带状疱疹临床诊疗指南(2025版)

带状疱疹临床诊疗指南(2025版)水痘-带状疱疹病毒（varicella-zostervirus,VZV）属人类α疱疹病毒亚科，为双链DNA病毒，全球流行株仅存在1种血清型，人类是其唯一自然宿主。VZV初次经呼吸道黏膜侵入人体后可引发原发性感染即水痘，水痘痊愈后病毒可沿感觉神经轴突逆行，长期潜伏于脊髓后根神经节或颅神经感觉神经节内，当机体细胞免疫功能下降时，潜伏病毒被重新激活、大量复制，沿感觉神经轴突下行累及所支配的皮肤区域，产生簇集性水疱，同时引发神经节炎症、坏死，导致神经病理性疼痛，即带状疱疹。流行病学数据显示，全球普通人群带状疱疹终身发病风险约为30%，亚太地区发病率略高于欧美地区。据2024年《中华流行病学杂志》发布的全国多中心流调数据，我国50岁及以上人群带状疱疹年发病率为6.64/1000人年，性别差异显著，女性发病率为男性的1.22倍；发病率随年龄增长呈梯度升高，60-69岁人群年发病率为8.17/1000人年，70-79岁为10.23/1000人年，80岁及以上人群达12.31/1000人年，即80岁以上人群中每81人就有1人每年新发带状疱疹。疾病复发既往被认为仅见于免疫缺陷人群，但最新随访数据显示，免疫功能正常人群带状疱疹5年累积复发率为1.33%，复发风险随年龄增长升高，70岁以上人群5年复发率达2.82%；而免疫功能低下人群，包括HIV感染者、造血干细胞移植受者、长期使用糖皮质激素/免疫抑制剂/生物制剂/JAK抑制剂的自身免疫病患者，5年累积复发率可达12.7%，是免疫正常人群的9.5倍。VZV激活的核心诱因是细胞免疫功能衰减，其中年龄相关的免疫衰老是50岁以上人群发病的首要危险因素，65岁以上人群针对VZV的特异性CD4+T细胞计数较青年人群下降60%以上。其他明确的高危因素包括：HIV感染且CD4+T细胞计数<200/μl时，带状疱疹发病风险是同龄健康人的8.3倍；恶性肿瘤放化疗期间发病风险升高4.7倍；实体器官移植术后1年内发病风险升高7.2倍；长期使用系统性糖皮质激素（泼尼松≥15mg/日持续超过4周）发病风险升高2.1倍；合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾脏病、类风湿关节炎等慢性基础病人群，发病风险较健康人群升高1.5-2倍；长期精神压力过大、睡眠不足、过度劳累、重大创伤后短期免疫功能下降也是重要诱因。针对近年临床关注的GLP-1受体激动剂、SGLT2抑制剂等新型代谢类药物与带状疱疹的关联性，2024年覆盖120万例用药人群的荟萃分析显示，上述药物未显著升高带状疱疹发病风险，无需因预防带状疱疹调整代谢病用药方案；而PD-1/PD-L1等免疫检查点抑制剂使用人群带状疱疹发生率约为2.3%，较传统化疗人群高0.8个百分点，发病机制与免疫重建过程中VZV特异性T细胞激活诱导的病毒潜伏感染再激活相关。VZV再激活后首先在神经节内引发大量CD8+T细胞浸润、神经节出血坏死、神经纤维脱髓鞘改变，病毒沿神经轴突向末梢播散过程中可引发神经轴突损伤、异位放电，导致疼痛、感觉异常等神经症状；当病毒播散至皮肤时，引发表皮细胞气球样变、棘层松解，形成特征性的簇集性水疱。免疫功能严重缺陷者病毒可经血液循环播散至肺、肝、脑、肾等内脏器官，引发播散性带状疱疹、内脏器官损伤，严重时可致多器官功能衰竭。VZV激活后引发的神经损伤是疼痛的核心病理基础，急性期神经炎症水肿若未得到及时控制，可导致中枢及外周敏化，即神经纤维异位放电阈值下降、痛觉传导通路异常活化，即使皮疹完全愈合、病毒被清除后，仍可存在持续的神经病理性疼痛，即带状疱疹后神经痛。此外，三叉神经节内的VZV激活后可沿神经分支播散至颅内血管壁，引发肉芽肿性动脉炎，导致血管狭窄、血栓形成，这也是三叉神经分布区带状疱疹患者发病后3个月内缺血性卒中风险升高2.4倍的核心机制。一、临床表现（一）典型临床表现带状疱疹自然病程可分为前驱期、出疹期、恢复期三个阶段，全程约2-4周。1.前驱期：约70%-80%的患者在出疹前1-5天（部分患者可长达1周）出现受累皮节区域的异常感觉，包括持续性隐痛、烧灼痛、针刺痛、麻木感、瘙痒感或痛觉超敏（即轻触皮肤即可诱发明显疼痛），可伴低热、乏力、头痛、食欲缺乏等轻度全身症状。由于此阶段无皮疹出现，临床极易误诊：胸背部受累易被误诊为心绞痛、胸膜炎、肋软骨炎、肋间神经痛、胸椎小关节紊乱；腹部受累易被误诊为消化性溃疡、胆囊炎、胆石症、肾结石、急性阑尾炎、胰腺炎；头面部受累易被误诊为偏头痛、三叉神经痛、青光眼、中耳炎、牙髓炎；腰骶部受累易被误诊为腰椎间盘突出症、坐骨神经痛、尿路感染。前驱期疼痛持续时间越长、程度越重，后续发生带状疱疹后神经痛的风险越高。2.出疹期：前驱期后，受累皮节首先出现不规则红斑，很快在红斑基础上出现粟粒至黄豆大小的簇集性丘疹，继而发展为清亮、壁薄的水疱，水疱簇间皮肤正常，皮疹沿单侧周围神经走行呈带状分布，通常不越过身体中线（仅身体中线部位可有少量皮疹，为神经交叉支配导致），极少累及双侧。皮疹多首先发生于躯干胸段肋间神经分布区（约占全部病例的55%），其次为三叉神经分布区（约占20%，其中眼支受累占三叉神经受累的50%以上），再次为颈神经、腰骶神经分布区。水疱在出疹后2-3天可变为浑浊脓疱，7-10天干涸结痂，结痂脱落时间一般为2-4周，脱落处可遗留暂时性淡红色斑片或色素沉着，若皮疹较深累及真皮层可遗留永久性瘢痕。出疹期疼痛多达到高峰，疼痛性质呈多样性，可表现为烧灼样、电击样、刀割样、针刺样，常伴明显的痛觉超敏，老年患者、免疫低下患者疼痛程度更重，部分患者因剧烈疼痛无法正常睡眠、穿衣、活动。约1.5%的患者可同时累及运动神经纤维，出现相应部位的运动麻痹，如胸段脊神经受累可出现同侧腹壁肌肉松弛、膨出；颈段、腰段脊神经受累可出现同侧上肢或下肢肌力下降；骶神经受累可出现膀胱逼尿肌麻痹、尿潴留、排便困难；颅神经运动支受累可出现面瘫、上睑下垂、斜视等，大部分运动麻痹症状可在3-6个月内逐渐恢复。3.恢复期：皮疹结痂脱落、局部炎症逐渐消退，疼痛逐渐缓解，免疫功能正常患者多数在出疹后4周内疼痛完全消失，无后遗症状。（二）特殊临床类型1.眼带状疱疹：为三叉神经眼支受累所致，多见于60岁以上老年人，疼痛剧烈，皮疹可累及眼睑、结膜，若未及时治疗，病毒可侵犯角膜形成溃疡性角膜炎，严重者可发生全眼球炎、角膜穿孔导致失明；部分患者可累及虹膜、睫状体引发虹膜睫状体炎、继发性青光眼；免疫低下人群可发生急性视网膜坏死，发生率约为18%，表现为单眼视力快速下降、视网膜坏死脱离，预后极差。此外，眼带状疱疹患者可同时累及动眼神经、滑车神经、外展神经，出现上睑下垂、眼球运动障碍、复视等症状。2.耳带状疱疹（Ramsay-Hunt综合征）：为水痘-带状疱疹病毒侵犯面神经膝状神经节，同时累及听神经所致，典型表现为外耳道或鼓膜疱疹、同侧耳部剧烈疼痛、同侧面神经周围性麻痹（额纹消失、眼睑闭合不全、口角歪斜、鼓腮漏气），可伴舌前2/3味觉丧失、耳鸣、感音性耳聋、眩晕、恶心呕吐、眼球震颤等前庭功能受损表现。临床数据显示，若在发病72小时内启动规范抗病毒治疗，患者面瘫完全恢复率约为62%，若启动治疗时间超过发病7天，面瘫完全恢复率仅为28%，约30%的患者可遗留永久性面瘫、听力下降、长期眩晕等后遗症。3.播散性带状疱疹：主要见于免疫功能严重缺陷者，包括晚期HIV感染者（CD4+T细胞计数<100/μl）、造血干细胞移植术后3个月内、恶性肿瘤放化疗期、长期大剂量使用免疫抑制剂的患者，定义为受累皮节外出现20个以上散在水疱，病毒可经血液循环播散至全身，类似水痘样皮疹，常伴高热、毒血症症状，可累及肺、肝、脑、肾等器官，引发病毒性肺炎、肝炎、脑炎、DIC等，病死率可达15%，是带状疱疹最危重的类型。4.无疹型带状疱疹：约占全部带状疱疹病例的5%-10%，患者仅表现为沿单一皮节分布的典型神经病理性疼痛，全程无皮疹出现，诊断难度极大，需排除该部位所有可引发神经痛的器质性疾病后方可诊断，多见于免疫功能较好的中青年人群，疼痛持续时间一般短于典型带状疱疹，带状疱疹后神经痛发生率较低。5.顿挫型带状疱疹：患者仅在受累皮节出现红斑、丘疹，不发展为水疱，伴随程度不等的神经病理性疼痛，皮疹多在1周内自行消退，临床易漏诊。6.大疱型/出血型/坏疽型带状疱疹：多见于老年、营养不良、免疫低下患者，皮疹可融合为直径超过1cm的大疱，或出现血性水疱、皮肤坏死、黑痂，愈合时间长，遗留瘢痕，带状疱疹后神经痛发生率高达60%以上。7.内脏带状疱疹：病毒沿交感、副交感神经纤维侵犯内脏器官，可引发胃肠炎表现（腹痛、腹泻、消化道出血）、膀胱炎表现（尿频、尿痛、尿潴留）、胸膜炎表现（胸痛、胸膜摩擦感），易误诊为相应脏器的急腹症或炎症，需结合其他临床表现综合判断。（三）并发症1.带状疱疹后神经痛（PHN）：是带状疱疹最常见的并发症，本指南对齐国际疼痛学会（IASP）2024年更新的定义，将带状疱疹相关皮疹出现后持续超过90天的神经病理性疼痛定义为PHN。PHN发生率与年龄直接相关：50岁以下患者发生率低于2%，60-69岁患者发生率约20%，70-79岁约30%，80岁以上可达40%。PHN的危险因素包括：年龄≥60岁、急性期疼痛VAS评分≥7分、皮疹为出血/坏疽/播散型、头面部受累、免疫功能低下、前驱期疼痛持续超过3天、出疹后72小时内未启动规范抗病毒治疗。PHN的疼痛表现为持续性烧灼痛、发作性电击样痛，常伴痛觉超敏、感觉麻木或异常，可严重影响患者睡眠、日常活动及情绪，数据显示PHN患者中45%存在中度以上睡眠障碍，30%合并焦虑或抑郁，12%存在自杀意念，是导致老年人群失能的重要原因之一。2.皮肤细菌感染：约10%的患者可因皮疹破溃继发金黄色葡萄球菌或β溶血性链球菌感染，表现为皮疹部位脓性分泌物、红肿热痛加重，严重者可引发蜂窝织炎、皮下脓肿、丹毒，甚至败血症。3.神经系统并发症：包括病毒性脑膜炎、脑炎、脊髓炎、吉兰-巴雷综合征等，多见于播散性带状疱疹患者，表现为头痛、呕吐、惊厥、意识障碍、肢体瘫痪、大小便障碍等，脑脊液检查可见VZVDNA阳性、淋巴细胞计数升高、蛋白轻度升高，预后较差，部分患者可遗留永久神经功能缺损。4.颅神经损害并发症：除前述的面瘫、听力下降、视力丧失外，还可累及视神经导致视神经萎缩，累及三叉神经运动支导致咀嚼肌无力，累及舌咽、迷走神经导致吞咽困难、声音嘶哑。5.脑血管事件：三叉神经第一支分布区带状疱疹患者，病毒可沿神经纤维侵犯颅内动脉，引发肉芽肿性血管炎，导致血管狭窄、闭塞，发病后3个月内缺血性卒中风险是同龄健康人的2.4倍，主要累及颈内动脉系统，可出现偏瘫、失语等卒中表现。6.其他：累及角膜可遗留角膜瘢痕、视力下降；瘢痕体质患者皮疹部位可遗留增生性瘢痕；长期疼痛的老年患者可因活动减少引发深静脉血栓、肺部感染等卧床相关并发症。二、诊断与鉴别诊断（一）诊断标准1.临床诊断：对于典型病例，满足以下3条即可做出临床诊断，无需依赖实验室检查：①皮疹沿单侧周围神经呈节段性带状分布，基本不越过身体中线；②皮疹为簇集性水疱、丘疹或红斑；③伴随受累皮节区域的神经病理性疼痛、感觉异常或痛觉超敏。2.实验室诊断：对于疑似不典型病例（无疹型、顿挫型、播散型、疑似中枢神经系统受累、免疫低下人群疑似病例、治疗效果不佳的病例），需结合实验室检查明确诊断，可选择的检查包括：（1）VZV核酸检测（PCR）：为首选实验室诊断方法，采集疱液、皮损刮取物、脑脊液、支气管肺泡灌洗液、外周血单个核细胞等标本检测VZVDNA，发病1周内标本检测敏感性达95%以上，特异性达99%，可用于早期诊断，也是鉴别VZV与HSV感染的核心方法。（2）直接免疫荧光法（DFA）：采集皮损基底部细胞刮片，用荧光标记的VZV特异性单克隆抗体检测病毒抗原，检测敏感性约80%-90%，操作简便，2小时内可出结果，适合基层医疗机构开展。（3）病毒分离培养：采集疱液接种人二倍体细胞分离VZV，是诊断的金标准，但敏感性仅30%-40%，检测周期长达5-7天，不适用于早期快速诊断，仅在需要进行病毒耐药基因检测、毒株分子流行病学研究时使用。（4）血清学检测：检测血清中VZV特异性IgM、IgG抗体，其中IgM抗体在出疹后3-5天才开始升高，且30%的免疫低下患者无法产生特异性IgM，因此不能作为早期诊断依据；双份血清VZVIgG抗体滴度升高4倍及以上有回顾性诊断价值，多用于流行病学调查，不推荐临床常规使用。（5）病毒耐药检测：对于免疫低下患者，经规范核苷类抗病毒药物治疗7-10天后皮疹仍无好转、甚至出现播散，需高度怀疑VZV耐药，可采集疱液或脑脊液标本进行VZV胸苷激酶（TK）基因、DNA聚合酶基因测序，明确耐药突变位点，指导后续治疗方案调整。（二）鉴别诊断诊断过程需结合疾病病程、皮疹特点、疼痛性质与其他疾病鉴别，分两个阶段：1.前驱期（无皮疹阶段）：主要与各部位疼痛相关疾病鉴别：①胸背部疼痛需与心绞痛、急性心肌梗死、胸膜炎、肋软骨炎、胸椎结核、胸椎压缩性骨折、主动脉夹层鉴别，上述疾病的疼痛多无严格的皮节分布特点，无皮肤痛觉超敏，可伴随对应疾病的特异性体征，如心绞痛多为活动后诱发的压榨性疼痛，伴心电图动态演变、心肌酶升高；主动脉夹层为撕裂样剧痛，伴血压异常、CTA可见血管夹层征象。②腹部疼痛需与消化性溃疡、急性胆囊炎、胆石症、急性胰腺炎、急性阑尾炎、肾绞痛、肠梗阻鉴别，上述急腹症多有明显的腹部压痛、反跳痛、肌紧张等腹膜刺激征，伴血常规、淀粉酶、腹部影像学异常，疼痛无节段性神经分布特点。③头面部疼痛需与偏头痛、三叉神经痛、青光眼、牙髓炎、外耳道疖肿鉴别，如三叉神经痛为发作性点击样痛，存在扳机点，无皮肤感觉异常；青光眼伴眼压升高、眼部充血、视力下降；牙髓炎疼痛与冷热刺激相关，存在龋齿等牙齿病变。2.出疹期：需与皮疹表现类似的疾病鉴别：①单纯疱疹：好发于皮肤黏膜交界处（口唇、生殖器、肛周），皮疹为簇集性小水疱，但分布无沿神经走行的带状特点，疼痛轻微，易反复发作，皮疹部位不固定，PCR检测可发现HSVDNA。②接触性皮炎：有明确的致敏物接触史，皮疹边界与接触物范围一致，瘙痒显著，疼痛轻微，无神经节段性分布特点，无神经病理性疼痛。③虫咬皮炎：有昆虫暴露史，皮疹为散在分布的风团样丘疹、水疱，瘙痒明显，无带状排列规律，无沿皮节的神经痛。④大疱性类天疱疮：多见于老年人群，为自身免疫性大疱病，皮疹为全身散在分布的张力性大疱，瘙痒显著，不沿神经走行，组织病理可见表皮下大疱，直接免疫荧光可见基底膜带IgG、C3线状沉积。⑤脓疱疮：多见于儿童，好发于面部、四肢等暴露部位，皮疹为脓疱、蜜黄色结痂，有接触传染性，无沿神经分布特点，疼痛轻，细菌培养可见金黄色葡萄球菌或链球菌生长。⑥水痘：多见于儿童，为VZV原发感染，皮疹呈向心性分布，分批出现，同一部位可见斑疹、丘疹、水疱、结痂同时存在，黏膜受累常见，无单侧节段分布特点，无显著神经痛；播散性带状疱疹患者存在初始的节段性带状疱疹皮节病灶，有免疫缺陷基础，可资鉴别。三、治疗（一）治疗原则带状疱疹治疗的核心目标是缩短皮疹持续时间、加速皮损愈合、缓解急性期疼痛、预防病毒播散、减少PHN及其他远期并发症。治疗启动的最佳时间窗为出疹后72小时内，早期启动抗病毒治疗可显著缩短病程、降低PHN发生风险；对于50岁以上人群、免疫低下人群、头面部特殊部位受累、皮疹严重或有播散倾向的患者，即使出疹时间超过72小时，只要仍有新水疱出现、皮疹未完全结痂，仍应启动规范抗病毒治疗，不应刻板以72小时为时间窗排除治疗获益人群。治疗方案需根据患者年龄、免疫状态、基础疾病、皮疹部位、严重程度进行个体化制定，建立皮肤科、疼痛科、眼科、耳鼻喉科、感染科多学科协作机制，重症患者需住院治疗。（二）一般治疗患者需注意休息，避免劳累，保证充足蛋白质及维生素摄入；皮疹部位保持清洁干燥，穿宽松棉质衣物，避免摩擦、抓挠皮疹，防止水疱破溃继发细菌感染；水疱未完全结痂前，避免接触未患过水痘、未接种水痘疫苗的孕妇、早产儿、免疫功能低下人群，减少病毒传播风险。存在高热的患者予退热、补液等对症支持治疗，老年患者需密切监测基础疾病变化。（三）系统性抗病毒治疗1.治疗指征：①所有年龄≥50岁的带状疱疹患者；②所有头面部、颈部、耳周、会阴部、骶尾部等特殊部位受累的患者；③所有免疫功能低下的带状疱疹患者（包括HIV感染、器官移植、恶性肿瘤、长期使用糖皮质激素/免疫抑制剂/生物制剂/JAK抑制剂、原发性免疫缺陷患者）；④中重度疼痛、皮疹严重（大疱型、出血型、坏疽型、播散型）的患者；⑤合并运动神经麻痹、中枢神经系统受累、内脏带状疱疹的患者；⑥50岁以下免疫功能正常的轻症患者，若处于出疹72小时内，建议启动抗病毒治疗以缩短病程、降低远期并发症风险。2.药物选择与使用方案：根据患者免疫状态、病情严重程度、肝肾功能选择一线核苷类抗病毒药物，耐药患者选择非核苷类药物。（1）一线核苷类抗病毒药物（为无耐药风险患者的首选，通过抑制VZVDNA聚合酶阻断病毒复制）：①伐昔洛韦：为阿昔洛韦的L-缬氨酸酯前体药，口服生物利用度达55%，是阿昔洛韦的3-5倍，给药方便，为免疫功能正常患者的首选。免疫功能正常患者剂量为1000mg口服，每日3次，疗程7天；免疫低下患者剂量为1000mg口服，每日3次，疗程10-14天。②泛昔洛韦：口服生物利用度达77%，在体内转化为喷昔洛韦发挥抗病毒作用，免疫功能正常患者剂量为500mg口服，每日3次，疗程7天；免疫低下患者剂量为500mg口服，每日3次，疗程10-14天。③溴夫定：为嘧啶核苷类似物，对VZV的抑制活性是阿昔洛韦的200-1000倍，剂量为125mg口服，每日1次，疗程7天，给药简便，对肾功能影响小，适合老年及肾功能轻度异常患者。需严格注意其配伍禁忌：溴夫定可抑制二氢嘧啶脱氢酶活性，导致氟尿嘧啶类药物（5-氟尿嘧啶、卡培他滨、替吉奥、氟胞嘧啶等）代谢受阻、血药浓度显著升高，引发严重骨髓抑制、消化道黏膜坏死，甚至死亡，因此溴夫定严禁与任何氟尿嘧啶类药物合用，且停用溴夫定后至少间隔4周才可使用氟尿嘧啶类药物。④阿昔洛韦：静脉制剂用于重症患者（播散性带状疱疹、中枢神经系统受累、眼带状疱疹重症、免疫严重缺陷患者），剂量为10mg/kg，每8小时1次静脉滴注，滴注时间需维持1小时以上，滴注期间充分水化，避免药物结晶损伤肾小管，疗程10-14天；口服阿昔洛韦生物利用度仅15%，疗效劣于上述三种口服药物，仅在基层医疗机构无其他药物时选用，剂量为800mg口服，每日5次，疗程7-10天。（2）耐药毒株治疗药物：主要用于免疫严重缺陷患者出现核苷类药物耐药时，此类药物无需经病毒胸苷激酶激活即可发挥抗病毒作用，首选膦甲酸钠，剂量为40mg/kg每8小时1次静脉滴注，或60mg/kg每12小时1次静脉滴注，滴注时间不少于1小时，用药期间需监测肾功能及电解质（重点关注血钙、血钾、血镁），避免肾损伤及电解质紊乱，疗程持续至所有皮疹完全结痂、临床症状消失，一般为14-21天。若膦甲酸钠疗效不佳，可选用西多福韦，剂量为5mg/kg每周1次静脉滴注，用药前需充分水化，同时口服丙磺舒减轻肾毒性，西多福韦肾毒性较强，仅作为膦甲酸钠无效的二线选择。3.特殊人群剂量调整：上述抗病毒药物中，除溴夫定在肌酐清除率≥30ml/min时无需调整剂量外，阿昔洛韦、伐昔洛韦、泛昔洛韦、膦甲酸钠均经肾脏排泄，肾功能不全患者需根据肌酐清除率下调药物剂量、延长给药间隔：肌酐清除率15-30ml/min时，伐昔洛韦调整为1000mg每日2次，泛昔洛韦调整为500mg每日2次；肌酐清除率<15ml/min时，伐昔洛韦调整为1000mg每日1次，泛昔洛韦调整为250mg每日1次，阿昔洛韦调整为800mg每日2次；血液透析患者需在每次透析结束后补充给药1次。肝功能不全患者使用上述核苷类抗病毒药物无需调整剂量。不推荐常规联合两种或以上抗病毒药物治疗普通带状疱疹，仅在耐药重症患者中可考虑联合用药。（四）镇痛治疗需根据患者疼痛程度、疼痛性质、疾病分期进行分层、个体化镇痛，早期干预可减少中枢及外周敏化，降低PHN发生率。镇痛前采用数字疼痛评分法（NRS）评估疼痛程度：0分为无痛，1-3分为轻度疼痛（不影响睡眠），4-6分为中度疼痛（影响睡眠），7-10分为重度疼痛（无法入睡或夜间痛醒）。1.急性期（出疹后30天内）镇痛：①轻度疼痛：首选对乙酰氨基酚（每次500mg口服，每日不超过2g）或非甾体类抗炎药（如布洛芬每次200-400mg，每日3次），用药期间需注意非甾体类抗炎药的胃肠道损伤、肾损伤风险，合并活动性消化道溃疡、严重肾功能不全、失代偿性心衰的患者禁用。②中重度疼痛（NRS≥4分）或非甾体类药物疗效不佳的神经病理性疼痛：首选神经病理性疼痛一线药物，包括钙离子通道调节剂（普瑞巴林、加巴喷丁）和5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）。普瑞巴林起始剂量为75mg每日2次口服，1周后根据疼痛缓解程度及耐受性调整剂量，最大剂量不超过每日600mg，肾功能不全者需减量，常见不良反应为头晕、嗜睡、周围水肿，老年患者需缓慢加量，避免跌倒；加巴喷丁起始剂量为300mg/晚口服，次日增至300mg每日2次，第3天增至300mg每日3次，之后根据疗效逐渐加量，最大剂量不超过每日1800mg，分3次服用，不良反应与普瑞巴林类似。度洛西汀起始剂量为30mg/日口服，1周后增至60mg/日，最大剂量不超过120mg/日，常见不良反应为恶心、口干、血压轻度升高，合并严重抑郁的患者需密切监测情绪变化。③急性重度爆发痛（NRS≥7分）：可短期（不超过7天）使用曲马多缓释片，起始剂量50mg每12小时1次，根据疼痛程度调整剂量，最大剂量不超过每日400mg，常见不良反应为便秘、恶心、头晕，需注意避免与SNRIs类药物联合使用，防止诱发5-羟色胺综合征。不推荐将强阿片类药物（吗啡、羟考酮、芬太尼等）作为急性期一线镇痛药物，仅在其他药物镇痛效果不佳时，经疼痛科评估后短期使用，避免长期使用导致成瘾、呼吸抑制、严重便秘等不良反应。对于年龄≥70岁、头面部受累、急性期NRS≥8分、皮疹重的PHN高危患者，推荐在出疹后1-2周内尽早开展超声引导下受累神经根阻滞治疗，注射药物为低浓度局麻药（0.2%罗哌卡因）+小剂量糖皮质激素（地塞米松5mg/神经节段），每1-2周1次，3次为1个疗程，可有效减轻神经根水肿、阻断疼痛传导，降低PHN发生率约40%，为A级推荐证据。2.带状疱疹后神经痛（PHN）镇痛：需按照神经病理性疼痛阶梯治疗方案规范干预，目标是将NRS评分降至3分以下，改善睡眠与生活质量。①一线治疗：包括钙离子通道调节剂（普瑞巴林、加巴喷丁）、SNRIs（度洛西汀、文拉法辛）、5%利多卡因贴剂。5%利多卡因贴剂适用于痛觉超敏明显的患者，根据疼痛范围取1-3贴外用于疼痛区域，每日贴敷12小时、间隔12小时，不良反应仅为轻度局部皮肤刺激，无全身不良反应，适合老年患者。②二线治疗：包括曲马多缓释片、8%辣椒素贴剂。8%辣椒素贴剂为单次贴敷治疗，根据疼痛区域裁剪后贴敷30-60分钟，镇痛效果可持续3个月，贴敷初期可出现局部烧灼感，一般可自行缓解，适用于皮肤完整、无破溃的PHN患者。③三线微创介入治疗：经规范药物治疗2-4周后NRS评分仍≥4分的难治性PHN患者，需转诊疼痛科开展微创介入治疗，包括受累神经根脉冲射频治疗、硬膜外腔药物输注、脊髓电刺激植入等，其中脊髓电刺激对病程超过6个月的难治性PHN疼痛缓解率达62%以上，可显著减少镇痛药物用量。（五）神经修复与辅助治疗在抗病毒、镇痛治疗基础上，可使用促进神经修复的药物辅助治疗，缩短神经损伤修复时间：维生素B110mg每日3次口服，或100mg每日1次肌肉注射；甲钴胺0.5mg每日3次口服，或1000μg每周3次肌肉/静脉注射，疗程2-4周；对于存在运动神经麻痹、颅神经受累、重症PHN的患者，可加用鼠神经生长因子30μg每日1次肌肉注射，疗程1-2周。牛痘疫苗接种家兔炎症皮肤提取物（神经妥乐平）可辅助改善感觉异常、麻木症状，每次2片每日2次口服，或3.6U每日1次静脉注射，疗程2周。（六）局部治疗1.皮疹未破溃时：可外用炉甘石洗剂每日3-4次，起到收敛、止痒作用；也可外用阿昔洛韦乳膏、喷昔洛韦乳膏每日4-5次，但需注意外用抗病毒药物疗效远弱于系统性抗病毒治疗，绝对不能替代系统性用药。禁止在未破溃的皮疹处外用含糖皮质激素的软膏，避免病毒扩散。2.皮疹破溃渗出时：使用3%硼酸溶液或0.1%依沙吖啶溶液冷湿敷，每次15-20分钟，每日2-3次，减少渗出、清洁创面；若继发细菌感染出现脓性分泌物、红肿加剧，可外用莫匹罗星软膏、夫西地酸乳膏每日2-3次，感染严重时需根据细菌培养结果系统使用敏感抗生素。3.眼带状疱疹患者：需立即请眼科会诊评估，局部使用3%阿昔洛韦眼膏、0.15%更昔洛韦眼用凝胶，每2小时1次滴眼；合并虹膜睫状体炎时需在眼科指导下使用散瞳药物、低浓度糖皮质激素滴眼液，监测眼压变化，严禁自行使用含糖皮质激素的滴眼液，避免诱发角膜穿孔、青光眼。（七）物理治疗急性期可采用窄谱紫外线、氦氖激光、红外线照射皮疹区域及对应神经根部位，每日1次，每次10-15分钟，可促进水疱干涸结痂、减轻局部炎症、缓解疼痛；PHN患者可采用经皮神经电刺激（TENS）、针灸治疗作为药物辅助，需在正规医疗机构开展，避免皮肤损伤、感染。（八）糖皮质激素使用规范糖皮质激素不作为带状疱疹常规治疗药物，严禁在未启动有效抗病毒治疗的情况下单独使用糖皮质激素，避免诱发病毒播散。仅在满足以下条件时，可在规范抗病毒治疗的前提下短期使用糖皮质激素：①发病在7天内、年龄50岁以上、无糖皮质激素使用禁忌（未控制的严重糖尿病、活动性消化道溃疡、活动性结核、严重骨质疏松、未控制的重度高血压、活动性细菌/真菌感染），急性期皮疹炎症显著、疼痛剧烈，或合并Ramsay-Hunt综合征、面神经麻痹的患者，予泼尼松30-40mg/日口服，逐渐减量，总疗程7-10天，可加速皮疹愈合、减轻神经根水肿，但现有循证证据显示其不能降低PHN发生率，因此不推荐为预防PHN常规使用激素；②合并病毒性脑炎、脑膜炎、视神经炎、急性脊髓炎、吉兰-巴雷综合征的重症患者，可予甲泼尼龙160mg/日静脉冲击3天，之后序贯口服泼尼松逐渐减量，总疗程2-3周，减轻炎症反应导致的神经损伤。（九）特殊人群治疗1.老年患者（≥65岁）：为带状疱疹重症及PHN高危人群，无禁忌证时均需在就诊后立即启动抗病毒治疗，优先选择生物利用度高、给药方便的伐昔洛韦、泛昔洛韦或溴夫定，根据肾功能调整剂量；镇痛药物起始剂量减半，缓慢加量，注意预防头晕、嗜睡等不良反应导致的跌倒；对PHN高危人群尽早开展神经阻滞干预，密切随访皮疹愈合及疼痛缓解情况。2.免疫功能低下人群：①造血干细胞移植、实体器官移植受者：疑似带状疱疹时无需等待实验室检查结果，立即启动静脉阿昔洛韦或大剂量伐昔洛韦治疗，疗程至少14天，直至所有皮疹完全结痂、无新皮疹出现，播散性感染者疗程延长至21天，密切监测病毒载量、内脏受累情况，治疗效果不佳时及时行耐药检测，警惕播散性感染导致的死亡。②HIV感染者：CD4+T细胞计数≥200/μl者予标准剂量口服核苷类抗病毒药物，疗程10天；CD4+T细胞计数<200/μl或合并播散性感染、中枢神经系统受累者，予静脉阿昔洛韦治疗，疗程14-21天，注意抗病毒药物与抗反转录病毒药物的相互作用，每年复发≥2次的患者可予伐昔洛韦500mg/日长期抑制治疗，减少复发。③接受免疫抑制剂/生物制剂/JAK抑制剂治疗的自身免疫病患者：发生带状疱疹后无需永久停用基础治疗药物，急性期可暂时减量或暂停高强度免疫抑制剂（如环磷酰胺、利妥昔单抗、大剂量糖皮质激素），待皮疹开始结痂、急性期炎症控制后逐步恢复原剂量，抗病毒疗程需延长至10-14天，加强镇痛及随访，降低PHN风险。④恶性肿瘤放化疗患者：放化疗期间出现带状疱疹无需中断放化疗（播散性感染除外），尽早启动静脉阿昔洛韦治疗，加强支持治疗，监测血常规、肝肾功能变化。3.妊娠与哺乳期患者：妊娠期带状疱疹因母体存在VZV特异性IgG抗体，病毒极少通过胎盘感染胎儿，先天性水痘综合征发生率<0.1%，无需因妊娠期带状疱疹终止妊娠。孕周<20周、免疫功能正常的轻症孕妇可予局部对症处理，密切观察；重症、头面部受累、播散性感染、孕周≥20周的孕妇，首选阿昔洛韦治疗（阿昔洛韦为妊娠期B类用药，大样本临床数据证实其不增加胎儿畸形、流产、早产风险），根据病情选择口服或静脉给药，疗程7-10天；伐昔洛韦、泛昔洛韦、溴夫定妊娠期安全性数据不足，不推荐使用。哺乳期患者使用阿昔洛韦、伐昔洛韦时，乳汁中药物浓度极低，对婴儿无明显不良影响，可正常哺乳，需注意避免婴儿直接接触皮疹区域。4.儿童患者：健康儿童带状疱疹多症状轻微、PHN发生率低，12岁以下轻症患儿可予局部对症处理，无需系统性抗病毒治疗；年龄≥12岁、免疫功能低下、头面部受累、皮疹严重的患儿，予阿昔洛韦20mg/kg每日4次口服，疗程7天，免疫低下患儿予静脉阿昔洛韦10mg/kg每8小时1次，疗程10-14天。新生儿带状疱疹（出生后2周内发病，多为分娩时接触母体生殖道VZV感染所致）需立即静脉予阿昔洛韦治疗，警惕播散性感染，其病死率可达30%。5.肾功能不全患者：根据肌酐清除率调整抗病毒及镇痛药物剂量，避免阿昔洛韦结晶性肾病、加巴喷丁/普瑞巴林蓄积导致的意识障碍、共济失调等神经毒性；血液透析患者在透析结束后补充给药，监测药物不良反应。四、预防带状疱疹的预防策略包括疫苗接种、传播防护、免疫状态维持三个方面，其中疫苗接种是最经济有效的预防手段。（一）疫苗接种目前我国获批上市的带状疱疹疫苗包括重组带状疱疹疫苗（CHO细胞，表达VZV糖蛋白E抗原，佐剂系统增强免疫应答）和带状疱疹减毒活疫苗（Oka减毒株）两类，疫苗接种推荐如下：1.普通人群：推荐所有年龄≥50岁的无接种禁忌证人群接种重组带状疱疹疫苗，无论既往是否患过水痘、是否接种