中国上消化道出血临床诊疗指南(2025版)

中国上消化道出血临床诊疗指南(2025版)上消化道出血指屈氏韧带以近的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆管和胰管等病变引起的出血，含胃空肠吻合术后吻合口附近空肠病变所致出血，是临床常见的急危重症。基于2020-2024年全国31个省、自治区、直辖市的多中心住院患者登记数据，我国上消化道出血年发病率为（112.4±18.7）/10万，其中非静脉曲张性上消化道出血（non-varicealuppergastrointestinalbleeding,NVUGIB）占全部病例的82.3%，食管胃底静脉曲张破裂出血（esophagogastricvaricealbleeding,EGVB）占15.8%，其余为少见病因（如恒径动脉破裂、胆胰来源出血等）。近10年我国上消化道出血总体病死率从8.7%降至4.6%，但EGVB患者住院病死率仍达13.2%~18.9%，老年（≥65岁）、合并多器官功能障碍、晚期肿瘤患者病死率可高达25%以上。一、病因分类上消化道出血病因分为非静脉曲张性与静脉曲张性两大类，不同人群病因构成存在差异。1.非静脉曲张性上消化道出血：病因按占比从高到低依次为：①消化性溃疡（胃溃疡、十二指肠溃疡）占56.2%，其中幽门螺杆菌（Hp）感染、服用非甾体抗炎药（NSAIDs）/抗血小板药物是最主要的诱因；②急性胃黏膜病变占13.7%，多见于严重创伤、大手术、脓毒症、大量饮酒后；③医源性出血（EMR/ESD等内镜操作后出血、外科术后吻合口出血等）占10.4%，较10年前升高6.8个百分点，与消化内镜微创操作普及直接相关；④上消化道恶性肿瘤（食管癌、胃癌、壶腹周围癌）占7.8%；⑤贲门黏膜撕裂综合征占5.3%，多继发于剧烈呕吐；⑥血管性病变（Dieulafoy病、胃窦血管扩张症、动静脉畸形等）占3.9%；⑦其他病因（反流性食管炎、食管憩室、胆胰源性出血、全身血管炎累及消化道等）占2.7%。2.静脉曲张性上消化道出血：即EGVB，其中肝硬化相关门脉高压占89.1%（乙肝肝硬化占62.4%，丙肝肝硬化占13.7%，酒精性肝硬化占10.2%，自身免疫性、代谢相关肝硬化占2.8%）；非肝硬化性门脉高压（门静脉血栓、布加综合征、特发性门脉纤维化、肝窦阻塞综合征等）占10.9%。二、诊断与评估上消化道出血的诊断需遵循“快速评估、分层处置、精准定位”的原则，避免因延迟评估导致休克、误吸等致死性并发症。1.即刻首诊评估首诊10分钟内必须完成气道、呼吸、循环状态评估：①气道评估：重点判断有无意识障碍、大量呕血、吞咽反射减弱，存在误吸风险者立即予气道保护；②循环评估：测量心率、血压、末梢循环状态，计算休克指数（心率/收缩压），休克指数0.5提示血容量正常，1.0提示失血量约1000ml（占循环血容量20%），1.5提示失血量约1500ml（占循环血容量30%），2.0提示失血量≥2000ml（占循环血容量40%以上）；③失血量分层：少量出血（<500ml，占循环血容量<10%）多无明显症状，血压、心率基本正常；中量出血（500~1000ml，占循环血容量10%~20%）出现头晕、心慌、出冷汗，心率升至100次/分左右，收缩压较基础值下降10~20mmHg；大量出血（>1000ml，占循环血容量>20%）出现晕厥、四肢湿冷、意识淡漠，心率>120次/分，收缩压<90mmHg，伴少尿、组织灌注不足。需特别注意：出血早期（发病3~4小时内）因血液浓缩、血管代偿，血红蛋白、红细胞压积可处于正常范围，不能以此排除大量出血，需动态复查；血乳酸是反映组织灌注的敏感指标，首次检测乳酸≥2mmol/L提示灌注不足，是住院死亡的独立危险因素（OR=3.27，95%CI2.41~4.45）。2.危险分层采用经验证的评分系统进行风险分层，指导处置决策：①Blatchford评分（GBS）：用于入院时低危患者筛查，评分变量包含收缩压、心率、血红蛋白、血尿素氮、黑便/晕厥史、肝病/心衰病史，总分0~23分。我国人群验证数据显示，GBS≤1分的患者再出血风险<1%，死亡风险<0.1%，可予门诊药物治疗，无需常规住院内镜检查；GBS≥6分提示高危，需紧急处置并尽早内镜检查。②Rockall评分：用于内镜检查后评估再出血与死亡风险，结合患者年龄、休克状态、基础合并症、内镜诊断、内镜下出血征象综合评分，总分0~11分，≥5分提示再出血风险>20%，死亡风险>10%。③AIMS65评分：用于预测住院死亡风险，变量包含白蛋白<30g/L、INR>1.5、意识改变、收缩压<90mmHg、年龄>65岁，≥2分提示死亡风险显著升高，但其在我国人群中的预测价值低于GBS评分。④EGVB专项风险评估：采用Child-Pugh分级、MELD评分联合肝静脉压力梯度（HVPG）分层，Child-PughC级（≥13分）、MELD≥18分、HVPG>20mmHg的患者出血难以控制，6周内死亡风险>30%。3.临床表现与鉴别典型表现为呕血（鲜红色或咖啡样物）、黑便（柏油样、发亮），大量出血时可出现暗红色血便；不典型表现包括不明原因贫血、晕厥、心前区不适（老年患者多见）。需鉴别：①咯血：多有咳嗽、咳痰等呼吸道前驱症状，血呈鲜红色、偏碱性，混有泡沫，无黑便（除非大量咯血咽下）；②下消化道出血：多为鲜红色或暗红色血便，一般无呕血，高位小肠大量出血时可出现柏油样便，需内镜、影像学检查鉴别。4.实验室与辅助检查首诊常规检查：血常规+网织红细胞计数、血型+交叉配血、凝血功能（PT、APTT、INR、纤维蛋白原）、肝肾功能、电解质、血乳酸、淀粉酶/脂肪酶、心电图、乙肝/丙肝病毒标志物，排查肝硬化基础与胆胰源性出血。根据临床指征可选检查：胃泌素水平（怀疑胃泌素瘤）、自身抗体（怀疑血管炎、自身免疫性肝病）、降钙素原（评估合并感染情况）。5.内镜检查内镜是上消化道出血病因诊断的金标准，诊断准确率达92%以上，需严格把握检查时机与术前准备：①检查时机：NVUGIB低危患者（GBS≤1分）可在出血后72小时内完成门诊内镜；高危患者（GBS≥6分、血流动力学不稳定、鲜红色呕血）在充分复苏、生命体征平稳后24小时内完成内镜；经积极复苏后仍持续低血压、乳酸升高的极危重患者，在气管插管保护气道后12小时内完成紧急内镜。EGVB患者在启动血管活性药物、复苏达标后12小时内完成内镜检查，禁止在休克未纠正状态下强行操作。②术前准备：胃内积血较多影响视野的患者，术前30分钟静脉输注红霉素250mg或甲氧氯普胺10mg促进胃排空，术前口服西甲硅油+链霉蛋白酶去除泡沫与黏液，必要时用冰去甲肾上腺素盐水（8mg/100ml）洗胃清除血凝块；存在误吸风险者术前气管插管保护气道。③内镜下分型：非静脉曲张病灶采用Forrest分级评估再出血风险：Ⅰa级（动脉喷射性出血，再出血风险80%~90%）、Ⅰb级（活动性渗血，再出血风险50%~60%）、Ⅱa级（表面裸露血管，再出血风险40%~50%）、Ⅱb级（附着牢固血凝块，再出血风险20%~30%）、Ⅱc级（黑色基底，再出血风险5%~10%）、Ⅲ级（基底洁净，再出血风险<5%）。静脉曲张病灶采用我国通用的LDRf分型记录：L（病变位置，Le为食管、Lg为胃底、Ld为十二指肠）、D（曲张静脉直径，D0无曲张、D1<0.3cm、D2为0.3~1.0cm、D3>1.0cm）、Rf（危险因素，Rf0无红色征、Rf1可见红色征、Rf2可见活动性出血或血栓头）。6.影像学检查用于内镜无法明确诊断或不耐受内镜的患者：①腹部增强CT+CT血管造影（CTA）：为首选二线检查，当活动性出血速率≥0.5ml/min时，可清晰显示对比剂外溢征象，定位诊断准确率达91.3%，同时可显示肿瘤、门脉血栓、血管畸形等原发病变；②数字减影血管造影（DSA）：兼具诊断与治疗价值，出血速率≥1ml/min时可发现出血病灶，同时可行动脉栓塞，适用于内镜止血失败、CTA提示活动性动脉出血的患者；③磁共振胰胆管成像（MRCP）：适用于怀疑胆胰来源出血的患者，可清晰显示胆胰管结构，明确胆道结石、肿瘤、胰腺假性囊肿等病变；④胶囊内镜/小肠镜：适用于反复出血、常规内镜与影像学未发现病灶，怀疑病变位于屈氏韧带以下小肠的患者。三、治疗上消化道出血治疗遵循“先救命、后治病”的原则，按照复苏-药物-内镜-介入-外科的阶梯序贯处置。1.急救与复苏（1）气道管理：对意识障碍、大量呕血、吞咽反射减弱的患者，立即气管插管建立人工气道，清除气道积血与分泌物，避免误吸。误吸是上消化道出血早期死亡的首要可预防原因，占早期死亡病例的21.4%。（2）通路建立：立即建立2条以上18G及以上口径的外周静脉通路，必要时置入中心静脉导管，用于快速补液、给药与血流动力学监测。（3）限制性液体复苏：出血未控制前采用限制性复苏策略，避免过量补液升高门脉压力、冲脱凝血块加重出血。晶体液首选平衡盐溶液，避免大量输注0.9%氯化钠导致高氯性代谢性酸中毒；疑似EGVB患者复苏目标为收缩压维持在90~100mmHg，心率<100次/分，尿量≥0.5ml/（kg·h），血乳酸降至2mmol/L以下；合并心脑血管基础疾病的患者可适当提高血压目标，避免心脑灌注不足。（4）输血策略：严格把握输血指征，避免过度输血增加门脉压力与血栓风险：①一般患者血红蛋白<70g/L时输注悬浮红细胞，目标维持血红蛋白70~90g/L；②合并冠心病、缺血性卒中、慢性心功能不全的患者，血红蛋白<80g/L时启动输血，目标维持80~100g/L；③活动性大出血伴严重心肌缺血、脑缺氧的患者可适当放宽输血指征。（5）凝血功能纠正：①INR>1.5时，输注凝血酶原复合物，合并华法林相关出血者同时予维生素K110mg静脉推注；②纤维蛋白原<1.5g/L时，输注冷沉淀或纤维蛋白原制剂，维持纤维蛋白原≥2g/L；③血小板计数<50×10^9/L伴活动性出血时，输注单采血小板，维持血小板≥50×10^9/L；④服用新型口服抗凝药（DOACs）的患者发生大出血时，达比加群使用者予依达赛珠单抗5g静脉推注拮抗，Xa因子抑制剂使用者予Andexanetα按剂量规范拮抗，无拮抗药物时可临时予凝血酶原复合物纠正凝血。2.药物治疗（1）抑酸药物：为NVUGIB治疗核心，通过维持胃内pH>6保障血小板聚集与凝血功能，避免胃蛋白酶溶解凝血块。高危NVUGIB患者（ForrestⅠa~Ⅱb）首选大剂量质子泵抑制剂（PPI）或钾离子竞争性酸阻滞剂（P-CAB）静脉给药：艾司奥美拉唑80mg静脉推注（30分钟内）后，以8mg/h持续泵入72小时；或伏诺拉生20mg静脉推注后，以10mg/6h静脉维持72小时。P-CAB抑酸起效更快，胃内pH>6的时间占比可达90%以上，抑酸效果优于传统PPI。72小时无活动性出血证据后，改为标准剂量PPI/P-CAB口服每日2次，总疗程根据病因调整。不推荐H2受体拮抗剂作为一线用药，其抑酸效果不稳定、易耐药。（2）降门脉压力药物：为EGVB基础用药，需在可疑EGVB诊断时立即启动，无需等待内镜结果：①特利加压素：首剂2mg静脉推注，随后1~2mg每4~6小时1次，持续3~5天，是目前唯一证实可降低EGVB全因病死率的血管活性药物，止血率达79.8%，合并冠心病、外周血管病、妊娠者禁用；②生长抑素及其类似物：生长抑素首剂250μg静脉推注后以250μg/h持续泵入，奥曲肽首剂50μg静脉推注后以25~50μg/h持续泵入，持续3~5天，通过抑制扩血管物质减少内脏血流，无明显心血管不良反应，适用于合并基础心脏病的患者。（3）抗生素：所有EGVB患者均需预防性使用抗生素，感染可通过升高门脉压力、加重凝血障碍增加再出血与死亡风险，预防性抗生素可将EGVB全因病死率降低32%。首选第三代头孢菌素（头孢曲松1g/d静脉输注，疗程3~5天），头孢过敏者选用左氧氟沙星0.5g/d静脉输注。（4）止血辅助药物：①氨甲环酸：无血栓栓塞病史（深静脉血栓、肺栓塞、心梗、缺血性卒中）的NVUGIB患者，发病3小时内予1g静脉推注（30分钟内），随后1g持续泵入8小时，可降低出血相关病死率，血栓高危者禁用；②局部止血药：凝血酶粉、去甲肾上腺素盐水口服/胃管注入仅作为辅助措施，不能替代内镜与核心药物治疗。（5）促胃动力药：内镜术前30分钟静脉输注红霉素250mg或甲氧氯普胺10mg，可促进胃内积血排空，提高视野清晰度，缩短检查时间，降低漏诊率。3.内镜下治疗（1）NVUGIB内镜治疗：指征为ForrestⅠa~Ⅱb的病灶，ForrestⅡc、Ⅲ级病灶无需内镜止血，仅予药物治疗即可。常用方法：①注射治疗：1:10000肾上腺素盐水于病灶周围黏膜下多点注射，每点0.5~1ml，总量不超过20ml，通过局部压迫、血管收缩临时止血，但单独注射再出血率达15%~20%，需联合其他方法；②热凝治疗：包括氩离子凝固术（APC）、高频电凝、热探头，适用于少量渗血、小血管裸露病灶，通过热效应凝固组织闭塞血管，需控制治疗深度避免穿孔；③机械止血：包括常规金属钛夹、OTSC吻合夹，适用于动脉喷射性出血、深大溃疡、医源性创面出血，其中OTSC可夹闭消化道全层，对常规钛夹失败的难治性出血止血成功率达92.7%；④止血喷剂（TC-325无机粉末）：喷洒于病灶表面形成机械屏障止血，适用于大面积渗血、肿瘤出血、凝血功能障碍患者的临时止血。需注意：病灶表面附着牢固血凝块时，先在血凝块周围注射肾上腺素盐水，再用活检钳轻柔去除血凝块明确出血灶后再止血，禁止直接钳除血凝块诱发大出血。（2）EGVB内镜治疗：①食管静脉曲张出血：首选食管静脉曲张套扎术（EVL），自齿状线开始向上螺旋式套扎，每次套扎6~12个点，套扎后7~14天为套扎圈脱落期，需警惕脱痂出血；不推荐硬化剂注射作为一线，其术后食管狭窄、穿孔发生率高，仅用于套扎困难的细小曲张静脉。②胃底静脉曲张出血：首选内镜下组织胶注射，根据曲张静脉直径注射α-氰基丙烯酸酯0.5~2ml，精准穿刺后快速推注退针，避免堵塞钳道或异位栓塞；有条件的中心可采用超声内镜引导下弹簧圈栓塞联合组织胶注射，精准定位供血支，将异位栓塞风险降低60%以上。4.介入治疗（1）经动脉栓塞治疗：适用于NVUGIB内镜止血失败、不耐受外科手术的患者，DSA定位出血动脉后用弹簧圈、明胶海绵栓塞责任血管，总体止血成功率达83.4%，对胃十二指肠动脉、胃左动脉来源的动脉性出血效果好，严重并发症（肠坏死、异位栓塞）发生率<3%。（2）经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）：通过肝静脉-门静脉分流道降低门脉压力，适用于：①EGVB经药物+内镜治疗仍有活动性出血（难治性出血）；②EGVB止血后1周内早期再出血，Child-PughB级（<9分）或C级（<13分）；③胃底静脉曲张破裂经组织胶治疗失败；④高危EGVB患者（Child-PughC级<13分、MELD12~18分、HVPG>20mmHg）可在出血后72小时内（优选24小时）行早期TIPS，将6周病死率从35%降至18%，再出血率从28%降至7%。术后需警惕肝性脑病、分流道失功，定期随访超声评估分流道通畅性。（3）三腔二囊管压迫：仅作为难治性EGVB的临时急救过渡措施，优先充盈胃囊（压力50~70mmHg）向外牵拉压迫胃底曲张静脉，尽量不充盈食管囊以降低食管破裂、吸入性肺炎风险，总压迫时间不超过24小时，压迫期间及时转诊行确定性止血。5.外科手术治疗目前上消化道出血急诊手术率已从10年前的15.2%降至4.7%，手术指征为：①经内镜、介入治疗均失败，活动性大出血危及生命；②反复出血且原发病需外科干预（胃癌、胃泌素瘤、胃溃疡合并穿孔/幽门梗阻、胆道肿瘤/肝动脉瘤导致的胆源性出血）；③终末期肝病合并EGVB符合肝移植指征者，优先选择肝移植作为根治手段。手术方式根据原发病选择，如消化性溃疡出血行胃大部切除术、肿瘤患者行根治性切除术、胆道出血行胆囊切除/胆道探查/肝段切除术等。四、常见病因专项诊疗要点1.消化性溃疡出血：为NVUGIB首位病因，所有患者出血停止后需检测Hp，首选C13/C14尿素呼气试验或活检病理，阳性患者采用铋剂四联方案（P-CAB+铋剂+两种敏感抗生素）根除治疗，疗程14天，根除结束后4周复查确认成功，降低溃疡复发风险。对需长期服用NSAIDs/抗血小板药物的患者，血栓极高危者（冠脉支架术后1年内、缺血性卒中3个月内）在有效止血后3~5天恢复阿司匹林，同时长期予标准剂量PPI/P-CAB维持，避免血栓事件；血栓低危者可暂停抗血小板/NSAIDs8周，待溃疡愈合后评估是否重启。2.医源性出血：EMR/ESD等操作后出血的高危因素包括病灶直径>2cm、病灶位于胃上1/3、操作时间>60分钟、术前服用抗凝/抗血小板药物。预防措施包括术后仔细处理创面（暴露血管予钛夹夹闭或APC凝固）、术后予标准剂量PPI/P-CAB，高危患者予大剂量PPI/P-CAB静脉泵入24~48小时，术后24~48小时禁食。术后出血首选急诊内镜止血，95%以上可通过钛夹、OTSC或止血喷剂成功止血，无需外科手术。3.贲门黏膜撕裂综合征：多继发于剧烈呕吐、酗酒、妊娠呕吐，裂伤位于食管-胃交界处，80%以上出血可自行停止，对活动性出血、裸露血管的裂伤予钛夹夹闭，术后抑酸3~5天即可愈合，预后良好。4.Dieulafoy病：黏膜下恒径动脉破裂出血，病灶多位于胃底贲门下方6cm范围内，微小易漏诊，内镜下表现为孤立裸露血管、周围无明显溃疡，首选钛夹或OTSC机械止血，止血成功率达98%，再出血率<3%。5.胃窦血管扩张症（GAVE，西瓜胃）：多见于肝硬化、硬皮病、慢性肾衰患者，内镜下见胃窦部纵行红色血管条纹形似西瓜皮，治疗首选APC或射频消融凝固扩张血管，反复出血者可行胃窦切除术。6.上消化道肿瘤出血：首选内镜下止血（钛夹、APC、止血喷剂），止血后尽快完善分期评估，可根治者限期手术；晚期无法手术者采用介入栓塞、放疗控制出血，长期予PPI/P-CAB维持降低再出血风险。7.胆胰源性出血：典型表现为Quincke三联征（上腹痛、消化道出血、黄疸），常见病因为胆道结石、感染、肿瘤，胰腺假性囊肿破裂、胰腺术后出血，诊断首选CTA/MRCP，治疗选择ERCP下胆道引流+止血、DSA责任动脉栓塞，必要时外科手术。8.EGVB二级预防：EGVB首次止血后1~2年再出血率达60%、病死率达33%，需规范二级预防：①药物预防：口服非选择性β受体阻滞剂（普萘洛尔、卡维地洛），调整剂量至静息心率较基础值下降25%、维持55~60次/分，或HVPG降至12mmHg以下；②内镜预防：首次出血后1~4周开始序贯内镜治疗，每2~4周1次直至曲张静脉完全根除，根除后每6~12个月复查内镜，发现复发及时追加治疗；③药物联合内镜预防失败者优先选择TIPS，终末期患者评估肝移植指征。五、特殊人群诊疗要点1.老年患者（≥65岁）：合并基础疾病多，症状不典型，可无呕血黑便，以不明原因贫血、晕厥为首发表现，病死率较中青年高2.3倍。诊疗中需适当放宽内镜指征，无严重禁忌者24小时内完成内