医患双赢沟通技能培训

保山市隆阳区卫生局

医患双赢沟通技能培训杭州之善医疗管理研究中心王伯瀚医患双赢沟通技能培训第1页25前医学之父希波克拉底有一句名言："医生有三大法宝，语言、药品、手术刀。”专注医疗行业希波克拉底说过,了解一个什么样人生病比了解一个人生了什么病更主要。医患双赢沟通技能培训第2页2026/11/2

据中国医师协会最近一次《医患关系调研汇报》显示，全国平均每家医院发生医疗纠纷66起；发生患者打砸医院事件5.42起，打伤医师5人；单起医疗纠纷最高赔付额达300万元，平均每起赔付额为10.81万元。“医患关系担心度正逐年增加，医患矛盾有激化趋势。”而在频发医疗纠纷中，“因技术原因引发占不到20%，其它80%均缘于服务态度、语言沟通和医德医风问题。”专注医疗行业医患双赢沟通技能培训第3页专注医疗行业医患双赢沟通技能培训第4页表情专注医疗行业医患双赢沟通技能培训第5页2026/11/2在患者看来：优异医生必定也是一个沟通高手!专注医疗行业医患双赢沟通技能培训第6页2026/11/2调查显示中国青年报社调中心日前一项调查表明，超出半数患者在就医时对医务人员半信半疑，另外20％患者认为"不相信，但有病没方法”。这项分别针对医务人员和患者调查还显示，96％医务人员感觉到病人不太信任自己。7成患者就医时不相信医务人员或半信半疑专注医疗行业医患双赢沟通技能培训第7页2026/11/2专注医疗行业医患双赢沟通技能培训第8页1、一个好医生应了解疾病发病机制和病理生理，并能应用这些知识处理临床问题。

2、一个好医生应该经过经常阅读文件，追踪近30～40年及至医学最新进展，以此奠定自己坚实医学知识基础。

3、一个好医生应从全部渠道尽可能取得最多资料，如患者、家眷统计。

4、一个好医生应对偶然听到患者一些既往病史进行质疑。

5.一个好医生应具备良好临床技能。

6、一个好医生应就特殊目标进行特殊检验。

7、一个好医生总是在寻找新线索。

8、即使患者疾病病因显著，一个好医生仍需寻找患者有没有其它问题。

9、一个好医生应重视细节。

10、一个好医生应重视全部临床表现，而不但仅是脱离整体某个细节。

11、一个好医生能就患者问题形成最初临床印象进行再评价。

12、一个好医生在诊疗或治疗存在疑问时，能够向其它医生请教。

13、一个好医生应随时监控患者治疗情况，评价治疗是否恰当，进行及时修正。

丁勇,男,主任医师,核医学博士,解放军第307医院核医学科主任,学科带头人,全军核医学专业委员会常委,秘书

医患双赢沟通技能培训第9页14、一个好医生能够未来自患者病史、体格检验结果与试验室检验资料汇总，并进行整体思索。

15.一个好医生应清楚、准确地统计临床诊疗活动。

16、一个好医生应是一个教育家，应对患者及家眷进行宣传教育。

17、一个好医生应清楚其治疗方案潜在利弊、并发症以及不良反应。

18、一个好医生在讨论患者检验结果或对患者进行治疗前应确保患者完全清楚这些检验或治疗能够处理问题。

19、一个好医生与患者及其家眷谈论病情预后时，应温和、乐观而又不偏离实际。

20、一个好医生在采集病史时，应让患者讲述病情发生发展过程。

21、一个好医生知道其治疗计划是否有治病效力，还是暂时姑息伎俩。

22、一个好医生知道应使患者知晓自己存在特殊问题，病情有轻有重，多数居中。

23、一个好医生应做到与患者交谈而非训话。

24、一个好医生，当告之患者几个不一样治疗方案时，不可要求患者一定选择要实施方案，要尊重患者决定。

25.最终，假如对患者以后临床评定与最初诊疗不相符，一个好医生应做到不怕推翻自己诊疗。

医患双赢沟通技能培训第10页2026/11/2专注医疗行业医患双赢沟通技能培训第11页专注医疗行业医患双赢沟通技能培训第12页专注医疗行业医患双赢沟通技能培训第13页专注医疗行业医患双赢沟通技能培训第14页2026/11/2专注医疗行业医患双赢沟通技能培训第15页2026/11/2A.患者在医院最关心5大要素专注医疗行业医患双赢沟通技能培训第16页B.医生与病人不一样角度

（1)尽快听到病人病史和主诉；

（2)得到相关“事实”,以准确地作出诊疗；

（3)

确定病人明白家庭护理和服药医嘱；

（4)病人依从自己医嘱。

（1)确信医护人员愿意帮助自己；

（2)了解自己主要健康问题；

（3)听到自己疾病预后；

（4)知道自己疾病怎样治疗，自己是否能够选择。

医生角度患者角度专注医疗行业医患双赢沟通技能培训第17页患者求医时心理患者自知处于弱势状态,身在病症痛苦中、体弱、无助之感、恐慌、心理依赖、渴望帮助,疑虑重重,喜欢估摸、猜忌、假如得不到沟通与抚慰,负面情绪就会发酵、发作。随诊患者亲属也处于极度躁动和不安状态。

悉心倾听是关键，专注、诚恳是前提，不但要听到、听明白，还要听进去，有反应。其次是解读（病症)、解释（病因病理)、讲解（诊疗意图、必要性与风险)。

专注医疗行业医患双赢沟通技能培训第18页C.诊疗方案沟通内容1、既往史、现病史；（先天性心脏病）

2、体格检验；

3、辅助检验；

4、初步诊疗、确定诊疗；

5.诊疗依据；

6、判别诊疗；（症状、证候和病机）7、拟行治疗方案，可提供2种以上治疗方案，并说明利弊以供择；

8、早期预后判断等。

专注医疗行业视频病史沟通、急诊医患双赢沟通技能培训第19页调查显示,初诊结束后★47%不知道接诊医生姓名★71%不知道接诊医生专长和职称心理学研究表明:第一印象★决定沟通成功是否主要原因★形成时间为30秒——4分钟★不确定信息妨碍好第一印象形成建立良好第一印象是沟通成功基础专注医疗行业医患双赢沟通技能培训第20页30秒，让成为一个有些人情味医生!专注医疗行业医患双赢沟通技能培训第21页观点

【1】患者在整个就医过程中都在不停试图确认"你”有没有在帮助"他”。

专注医疗行业医患双赢沟通技能培训第22页D.诊疗过程沟通1、诊疗：系统性、全方面性、通俗性、及时性；

预定要做什么检验，做这些检验是干什么，检验结果是什么，得出诊疗是什么，告诉患者诊疗，既要系统，又要全方面，还要通俗性、及时性。

2、诊疗流程：检验、治疗、手术、必要性、目标、药品副作用与检验利弊；

诊疗流程，是先检验治疗，还是边检验边治疗，是否手术，手术必要性、手术目标，药品副作用，检验利弊。

3、疾病预后：可能发生问题；

4、应该注意事项：健康教育与随访；

比如酒精肝，要劝阻患者喝酒，而肺气肿，要劝阻患者抽烟，还要注意随访。

5.医疗费用

专注医疗行业自认为有病患者确认无病却投诉医院?医患双赢沟通技能培训第23页观点

【2】医疗费用引发医患矛盾主要责任在首诊医生不完全通知,造成很多护士受到言语伤害和肢体冲突,同时降低了患者满意度。

专注医疗行业医患双赢沟通技能培训第24页2026/11/2专注医疗行业医患双赢沟通技能培训第25页医生费用通知公式陈先生，刚才关于您父亲病情做了相关沟通，不知道您是否全部都听明白了，（嗯)，那么接下来关于这个治疗费用方面，也要跟您做个沟通：背景陈说：依据以往咱们医院总结，咱这个病啊预计费用是XX钱。当然依据实际情况可能会多也可能会少，我会及时跟您说。减轻疑虑：这个治疗费用方面因为您也参加了新农合/保险，其中有XX百分比是能够报销，不过您要垫付出院就能够直接报销了。树立形象：我们也知道您一下子也可能没有带这么多钱，先交一部分也没关系，我们先给他做治疗，不过时间不能太久到时财务那边电脑开不出药来。铺好垫子：到时候我们管床护士会跟您说，希望您到时候也配合一下我们护士工作。肢体语言：起身致意，表示谢意。（不是说谢谢，点头即可)专注医疗行业医患双赢沟通技能培训第26页2026/11/2——白岩松在"中国医院论坛”演讲医生说三句话能够把患者直接小病变成中病，中病变成大病，大病直接弄死:第一个你怎么才来啊?第二个想吃点啥就吃点啥吧?第三个是还真没有什么方法，类似，这么三句话，尤其一开始你怎么才来呢?马上一个坚强人马上变得脆弱，而且变得恐惧，永远无法把我们变成每个个体时候，其实您也清楚，在生老病死这么一个步骤过程中，我们都会有恐惧。

专注医疗行业医患双赢沟通技能培训第27页2026/11/2专注医疗行业（一)预防为主沟通

：在医疗活动过程中，如发觉可能出现问题苗头病人，应马上将其作为重点沟通对象，针对性进行沟通。还应在早交班时将值班中发觉可能出现问题患者和事件作为主要内容进行交班，使下一班医护人员做到心中有数、有放矢地做好沟通与交流工作。

思索：某病人住院5日病情未好转，有埋怨情绪，该怎样沟通?医患双赢沟通技能培训第28页（二)变换沟通者：如责任医师与患者或家眷沟通有困难或有障碍时，应另换其它医务人员或上级医师、科主任与其进行沟通。

专注医疗行业医患纠纷处理当事人是关键。医患双赢沟通技能培训第29页观点

【3】良好医患关系是以良好医技关系和医护关系为基础。专注医疗行业医患双赢沟通技能培训第30页（三)书面沟通

：对丧失语言能力或需进行一些特殊检验、治疗、重大手术患者，患者或家眷不配合或不了解医疗行为、或一些特殊患者，应该采取书面形式进行沟通。

（四)集体沟通

：当下级医生对某种疾病解释不必定时，应该先请示上级医师或与上级医师一同集体沟通。

专注医疗行业医患双赢沟通技能培训第31页

（五)协调统一后沟通：诊疗不明或疾病病情恶化时，在沟通前，医—医之间，医—护之间，护—护之间要相互讨论，统一认识后由上级医师对家眷进行解释，防止使病人和家眷产生不信任和疑虑心理。

AAA医生护士手术医技专注医疗行业小护士一句话招来大官司。医患双赢沟通技能培训第32页（六)实物对照讲解沟通：医护人员能够利用人体解剖图谱或实物标本对照讲解沟通，增加患者或家眷感官认识，便于患者或家眷对诊疗过程了解与支持。（道具)专注医疗行业医患双赢沟通技能培训第33页该怎样进行医患沟通——B.同理心——要站在当事人角度和位置上,客观地了解当事人内心感受及内心世界,且把这种了解传达给当事人一个沟通交流方式。

专注医疗行业医患双赢沟通技能培训第34页观点

【4】：化解医患矛盾要重视一个主要原因，就是"交情”，很多医务工作者预设了立场，忽略了交情。专注医疗行业医患双赢沟通技能培训第35页专注医疗行业医患双赢沟通技能培训第36页同理心两大准则：

1、先处理心情，再处理事情；

2.立场要坚定，态度要热情。

专注医疗行业医患双赢沟通技能培训第37页

同理心功效

1、满足对方心理需求,深度尊重对方；

2、化解人际矛盾，融洽人际关系；

3、消除逆反情绪，防止沟通障碍；

4、增加专业风范，展示人格魅力；

5.有利于快速达成共识，便于快速处理问题；

6、具千金难买之力，且无需任何金钱投资；

专注医疗行业医患双赢沟通技能培训第38页（一)以人为本标准；

（二)诚信和换位标准；

（三)平等和尊重标准；

（四)同情标准；

（五)依法和守德；

（六)抑制和缄默标准；

（七)整体标准；

（八)保密标准；

（九)反馈标准；

（十)共同参加标准；

（十一)适度和距离标准；

（十二)留有余地和区分对象标准。

C.医患沟通基本标准专注医疗行业医患双赢沟通技能培训第39页D.有效沟通应掌握技巧1、有效倾听；(听感受还是听逻辑）2、善于引导病人谈话；

3、多采取开放式谈话，少用闭合式谈话；

4、防止使用专业术语；

5.注意沟通完整性，重视患者反馈信息；

6、处理好谈话中缄默；

7、善于使用主动语言，防止使用伤害性言语。8、建立交情，不刻意形成对立面。

专注医疗行业医患双赢沟通技能培训第40页观点

【5】医护人员倾听患者埋怨、投诉、意见时不能仅仅听患者感受,更主要是倾听背后逻辑,一旦回答是感受往往使矛盾升级。专注医疗行业医患双赢沟通技能培训第41页

比如一个病人去找医生说，大夫我吃了你药，不见效，大夫问怎么会没有效?莫非你认为我是卖假药吗?他没有分析药没有效原因，是药写错了，还是这个病人体质特殊，还是诊疗不一样。大夫又说：你必定吃方法不对，也可能你吃粮食太多了，而且讲话语音尤其高，这个病人是糖尿病病人，病人吓都不敢说话了。所以这种沟通是一个无效沟通，没有给病人处理问题，到底是吃药吃不对，还是病人行为方法不对，还是其它原因。

专注医疗行业医患双赢沟通技能培训第42页医患双赢沟通技能培训第43页医患双赢沟通技能培训第44页医患双赢沟通技能培训第45页2026/11/2沟通语言非语言口头声音语气肢体语言身体动作

书面五、肢体语言在医患沟通中应用专注医疗行业医患双赢沟通技能培训第46页2026/11/2专注医疗行业医患双赢沟通技能培训第47页2026/11/2肢体语言在医患沟通中应用

肢体语言能够给患者传递信念和坚定信心,给患者或者家眷心灵上抚慰,能够防止言语沟通所带来风险。

肢体语言不一样沟通话术，传递信息是患者和家眷亲身感受，所以就不会出现详细沟通内容和结论，这么能够充分防止风险;沟通话术主要是叙述事实和医学依据，也就是充分表示了风险，可是患者所产生恐惧心里和压抑感，经过医生肢体语言能够有效化解，坚定对医生信心，故肢体语言有躲避风险和抚慰患者双重功效。

专注医疗行业医患双赢沟通技能培训第48页

肢体语言——目光语（眼神)

目光,即眼神使用,是和患者之间主要信息渠道,内涵是庄重、友善和亲和感觉,任何情绪化了目光语,如烦燥、抑郁、生气以及藐视、奉承眼神都是应该防止。在许多文化背景中,长时间凝视、直视、侧面斜视或上下端详对方都是失礼行为。

医患双赢沟通技能培训第49页2026/11/2握手:与患者创造友善、公平气氛，沟通破冰抚触（额头)：使患者得到抚慰，平复担心感抚触（婴儿)：使产妇心情愉悦专注医疗行业医患双赢沟通技能培训第50页2026/11/2抚触（手背)：给患者传递信心，树立主动情绪轻怕肩膀：传递责任感（多用于家眷或出院医嘱时)目光凝视:表示专注，传递对患者重视专注医疗行业医患双赢沟通技能培训第51页2026/11/2身体前倾身体后倾抱手思索以下六种肢体语言所代表意思专注医疗行业医患双赢沟通技能培训第52页2026/11/2双手轻握（十指交叉)单手托下巴目光坚定专注医疗行业医患双赢沟通技能培训第53页专注医疗行业医患双赢沟通技能培训第54页2026/11/2微笑是最好肢体语言专注医疗行业医患双赢沟通技能培训第55页专注医疗行业医患双赢沟通技能培训第56页2026/11/2专注医疗行业医患双赢沟通技能培训第57页七、医疗纠纷风险防范专注医疗行业医患双赢沟通技能培训第58页1、医疗投诉：主要集中在患者对服务、诊疗、知情权方面投诉。

2、医疗纠纷：患者对医生处置结果和后遗症不满。

3、医疗调整：第三方机构介入

4、医疗官司：对薄公堂

5.医疗检举：患者对医务工作者提出纪律方面检举（此时患者代表并不以经济为目标了）

医患矛盾等级专注医疗行业医患双赢沟通技能培训第59页医疗机构医疗风险转移共有三种方式专注医疗行业医患双赢沟通技能培训第60页提问：哪次沟通最主要?沟通内容是什么?专注医疗行业医患双赢沟通技能培训第61页A.医患沟通与医疗纠纷

传统上医患关系定位在"以疾病为中心”医学模式之上，关系是不平等，轻易产生纠纷激化矛盾。而当代医患关系建立在"以病人为中心”新型医学模式之上，促进医患关系平等，首先要加强医患之间沟通。

世界医学教育联合在《福冈宣言》里指出"全部医生必须学会交流和人际关系技能。缺乏共鸣或同情应该看作技术不够一样，是无能表现”。

利用顺畅和有效沟通能降低或防止很多纠纷发生，所以良好而充分医患沟通是降低医患纠纷最有效路径。专注医疗行业医患双赢沟通技能培训第62页B.医患沟通法律主体

作为医疗机构全体医务人员不论是医生、护士、护工或其它人员,都存在医患沟通,这是医方主体。在整个医疗过程中患者不但和主管医生相关,还和其它医护人员能都存在沟通问题。患者方面除了患者本人还有患者亲属都是医患沟通主体。

医生面对患者,首先应该站在患者或家眷角度,普通患者和危重患者心态不一样,患者本人和家眷心态也不一样,如能从患者角度出发,很多问题都能得到处理。沟通态度要真诚,信任患者,要仔细了解患者期望,关心患者,同时也应该注意自我保护,其实沟通是最好自我保护。

专注医疗行业医患双赢沟通技能培训第63页C.医患沟通内容法理依据

医务人员应该向患者介绍病情、治疗办法,包含治疗风险及替换方案。这都是侵权责任法明确要求,要尽可能做到系统、全方面、及时和通俗。整个医疗过程当中尽可能及时进行通知,要在患者不愿看到结果出现之前和患者进行沟通。介绍病情或治疗办法时尽可能选择比较通俗语言让患者或家眷能够听懂。

专注医疗行业医患双赢沟通技能培训第64页D.知情同意书

1、知情同意书法律依据

最常见知情同意书是手术知情同意书,相关法律依据有《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》,侵权责任法明确要求,凡特殊检验、特殊治疗等情况都应该有知情同意书,并由患者或家眷签字确认。

专注医疗行业医患双赢沟通技能培训第65页2、知情同意含义

知情同意是医师最基本义务,也是患者最基本权利,因为整个医疗行为最终结果承受者是患者,所以对侵袭性治疗,尤其对可能产生不良后果治疗,患者有权利知情同意。

专注医疗行业医患双赢沟通技能培训第66页3.知情同意书性质及要素

有效同意前提是患者或家眷能充分了解病情，检验或治疗必要性，也充分了解可能带来后果。假如出现这类后果作为医院、医务人员有哪些对应治疗处理办法，假如该办法相对风险大，是否有替换性医疗办法。

知情同意书三要素是通知、知情、同意。医务人员有义务充分、通俗且及时系统为患者及家眷介绍相关情况。让患者及家眷真正做到知情，知情后由患者和家眷来选择是否同意。

专注医疗行业医患双赢沟通技能培训第67页4、知情同意书法律意义

知情同意书是使医疗风险转移前提,充分推行通知义务是医疗风险发生转移前提和条件,没有推行医疗通知就不可能发生医疗风险转移,只能由医方承担对应责任。

专注医疗行业医患双赢沟通技能培训第68页5.知情同意书法律效力

关于知情同意书是否含有法律效益问题，在

《协议法》第53条中明确要求：协议中以下免责条款无效：(1)造成对方人身伤害；(2)因有意或者重大过失造成对方财产损失。

而知情同意书普通是含有通知效力，所以医疗机构不能因与患者签了知情同意书，就对知情同意书中包括全部内容出现医疗机构都是免责，这显然是错误了解，知情同意书主要起到通知作用。

产妇"被同意”顺产，八斤胎儿肩难产受伤法院判决：医院当赔！专注医疗行业医患双赢沟通技能培训第69页观点

【6】作为一名合格医生,不但仅要通知风险内容和结果,更要通知结果发生原因,并取得对方了解。专注医疗行业医患双赢沟通技能培训第70页5.通知范围

在医疗过程中全程都存在通知,门诊大厅公告文件、接诊说明、包含出院、转院病情介绍文件都是通知。在用药方面,因为有些药品会有过敏反应及副作用等不良反应,所以在使用药时也要通知。这点在临床上很轻易忽略,普通对手术,输血等极少忽略,不过药品通知极少被重视。

专注医疗行业医患双赢沟通技能培训第71页

对普通检验与特殊检验通知也存在问题,临床中普遍存在对检验伎俩不足不逐一通知现象,任何检验都有一定不足。而对于试验性诊疗和医疗费用都要通知患者,治疗费用也是发生医疗纠纷常见原因,尤其是

治疗费用超出押金,治疗前景难以预测患者,医务人员应该给予合理通知。一些比较昂贵药品和检验,以及医保范围之外自费药问题都是应该通知内容。

书面通知胜过口头通知!专注医疗行业医患双赢沟通技能培训第72页7、手术同意书

手术同意书是一个书面通知形式,但紧急情况下不受通知程序或通知方式限制。比如

扩大手术范围,改变手术方式,需要补签。手术同意书内容如需更改有时间限制,以患方签字为界,而且签字时要确认更改内容,签字应由成年清醒

患者来完成,对于危重患者家眷为签字人,签字人应该是

法定代理人签字,无民事行为能力或限制民事行为能力者不得签字或者代替他人签字。

专注医疗行业医患双赢沟通技能培训第73页

临床中手术同意书也存在很多问题，如知情同意书丢失;同意书打印出现不应该有错误;内容没有针对病人病情进行补充和更新;项目过多包罗万象，囊括几乎全部危及患者生命健康可能性;随意修改、添加知情同意书中内容和项目;同意书使用专业术语或英文缩写，非专业人士极难了解，也就无法起到有效通知作用;同意书口气生硬，完全是命令口气;同意书缺漏主要项目或者内容;以及同意书字迹潦草，难以识别。这些现象都是要尽可能防止。

专注医疗行业医患双赢沟通技能培训第74页8、患者拒签同意书

当临床中遇见患者一方拒绝签字,无法进行相关治疗或检验时,医务工作者应如实统计所见、所闻、所交待内容,并有2位以上医务人员签字,还要要善于找第三方人员做见证比如其它患者或家眷。

经典案例：肖志军拒绝签字，"妻子”李丽云难产身亡

专注医疗行业医患双赢沟通技能培训第75页76

肖志军在手术通知单上写道:"坚持用药治疗，坚持不做剖腹手术生孩子，后果自负。”

为确认肖志军精神没有异常，医院紧急调来已经下班精神科刘医生，经过问询，这名男子思绪很清楚，精神毫无异常。

医院妇产科医生在3个小时抢救过程中，一面请110紧急调查该孕妇户籍，试图联络上其它家人；一面上报了北京市卫生系统各级领导，得到指示为:假如家眷不签字，不得进行手术。

朝阳医院采取恰当办法:专注医疗行业医患双赢沟通技能培训第76页77"朝阳医院侵权案”一审结案

年12月18日，备受社会关注"拒绝手术签字致孕妇死亡”一案，由北京市朝阳区人民法院作出一审判决。

法院认定，北京市朝阳医院医疗行为与患者死亡后果没有因果关系，所以不组成侵权，驳回死者家眷诉讼请求。

医院出于人道考虑，愿给予患者家眷一定经济帮助，法院判令医院给付李丽云父母10万元。

年4月28日，北京市第二中级人民法院宣判二审结果。

驳回死者家眷要求重新进行司法判定申请，维持一审判决，即朝阳医院不负担责任。

专注医疗行业医患双赢沟通技能培训第77页E、病历1.定义

依据《病历书写基本规范(试行)》定义，病历是指医务人员在医疗活动过程中形成文字、符号、图表、影像、切片等资料总和，包含门(急)诊病历和住院病历。

病历是医患纠纷处理过程中主要证据材料，所以病历完整性、真实性对以后案件处理非常主要。所以医疗机构应该很规范按照要求保留病历。专注医疗行业医患双赢沟通技能培训第78页观点

【7】医生不重视临床实践、过渡依赖辅助检验、投机取巧制作病历,将成为制约医院未来发展瓶颈,也是医疗质量得不到提升主要原因。专注医疗行业医患双赢沟通技能培训第79页病历证据属性

1、医学证据

病历是据以诊疗治疗和医学研究依据,含有医学科学意义上证据属性。

2、法律证据

病历是据以确定医患双方负担法律责任依据,是处理医疗纠纷并依法确定医患双方民事、行政和刑事责任法定证据。属于关于医疗行为原始证据和直接证据,含有完全证实力。因而,病历含有据以实施判定、判别是非、明确责任、处理争议等法律意义上证据属性。

专注医疗行业医患双赢沟通技能培训第80页2.病历书写基本规范

病例书写是指医务人员经过问诊、查体、辅助检验、诊疗、治疗、护理等医疗活动取得相关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动统计行为。要求

首先应该客观、真实，还应该做到

准确、及时、完整、规范

。

临床中病历书写最常见问题主要对应文件缺失，内容统计过分简单和单调，或没有及时进行统计和描述。还包含病例中有很显著涂改或后期完善痕迹，以及署名不规范。另外，有些病历保留时间长可能出现病历失窃或病历汉字件丢失情况。

专注医疗行业医患双赢沟通技能培训第81页3.养成随时统计好习惯

在急诊或门诊，发觉患者病情不稳，可能发生改变，提议患者或家眷留院观查或做对应检验，但患者或家眷果断不一样意。在病历上能够将医生提议及通知情况详细统计，还应写明

留观主要性和

不留观存在潜在医疗风险，以及谁对这些风险负担责任。

关于知情同意书签署中一些特殊问题，如

紧急情况处理、

选择治疗方式、手术方式家眷代签字、患者或家眷按手印、

尤其是

变更手术方式，改变手术范围，

一定要及时取得患者或家眷同意和签字。对于患者或家眷放弃检验、放弃治疗内容一定要通知检验、治疗必要性和风险，放弃检验和治疗有可能延误病情、延误诊疗，

放弃检验、治疗责任负担都应有明确统计并有签字确认。

对于患者死亡，家眷对死因有争议，医护人员要通知尸体程序，如患者家眷拒绝在

尸检同意书上签字

。医护人员应将通知内容，包含法律相关要求尸体解剖决定权、尸体解剖时限，尸体解剖主要性以及不进行尸体解剖可能面临后果，详细统计留存。

专注医疗行业医患双赢沟通技能培训第82页4.病历上统计内容能否成为证据

当患者拒绝时医务人员单方在病历上统计并签字内容是否能作为证据。

首先签字时尽可能两名以上医务人员，假如能够也可让其它患者作为见证人署名更加好。因为病历属于文字资料，所以它证实力大于其它书证。依据

《最高人民法院关于民