昏迷：是一种丧失意识的状态，既不能被唤醒也没有注意力，眼睛闭合因而缺乏睡眠-觉醒周期，对指令没有反应和没有语言，昏迷存在于损伤的早期阶段，通常持续不超过3-4周。

三、康复评估康复功能评定严重程度评定

颅脑损伤的严重程度评定的方法分急性期和恢复期，急性期主要依据昏迷时间长短和Glasgow昏迷量表（Glasgowcomascale，GCS)来评定；恢复期主要依据创伤后遗忘（PosttraumaticAmnesia，PTA)的时间来评定。

意识障碍程度可否唤醒神经反射轻度刺激痛觉刺激嗜睡意识模糊昏睡昏迷浅深持续睡眠,易唤醒,能准确回答保持简单精神活动,但定向力障碍有痛苦表情、肢体退缩反应强刺激可唤醒,回答不准确刺激无任何反应深、浅反射存在深、浅反射消失持续意识丧失不能唤醒无自主运动轻重意识障碍CompanyLogo认知功能障碍1注意力障碍2记忆障碍3思维障碍痛觉试验神经反射观察与交谈项目（代号)项目（代号)项目（代号)项目（代号)项目（代号)项目（代号)项目（代号)项目（代号)项目（代号)项目（代号)项目（代号)项目（代号)项目（代号)项目（代号)项目（代号)项目（代号)项目（代号)项目（代号)项目（代号)项目（代号)项目（代号)项目（代号)项目（代号)项目（代号)项目（代号)项目（代号)项目（代号)项目（代号)项目（代号)项目（代号)项目（代号)项目（代号)项目（代号)项目（代号)项目（代号)项目（代号)项目（代号)项目（代号)项目（代号)项目（代号)项目（代号)项目（代号)项目（代号)项目（代号)项目（代号)项目（代号)项目（代号)项目（代号)项目（代号)项目（代号)项目（代号)项目（代号)项目（代号)项目（代号)项目（代号)项目（代号)项目（代号)项目（代号)项目（代号)项目（代号)项目（代号)项目（代号)项目（代号)项目（代号)格拉斯哥昏迷量表（GCS)康复功能评定急性期评定GCS评分=E分+M分+V分最高分为15分，属正常，评分≤8分为昏迷，评分≥9分表示无昏迷;得分越低，说明昏迷程度越深，颅脑损伤情况越重。

根据GCS评分和昏迷时间长短可将颅脑损伤分为：

轻度：GCS13～15分，伤后昏迷时间为20分钟以内。

中度：GCS9～12分，伤后昏迷时间为20分钟～6小时。

重度：GCS≤8分，伤后昏迷时间在6小时以上。

康复功能评定急性期评定持续性植物状态（persistentvegetativestate，PVS)是大脑广泛性缺血性损害而脑干功能仍然保留的结果。PVS诊断标准：①无意识活动，认知功能丧失，不能执行指令；②能自动睁眼或刺激下睁眼；③有睡眠－觉醒周期；④可有无目的性眼球跟踪活动；⑤不能理解和表达语言；⑥保持自主呼吸和血压；⑦丘脑下部及脑功能基本保存。以上7个条件持续1个月以上。

恢复期评定

创伤后遗忘采用盖尔维斯顿定向力及记忆遗忘检查（GalvestonOriengtationandAmnesiatest，GOAT)评定。

满分为100分。评分75～100分为正常；评分66～74分为边缘；评分<66分为异常。

姓名：

性别：男

女

出生日期：

年

月

日

诊断：

检查时间：

受伤时间：

1．你叫什么名字（姓和名)？（2分)

你什么时候出生？（4分)

你现在住在哪里？（4分)2．你现在在什么地方：城市名（5分)

在医院（不必陈述医院名称)（5分)3．你哪一天入这家医院的？（5分)

你怎么被送到医院里的？（5分)4．受伤后你记得的第一件事是什么（如苏醒过来等)？（5分)

你能详细描述一下你受伤后记得的第一件事吗（如时间、地点、伴随人等)？（5分)5．你记得事故发生前的最后一件事是什么吗（如时间、地点、伴随情况等)？（5分)

你能详细描述一下事故发生前的最后一件事吗（如时间、地点、伴随情况等)？（5分)6．现在时间是几点？（最高分5分，与当时时间相差半小时扣1分，依此类推，直至5分，扣完为止)7．今天是星期几？（与正确的相差1天扣1分，直至5分扣完为止)8．今天是几号？（与正确的相差1天扣1分，直至5分扣完为止)9．现在是几月份？（与正确月份相差1月扣5分，最多可扣15分)10．今年是公元多少年？（与正确年份相差1年扣10分，最多可扣30分)Galveston定向遗忘试验（GOAT)检查表康复功能评定恢复期评定

根据PTA时间的长短，可将颅脑损伤的严重程度分为四级：PTA＜1小时为轻度;PTA在1～24小时为中度;PTA在1～7天为重度;PTA＞7天为极重度。

康复功能评定认知功能评定

涉及认知功能障碍严重程度的分级、认知障碍的成套测验、注意、记忆、思维、失认症、失用症、痴呆等。

认知功能障碍严重程度的分级可采用RanchoLosAmigos（RLA)医院的认知功能分级标准评定。共分8个等级。

RanchoLosAmigos认知功能分级（RLA)

分级特点认知与行为表现Ⅰ级没有反应病人处于深昏迷，对任何刺激完全无反应

Ⅱ级一般反应病人对无特定方式的刺激呈现不协调和无目的的反应，与出现的刺激无关

Ⅲ级局部反应病人对特殊刺激起反应，但与刺激不协调，反应直接与刺激的类型有关，以不协调延迟方式（如闭着眼睛或握着手）执行简单命令

Ⅳ级烦躁反应病人处于躁动状态，行为古怪，毫无目的，不能辨别人与物，不能配合治疗，词语常与环境不相干或不恰当，可以出现虚构症，无选择性注意，缺乏短期和长期的回忆

V级错乱反应病人能对简单命令取得相当一致的反应，但随着命令复杂性增加或缺乏外在结构，反应呈无目的、随机或零碎性；对环境可表现出总体上的注意，但精力涣散，缺乏特殊注意能力，用词常常不恰当并且是闲谈，记忆严重障碍常显示出使用对象不当；可以完成以前常有结构性的学习任务，如借助帮助可完成自理活动，在监护下可完成进食，但不能学习新信息

Ⅵ级适当反应病人表现出与目的有关的行为，但要依赖外界的传入与指导，遵从简单的指令，过去的记忆比现在的记忆更深更详细

Ⅶ级自主反应病人在医院和家中表现恰当，能自主地进行日常生活活动，很少差错，但比较机械，对活动回忆肤浅，能进行新的活动，但速度慢，借助结构能够启动社会或娱乐性活动，判断力仍有障碍

Ⅷ级有目的反应病人能够回忆并且整合过去和最近的事件，对环境有认识和反应，能进行新学习，一旦学习活动展开，不需要监视，但仍未完全恢复到发病前的能力，如抽象思维，对应激的耐受性，对紧急或不寻常情况的判断等注意力障碍注意力检查视觉注意视跟踪、形态辨认、删字母等。听觉注意听认字母、重复数字、词辨认、声辨认等。识记存储回忆（再现、再认）Rememberobjectsintheroom記著房間內有甚麼東西Gooutoftheroom,thengoinagain走出房間,再走入房間Findoutmissingobjects找出不見了的東西记忆评定重复数字Rivermead行为记忆测试思维障碍（实际问题解决障碍)失认症---躯体失认躯体失认①躯体部位失认

②左右分辨困难③单侧忽略单侧忽略疾病失认

失认症---空间关系紊乱对象与背景分辨困难形状细节分辨困难失认症（3)---视听触失认颜面失认麻痹性凝视听失认视听触失认触觉失认颜色失认CompanyLogo失用症意念性失用挤牙膏后刷牙。动作顺序颠倒。

意念运动性失用模仿、听指令无意中却能见到患者出现该动作穿衣失用穿衣失用行为是否正常。结构性失用临摹图形简易精神状态检查（MMSE)

情绪障碍

Ⅰ淡漠无情感Ⅴ情绪不稳定

Ⅱ易冲动Ⅵ神经过敏

Ⅲ抑郁Ⅶ攻击性

Ⅵ焦虑Ⅷ呆傻

汉密尔顿焦虑量表（Hamiltonanxietyscale,HAMA)

汉密尔顿抑郁量表（Hamiltondepressionscale,HAMD)

性质表现Ⅰ正性

A攻击

B冲动

C脱抑制

D幼稚

E反社会性

F持续动作

Ⅱ负性

A丧失自知力

B无积极性

C自动性

D迟缓

Ⅲ症状性

A抑郁

B类妄想狂

C强迫观念

D循环性情感（躁狂－抑郁气质）

E情绪不稳定

F癔病行为障碍典型的行为障碍

发作性失控额叶攻击行为负性行为障碍言语障碍脑外伤患者常见的言语障碍

Ⅰ错乱言语Ⅴ言语失用

Ⅱ构音障碍Ⅵ阅读困难

Ⅲ失语Ⅶ书写困难

Ⅳ命名障碍影响颅脑损伤预后的临床因素影响因素预后较好预后较差昏迷时间＜6小时＞30天PTA＜24小时＞30天GCS≥8分≤5分损伤范围局灶性弥漫性颅内压正常增高颅内血肿无有脑室大小正常扩大脑水肿无有颅内感染无有伤后癫痫无有冲撞所致凹陷性骨折无有脑电图正常异常诱发电位正常异常抗癫痫药物的使用无需使用需长期使用影响精神的药物使用无需使用需长期使用格拉斯哥结局量表分级简写特征Ⅰ.死亡（death）D死亡Ⅱ.持续性植物状态（persistentvegetationstate）PVS无意识、无言语、无反应，有心跳呼吸，在睡眠觉醒周期的觉醒阶段偶睁眼，偶有呵欠、吸吮等无意识的动作，从行为判断大脑皮质无功能。特点是无意识，但能存活Ⅲ.严重残疾（severedisability）SD有意识，但由于精神、躯体残疾或由于精神残疾而躯体尚不能自理生活。记忆、注意、思维、言语均有严重残疾，24小时均需他人照顾。特点：有意识但不能独立Ⅳ.中度残疾（moderatedisability）MD仍有记忆、思维、言语障碍和性格障碍，以及轻偏瘫、共济失调等，可勉强地利用交通工具，在日常生活、家庭中尚能独立，可在庇护性工厂中参加一些工作。特点：残疾，但能独立Ⅴ.恢复良好（goodrecovery）GR能重新进入正常社交生活，并能恢复工作，但可遗留有各种轻的神经学和病理学的缺陷。特点：恢复良好，但仍有缺陷三、康复治疗以残疾为中心,功能康复为重点,提高生活质量,促进回归家庭、重返社会。

康复治疗原则康复预防：压疮关节挛缩泌尿系感染呼吸系感染肩关节并发症（肩痛、半脱位、肩手综合症)咳嗽、吞咽反射减弱或消失,不能经口进食不能控制排便、排尿无自主运动感知能力、环境识别能力改变意识障碍易受伤害、生活处理能力改变压疮,肢体挛缩、畸形口腔炎、营养不良肺部炎症压疮、尿路感染家庭压力急性期康复措施?对机体的影响有哪些?相关康复指导?急性期康复生命体征稳定颅内压持续24小时稳定在2.7kPa（20mmHg)以内治疗目标稳定病情提高觉醒能力促进行为障碍的改善防治并发症促进功能康复急性期（一般１-３周)

体位处理，被动运动，

同时还包括残疾观察、压疮及二便护理;床上体位变换指导，针灸、理疗、按摩、高压氧。

良肢位摆放被动运动良肢位摆放仰卧位(A)健侧卧位(B)患侧卧位(C)ABC综合促醒治疗

关节被动活动牵拉易于缩短的肌群与软组织,必要时应用矫形器固定关节于功能位早期（１-３月)

床上体位变换与转移，

ＡＤＬ评价与自我护理指导（基本自理部分)；站立与步行训练，手功能训练。

恢复后期（一般３-６月)

步行训练，手功能训练;ＡＤＬ训练的高级部分，包括转移、入厕、洗澡、用具使用等。

后遗症期（发病６个月后)健手ＡＤＬ代偿辅助器具的使用指导等认知治疗、行为心理治疗贯穿整个治疗过程TBI的运动治疗运动控制肌力量ROM协调性心肺功能步行ADLQOLPT目的训练技术控制/协调训练牵伸技术力量性练习ROM练习平衡训练步态训练体位适应性训练转移训练TBI运动治疗程序床上良肢位床上运动坐起训练坐位平衡立位平衡步行训练移转训练急性期良肢位被动运动被动助力运动正确翻身预防并发症被动助力运动桥式运动恢复早期

翻身平衡训练躯干牵伸

转移训练易化技术减重训练痉挛的控制RIP患侧负重躯干旋转患上肢伸展肩向前伸正确训练方案RIP患侧负重躯干旋转恢复后期躯干控制复杂步行站立训练步行训练步行训练作业治疗作业治疗重点

增强手的灵活性、手-眼协调性、对动作的控制能力和工作耐力,进一步提高和改善其日常生活能力,同时通过训练掌握一定工作和生活技能,恢复正常工作方式和工作能力,进一步消除残疾,增进健康。

手、上肢功能训练

（迟缓阶段)预防并发症鼓励视扫描体位摆放健手带动患手活动手、上肢功能训练

(痉挛阶段)原则

抑制痉挛肌,易化拮抗肌,促进分离动作,加强近端大肌

群的控制能力和复杂ADL能力,强化中间关节的控制。

方法滚桶磨砂插板积木控球运动再学习其它支具手康复仪等手法牵伸抑制痉挛上肢体操滚桶训练插板训练滑板训练痉挛阶段

原则促进进一步分离动作加强运动的控制能力改善手的灵活性、协调性

方法体操棒、滑轮、插板、磨砂、橡皮泥、运动再学习拾物、拼图、插板、手工、写字、游戏、打字手、上肢功能训练

(改善阶段)ADL训练体位转移个人卫生穿衣吃饭洗澡如厕家务交流穿衣训练转移训练转移训练轮椅训练其他训练环境适应环境改造职业训练常见障碍处理植物状态大脑皮质功能丧失但存在皮质下和脑干功能的状态称植物状态。(1972，Jennett,Plum).属特殊的生存状态，机体能生长发育，但无意识和思维，缺乏对自身和周围环境的认知能力，缺乏任何适应性反应，不具有接受和反映住处的功能性思维。

PVS治疗预防并发症刺激治疗:视、听、嗅、味，本体感刺激、植入电极深部刺激药物应用:神经营养药、促醒药高压氧手术治疗:脑积水认知障碍注意力和集中力的训练

①猜测游戏②删除作业③时间感④电脑辅助训练⑤作业活动训练:编织、木工、拼图练习等。认知障碍记忆的训练①视觉记忆:②编故事法、分类法、联想法③作业活动训练:木工、粘土作业、镶嵌、投箭等。④电脑辅助训练:记忆训练在日常生活中应采用下述的方法：①建立恒定的每日活动常规，让患者不断地重复和练习;②耐心细声地向患者提问和下命令;③从简单到复杂进行练习，将整个练习分解成若干小部，先一小部一小部地训练，成功后再逐步联合;④利用视、听、触、嗅和运动等多种感觉输入来配合训练;⑤每次训练时间要短，记忆正确时要及时频繁地给以奖励;⑥让患者分清重点，先记住最必须的事