脑卒中院前急救专家共识

脑卒中院前急救专家共识脑卒中是我国成年人致死、致残的首位病因，具有高发病率、高致残率、高死亡率、高复发率的特点。据《中国脑卒中防治报告2023》数据显示，我国40岁及以上人群脑卒中现患人数达2418万，年新发脑卒中病例约394万，年因脑卒中死亡人数约219万，其中缺血性脑卒中占全部脑卒中病例的70%~80%，出血性脑卒中占15%~20%。国内外循证医学证据已充分证实，急性缺血性脑卒中的救治效果具有极强的时间依赖性，发病4.5小时内的静脉溶栓治疗、发病24小时内符合指征的大血管闭塞患者动脉取栓治疗是目前最有效的救治措施，但我国当前脑卒中救治体系中，院前延误是制约救治效率提升的核心瓶颈：数据显示，我国急性缺血性脑卒中患者从发病到抵达有救治能力医院的中位时间约150分钟，仅约20%的患者能在发病3小时黄金时间窗内抵达医院，符合溶栓指征患者的静脉溶栓率仅约5.6%，远低于欧美发达国家10%~15%的平均水平；其中约60%的延误发生在院前环节，包括公众识别不足、呼救不及时、调度识别不准确、现场处置不规范、转运医院选择不当、院前院内衔接不畅等问题。为进一步规范我国脑卒中院前急救流程，缩短院前延误时间，提升急性脑卒中救治成功率，降低致残率与死亡率，国内急诊医学、神经病学、神经外科学、院前急救领域专家基于国内外最新循证医学证据，结合我国院前急救体系运行实际与卒中中心建设现状，经多轮论证形成可落地的操作规范，为各级院前急救机构、120调度中心、卒中中心开展脑卒中院前救治工作提供专业指引。脑卒中院前防控的第一环节是公众端快速识别与正确呼救，这是缩短院前延误的基础。当前国内外常用的脑卒中公众识别工具包括FAST量表、BEFAST量表及适配我国人群特征的“中风120”识别口诀，其中“中风120”因记忆难度低、识别准确率高，适合在我国全人群尤其是文化水平相对较低的农村地区推广，核心识别要点为：“1”看1张脸，是否存在不对称、口角歪斜；“2”查2只胳膊，是否存在平行举起时单侧无力、下垂；“0”（聆）听语言，是否存在说话口齿不清、表达困难或无法理解他人语言；只要出现上述任意一种表现，即可高度疑似脑卒中，需立即启动呼救流程。针对后循环梗死等易漏诊的不典型脑卒中，需提示公众尤其是存在高血压、糖尿病、血脂异常、心房颤动、吸烟史、肥胖、既往脑卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）史、年龄≥45岁等高危因素的人群，若突发头晕/眩晕伴行走不稳、复视、单侧肢体麻木、剧烈头痛伴喷射性呕吐、突发意识障碍、突发近事遗忘等症状，同样需警惕脑卒中可能，不可简单判定为颈椎病、梅尼埃病、急性胃肠炎而延误就诊。公众识别疑似脑卒中后的第一处置原则为立即拨打120急救电话，严禁出现三类错误行为：一是等待症状自行缓解，数据显示约32%的患者发病后因症状较轻或暂时缓解选择观察等待，平均延误就医时间92分钟，其中41%的患者会在等待过程中进展为重型脑卒中；二是自行服用降压药、阿司匹林、安宫牛黄丸等药物，急性脑卒中早期约70%的患者存在代偿性血压升高，自行服用短效降压药可能导致脑灌注骤降扩大梗死范围，存在吞咽障碍的患者喂服药物还可能引发误吸窒息，自行服用阿司匹林若为出血性脑卒中则会加重出血进展；三是自行驾车或乘坐私家车、网约车前往医院，数据显示经120救护车转运的急性脑卒中患者静脉溶栓率为自行前往患者的2.6倍，入院到溶栓启动时间平均缩短31分钟，这与120转运途中可提前评估、预通知院内启动绿色通道直接相关。120急救调度是院前脑卒中救治的第一道关口，需建立标准化的疑似脑卒中识别与派车流程。所有120调度人员需经规范化培训并考核合格，熟练掌握脑卒中核心识别要点，接到呼救电话时需通过3个核心问题快速筛查疑似病例：一是患者是否出现一侧面部麻木或口角歪斜，二是患者是否出现一侧肢体无力或抬举困难，三是患者是否出现言语不清或理解困难；任意一个问题得到肯定答复时，需立即将呼救判定为急危重症优先级，按照最高响应等级派车，确保城区救护车出车反应时间不超过12分钟，农村地区不超过30分钟。派车同时，调度人员需向呼救者提供标准化的电话指导：第一，将患者平移至平坦、安全的位置平卧，头偏向一侧，及时清除口腔内的呕吐物、假牙，不要喂水、喂药，不要随意搬动患者尤其是头部，若患者出现抽搐需在牙齿间垫软物防止舌咬伤，同时做好防护防止坠床；第二，引导家属准确回忆患者最后正常时间（LKW），即患者最后一次没有任何神经功能缺损症状、状态完全正常的时间，若为睡醒后发现症状，LKW为患者就寝前最后一次被证实完全正常的时间，若症状反复波动则为最后一次症状完全缓解的时间，需精确到分钟；第三，提醒家属提前准备好患者既往病历、正在服用的药物、医保卡及相关证件，清理楼道、单元门、小区出入口的通行障碍，安排专人在约定位置接应救护车，缩短救护车抵达现场的找寻时间。调度环节需建立优先级调度机制，对于疑似脑卒中的呼救，不得因非急救类诉求占用急救资源延迟派车，在具备卒中中心覆盖的区域，优先安排配备监护设备、受过脑卒中专项培训的急救人员出车，从源头提升救治效率。临床数据显示，标准化的调度问询流程可将疑似脑卒中的派车准确率提升至92%，院前救治启动时间平均提前20%。救护车抵达现场后需严格遵循“快速评估、精准处置、减少停留、尽快转运”的原则，现场总停留时间原则上不超过15分钟，严禁开展非必要的检查与处置延误转运时机。现场评估需按照“生命体征-神经功能-关键病史”的顺序开展：一是快速评估生命体征，抵达后1分钟内完成气道、呼吸、循环状态评估，测量双侧上臂血压、心率、血氧饱和度、呼吸频率、体温，采用格拉斯哥昏迷量表（GCS）评估意识水平，识别是否存在气道梗阻、呼吸衰竭、休克等需要紧急处理的危象；二是5分钟内完成神经功能缺损评估，采用院前简化版美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS），涵盖意识水平提问、意识水平指令、凝视、面瘫、上肢运动、下肢运动、共济失调、感觉、语言、构音障碍10个核心条目，快速判定神经功能缺损程度，同时采用FAST-ED量表或RACE量表筛查是否存在大血管闭塞，若FAST-ED评分≥4分或RACE评分≥5分，高度提示大血管闭塞可能；三是2分钟内完成关键病史采集，重点确认患者的最后正常时间、发病时的主要症状、诱因，以及是否存在高血压、糖尿病、心房颤动、血脂异常、既往脑卒中/颅内出血史、近3个月手术/外伤/消化道出血史、凝血功能异常史，确认是否正在服用抗凝药物（华法林、利伐沙班、达比加群等）、抗血小板药物及降压、降糖药物，为后续院内救治提供信息支撑。所有疑似脑卒中患者必须完成指尖血糖检测，这是现场评估的必查项目，需警惕低血糖（血糖<2.8mmol/L）引发的类卒中表现，此类患者可出现偏瘫、失语、意识障碍等与脑卒中高度相似的症状，一旦确诊需立即给予50%葡萄糖注射液20~40ml静脉推注，10分钟后复测血糖，待神经功能缺损症状缓解后仍需转运至医院进一步明确低血糖原因。现场处置需严格把握指征，做到“必选动作到位、自选动作不越位”。需常规落实的处置措施包括：第一，气道管理，对于GCS评分<8分、存在呕吐或吞咽功能障碍、气道分泌物较多的患者，立即将头偏向一侧，用负压吸引清除口咽部异物，放置口咽通气管，必要时给予球囊辅助通气，维持血氧饱和度在94%以上；若患者血氧饱和度≥94%，无需常规吸氧，循证证据显示无低氧血症的急性脑卒中患者常规吸氧无法改善90天功能预后，反而可能因氧化应激损伤加重缺血半暗带损害。第二，建立静脉通路，选择肘正中静脉放置留置针，采用0.9%氯化钠注射液维持通路，避免在下肢建立静脉通路，严禁为非低血糖患者输注葡萄糖注射液，高糖环境会加重缺血区乳酸堆积，扩大梗死体积。第三，血压管理，严格把握降压指征：对于疑似急性缺血性脑卒中的患者，除非收缩压≥220mmHg或舒张压≥120mmHg，或合并急性心衰、主动脉夹层、高血压脑病，否则现场不给予紧急降压处理；若确实达到降压指征，需采用温和降压方案，选用拉贝洛尔10mg缓慢静脉推注，确保1小时内血压下降幅度不超过基线水平的15%，严禁舌下含服硝苯地平等短效降压药导致血压骤降，数据显示急性缺血性脑卒中早期过度降压可使缺血半暗带灌注下降20%以上，90天良好预后率降低18%。对于疑似出血性脑卒中的患者，若收缩压≥180mmHg，可适当温和降压，将收缩压维持在160/90mmHg左右，避免血压过高导致血肿扩大。第四，对症处置，若患者出现癫痫样抽搐发作，给予地西泮10mg缓慢静脉推注，注意监测呼吸状态；若存在频繁呕吐，给予甲氧氯普胺10mg肌内注射，降低误吸风险。现场处置需严格禁止无循证依据的用药行为，不得常规输注活血化瘀类中药注射剂、神经保护剂等药物，此类药物在急性脑卒中院前救治中无明确获益证据，反而可能增加过敏、输液反应风险，延长现场停留时间。对于现场无法完全排除脑卒中的类卒中患者，包括癫痫后Todd麻痹、前庭神经元炎、偏头痛先兆、慢性硬膜下血肿、高渗性高血糖状态、药物中毒等，均需按照急性脑卒中流程优先转运，不得因鉴别诊断长时间停留现场。转运环节需严格遵循“就近、就急、就能力”的原则选择接收医院，以救治时间窗为核心决策依据，不得因患者或家属的非专业诉求延长转运半径。对于发病在静脉溶栓时间窗内（LKW<4.5小时）的患者，优先转运至距离现场最近的具备24小时静脉溶栓能力的卒中中心，即使该医院距离发病点比无溶栓能力的医疗机构远5~10分钟，也需优先选择具备救治能力的机构，数据显示发病3小时内的急性缺血性脑卒中患者，每延迟1分钟启动静脉溶栓，可损失1.8天的健康调整生命年，190万个神经元发生不可逆坏死，每延迟15分钟溶栓，90天良好预后率下降10%。对于高度疑似大血管闭塞的患者，需综合评估转运距离选择转运模式：若距离具备24小时动脉取栓能力的高级卒中中心的车程较最近的无取栓能力卒中中心的车程差不超过30分钟，需直接转运至高级卒中中心，避免二次转诊延误；若车程差超过30分钟，可先转运至就近的具备溶栓能力的卒中中心启动静脉溶栓，同时联系上级卒中中心做好取栓准备，评估是否需要转诊。转运过程中需根据患者病情选择合适体位：意识清楚、无呕吐、血氧正常的患者采取头高位15°~30°，促进颅内静脉回流降低颅内压；存在低血压、休克的患者采取平卧位，保证脑灌注；意识障碍、存在呕吐风险的患者采取侧卧位或头偏向一侧，防止误吸。转运途中需每5分钟监测一次血压、心率、血氧饱和度，密切观察患者意识状态、瞳孔变化，若出现瞳孔不等大、呼吸节律不规则、血氧下降等病情恶化表现，需在保证安全的前提下加快转运速度，同时做好应急处置。转运途中需严格落实预通知制度，在抵达接收医院前10~15分钟，通过卒中中心绿色通道专用电话向接收医院传递关键信息，包括患者基本信息、最后正常时间、主要神经功能缺损症状、NIHSS评分、生命体征、指尖血糖值、既往病史、用药史、预计抵达时间，提醒院内卒中团队提前启动绿色通道，做好头颅CT检查、溶栓药物准备、介入团队待命等工作；有条件的地区可通过5G智慧急救平台，在救护车上将患者的监护数据、评估结果实时传输至医院卒中信息系统，提前完成挂号、开单、知情告知等流程，实现“上车即入院”。循证数据显示，规范的院前预通知可将患者入院到启动溶栓的时间平均缩短22分钟，静脉溶栓率提升18%，入院到股动脉穿刺的时间平均缩短35分钟，90天良好预后率提升15%。救护车抵达医院后需落实标准化交接机制，实现院前院内信息无缝衔接。急救人员需将患者直接推送至急诊卒中绿色通道诊区，与院内接诊的卒中团队成员开展床旁交接，采用SBAR标准化交接模式：首先说明患者现状（S），包括基本信息、核心症状、发病时间；其次交代背景信息（B），包括既往病史、用药史、过敏史；再次通报院前评估结果（A），包括生命体征、NIHSS评分、血糖值、已经实施的处置措施、是否存在并发症；最后提出救治建议（R），提醒接诊团队优先完善头颅CT检查、评估溶栓取栓指征。整个交接过程需控制在3分钟以内，交接完成后双方在交接单上签字确认，严禁未完成交接就将患者滞留在急诊区域离开。对于采用5G智慧急救系统的机构，院前采集的所有数据需自动同步至医院电子病历系统，避免重复采集信息耽误救治时间。针对特殊类型脑卒中，需制定差异化的院前处置要点。一是急性脑出血，包括脑实质出血与蛛网膜下腔出血，此类患者多在活动或情绪激动时起病，脑实质出血常表现为突发剧烈头痛、呕吐、血压显著升高、偏瘫、意识进行性下降，蛛网膜下腔出血常表现为“一生中最剧烈的炸裂样头痛”，伴颈强直、恶心呕吐，可无明显肢体偏瘫。院前处置需重点注意保持患者安静，减少头部搬动，避免颠簸、情绪激动、用力咳嗽等可能诱发血肿扩大或动脉瘤再次破裂的因素；血压管理可适当积极，当收缩压在150~220mmHg区间时，将收缩压平稳降至140mmHg是安全的，若收缩压超过220mmHg需给予静脉降压药物将收缩压维持在160mmHg左右，避免使用扩张血管作用较强的药物；需第一时间转运至具备神经外科手术能力的卒中中心，提前通知院内做好手术准备，蛛网膜下腔出血患者动脉瘤再次破裂的死亡率高达60%以上，需尽可能缩短转运时间，减少途中刺激。二是大血管闭塞性脑卒中，此类患者占急性缺血性脑卒中的30%~40%，静脉溶栓再通率仅为10%~20%，需紧急动脉取栓才能实现血管再通，院前需通过大血管闭塞筛查量表快速识别，优先转运至具备取栓能力的中心，尽可能缩短转运时间，因为此类患者每延迟30分钟启动取栓，90天良好预后率下降22%，死亡率上升10%。三是短暂性脑缺血发作（TIA），此类患者表现为一过性的面瘫、肢体无力、言语不清、视物模糊等症状，持续数分钟至数小时可完全缓解，但数据显示TIA患者7天内进展为缺血性脑卒中的风险为4%~10%，90天内进展风险为10%~20%，其中半数卒中发生在TIA后24小时内，因此即使患者症状完全缓解，也需按照疑似脑卒中流程转运至医院评估，采用ABCD2评分进行风险分层，评分≥4分的高危患者需紧急收住院处置，严禁告知患者“症状好了就没事”让其回家观察。各级院前急救机构需建立完善的脑卒中院前急救质量控制体系，保障各项规范落地。需明确核心质控指标并定期考核，指标包括：调度员对疑似脑卒中的识别准确率≥90%，救护车抵达现场的反应时间达标率≥95%，现场平均停留时间≤15分钟，疑似脑卒中患者指尖血糖检测率100%，发病时间窗内患者转运至就近卒中中心的比例≥80%，抵达医院前预通知率≥90%，院前NIHSS评分完成率≥90%，最后正常时间记录准确率100%，院前不规范降压、不规范输注葡萄糖的比例≤5%，标准化院前院内交接完成率100%。要建立常态化培训机制，所有院前急救人员、调度员每年需接受至少8学时的脑卒中院前救治规范化培训，内容涵盖脑卒中识别要点、NIHSS评分方法、大血管闭塞筛查、血压管理指征、转运决策流程、预通知规范、交接流程等，每季度开展一次实操考核，考核合格后方可参与脑卒中患者急救工作，尤其要强化基层农村地区急救人员的技能培训，缩小城乡救治能力差距。各地需联合区域内卒中中心绘制并定期更新脑卒中急救地图，明确标注区域内各卒中中心的位置、24小时救治能力（是否可开展静脉溶栓、是否可开展动脉取栓、是否具备神经外科手术能力）、绿色通道联系电话，向社会公开公布，为急救人员转运决策提供依据。要建立病例数据上报与复盘机制，每一例疑似脑卒中院前急救病例的相关数据均需纳入质控台账，定期分析本区域内院前延误的核心原因，针对性优化流程；建立质控持续改进机制，对溶栓、取栓患者的院前救治流程逐例复盘，发现不规范环节立即整改。数据显示，建立完善质控体系的地区，急性缺血性脑卒中患者的静脉溶栓率可从5%提升至15%以上，动脉取栓率提升至5%以上，患者发病到溶栓启动的平均时间缩短60分钟，90天致残率下降18%，死亡率下降12%。各级院前急救机构需联