脑出血的CT和临床专家讲座

脑出血CT与临床河南省鲁山县人民医院张建伟.08.291脑出血的CT和临床第1页一、总论非外伤或自发性脑出血病因很多，以高血压和脑动脉硬化为常见;其次是脑动脉瘤、血管畸形、脑肿瘤、血液病、变态反应和抗凝治疗后等原因。.08.292脑出血的CT和临床第2页中老年多发,多有高血压、脑动脉硬化病史,冬春季节发病较多。起病急骤,多表现为猛烈头痛、呕吐、昏迷、偏瘫、抽搐、大小便失禁、感觉及语言障碍、视野缺损、共济失调等症状。.08.293脑出血的CT和临床第3页小脑幕上半球出血,血肿向下挤压下丘脑和脑干,使之移位、变形和继发出血,并常出现小脑幕切迹疝。如颅内压增高极显著或小脑大量出血可发生枕骨大孔疝。

.08.294脑出血的CT和临床第4页出现小脑幕切迹疝时，一侧瞳孔散大，对光反应消失;枕骨大孔疝则见双侧瞳孔散大，对光反应消失，伴有深度昏迷。脑疝是各类脑出血最常见直接致死原因。.08.295脑出血的CT和临床第5页二、CT表现急性脑内血肿呈高密度团块影,大小、形态不一,血肿周围可见低密度脑水肿带。.08.296脑出血的CT和临床第6页脑室受压变形，中线结构向对侧移位;脑干、基底节和丘脑区出血易破入脑室。.08.297脑出血的CT和临床第7页伴随血肿液化吸收,血肿逐步缩小,密度逐步降低。恢复期血肿小者可完全吸收不留痕迹,较大血肿吸收后常遗留大小、形态不一囊腔。.08.298脑出血的CT和临床第8页.08.299脑出血的CT和临床第9页按照人卫版本科教材《医学影像诊疗学》分类标准，脑出血可分为基底节型（含内囊内侧型、内囊外侧型及内囊内外侧混合型)、皮质下型（脑叶型)、小脑型、脑干型及脑室型。.08.2910脑出血的CT和临床第10页附:基底节区大致解剖.08.2911脑出血的CT和临床第11页.08.2912脑出血的CT和临床第12页经内囊主要投射纤维1、前肢：额桥束和丘脑前辐射。2、膝：皮质核束（由大脑中央前回发出下行到脑干各躯体运动核）3.后肢：下行：皮质脊髓束及皮质红核束、顶桥束。上行：丘脑中央辐射和丘脑后辐射。

.08.2913脑出血的CT和临床第13页当内囊损伤广泛时，患者会出现偏身感觉丧失（丘脑中央辐射受损)，对侧偏瘫（皮质脊髓束、皮质核束损伤)和偏盲（视辐射受损)“三偏”症状。.08.2914脑出血的CT和临床第14页三、基底节区出血约占全部脑出血70%，壳核出血最为常见。壳核出血常侵入内囊和破入侧脑室，使血液充满脑室系统和蛛网膜下腔。丘脑出血常破入第三脑室及侧脑室，向外可损伤内囊。.08.2915脑出血的CT和临床第15页因为出血常累及内囊,并以内囊损害体征为突出表现,故基底节区出血又称内囊区出血。壳核出血又称为内囊外侧型出血,丘脑出血又称内囊内侧型出血,以及同时累及壳核和丘脑混合型出血。.08.2916脑出血的CT和临床第16页豆纹动脉自大脑中动脉近端呈直角分出,受高压血流冲击易发生粟粒状动脉瘤,是脑出血最好发部位。.08.2917脑出血的CT和临床第17页.08.2918脑出血的CT和临床第18页.08.2919脑出血的CT和临床第19页1.壳核出血系豆纹动脉尤其是其外侧支破裂所致。表现为突发病灶对侧偏瘫、偏身感觉缺失和同向性偏盲,主侧半球可有失语。出血量大可有意识障碍,出血量较小可仅表现纯运动、纯感觉障碍,不伴头痛、呕吐,与腔隙性梗死不易区分。.08.2920脑出血的CT和临床第20页.08.2921脑出血的CT和临床第21页.08.2922脑出血的CT和临床第22页.08.2923脑出血的CT和临床第23页.08.2924脑出血的CT和临床第24页2.丘脑出血表现为突发对侧偏瘫、偏身感觉障碍、甚至偏盲等内囊性三偏症状。可有特征性眼征,如凝视鼻尖、眼球会聚障碍和无反应性小瞳孔。意识障碍多见且较重。

.08.2925脑出血的CT和临床第25页.08.2926脑出血的CT和临床第26页.08.2927脑出血的CT和临床第27页.08.2928脑出血的CT和临床第28页.08.2929脑出血的CT和临床第29页.08.2930脑出血的CT和临床第30页.08.2931脑出血的CT和临床第31页3.内囊内外侧混合型出血症状均较严重,临床表现多样且复杂,可同时出现壳核出血及丘脑出血各种临床症状及体征。.08.2932脑出血的CT和临床第32页.08.2933脑出血的CT和临床第33页.08.2934脑出血的CT和临床第34页.08.2935脑出血的CT和临床第35页.08.2936脑出血的CT和临床第36页4.尾状核头出血也属于基底节区出血，较少见，临床表现与蛛网膜下腔出血颇相同，仅有脑膜刺激征而无显著瘫痪，头痛、呕吐及轻度颈强、Kernig征阳性，可有对侧中枢性面、舌瘫;或仅有头痛而在CT检验时偶然发觉，临床上往往轻易被忽略。.08.2937脑出血的CT和临床第37页.08.2938脑出血的CT和临床第38页.08.2939脑出血的CT和临床第39页四、脑干出血约占全部脑出血10%左右，以脑桥出血和中脑出血为最常见。临床症状较严重，其中以脑桥出血最为凶险。.08.2940脑出血的CT和临床第40页.08.2941脑出血的CT和临床第41页.08.2942脑出血的CT和临床第42页脑桥出血时，小量出血（≤5ml)可无意识障碍，表现为交叉瘫和共济失调性偏瘫，两眼向病侧凝视等。.08.2943脑出血的CT和临床第43页大量出血（＞5ml)累及双侧被盖和基底部，常破入四脑室，迅即出现昏迷、双侧针尖样瞳孔、呕吐咖啡样胃内容物、中枢性高热，中枢性呼吸障碍、四肢瘫痪和去大脑强直发作等。.08.2944脑出血的CT和临床第44页中脑出血时，轻症表现为一侧或双侧动眼神经不全瘫痪或Weber综合征（病灶侧动眼神经瘫痪，对侧面神经、舌下神经及上、下肢上运动神经元性瘫痪)；重症表现为深昏迷，四肢弛缓瘫，可快速死亡。.08.2945脑出血的CT和临床第45页.08.2946脑出血的CT和临床第46页.08.2947脑出血的CT和临床第47页.08.2948脑出血的CT和临床第48页.08.2949脑出血的CT和临床第49页.08.2950脑出血的CT和临床第50页.08.2951脑出血的CT和临床第51页五、小脑出血约占全部脑出血10%，多表现为眩晕、频繁呕吐、枕部猛烈头痛和平衡障碍等，但无肢体运动障碍。暴发型则常突然昏迷，在数小时内死亡。.08.2952脑出血的CT和临床第52页.08.2953脑出血的CT和临床第53页.08.2954脑出血的CT和临床第54页.08.2955脑出血的CT和临床第55页六、脑叶出血约占脑出血10%，出血部位以顶叶最常见，其次为颞叶、枕叶、额叶，也可有多发脑叶出血。常表现为头痛、呕吐、脑膜刺激征及出血脑叶局灶性定位症状。.08.2956脑出血的CT和临床第56页如额叶出血有偏瘫、Broca失语（运动性失语)，颞叶有Wernicke失语（感觉性失语)、精神症状。.08.2957脑出血的CT和临床第57页枕叶可有视野缺损,顶叶可有偏身感觉障碍、空间构像障碍。另外,脑叶出血时,抽搐症状较其它部位出血常见,昏迷较少见。.08.2958脑出血的CT和临床第58页.08.2959脑出血的CT和临床第59页.08.2960脑出血的CT和临床第60页.08.2961脑出血的CT和临床第61页.08.2962脑出血的CT和临床第62页七、脑室出血约占全部脑出血3—5%，由脑室内脉络丛动脉或室管膜下动脉破裂出血，血液直流入脑室所致，又称原发性脑室出血。.08.2963脑出血的CT和临床第63页多数病例为小量脑室出血,常有头痛、呕吐及脑膜刺激征,血性CSF,酷似蛛网膜下腔出血,可完全恢复。大量脑室出血常快速出现昏迷、频繁呕吐、针尖样瞳孔及去大脑强直发作等,预后不良,多快速死亡。.08.2964脑出血的CT和临床第64页.08.2965脑出血的CT和临床第65页.08.2966脑出血的CT和临床第66页.08.2967脑出血的CT和临床第67页八、不一样时期脑出血CT表现:

急性血肿(小于1周)是肾形、类园形或不规则型高密度病变，密度均匀一致，边缘锐利，其周围有较窄水肿带。大血肿有占位效应，血肿可破入蛛网膜下腔、脑室系统。.08.2968脑出血的CT和临床第68页2周~2个月后,高密度血肿呈向心性缩小,边缘含糊,占位效应逐步减轻,注射造影剂后可呈环形强化。第四面后血肿变为等密度或低密度。

.08.2969脑出血的CT和临床第69页.08.2970脑出血的CT和临床第70页.08.2971脑出血的CT和临床第71页.08.2972脑出血的CT和临床第72页大于2个月后血肿完全吸收,CT图像可恢复正常,但常遗留小低密度腔隙和局部脑萎缩。大血肿能够遗留较大低密度囊腔。.08.2973脑出血的CT和临床第73页.08.2974脑出血的CT和临床第74页九、脑出血动态观察一次脑出血通常在30分钟内停顿，致命性出血可直接造成死亡。近年来利用头颅CT对脑出血进行动态观察，发觉20—40%患者在病后24小时内血肿仍继续扩大，为活动性出血或早期再出血。故在脑出血早期经常复查CT是非常有必要。.08.2975脑出血的CT和临床第75页十、诊疗及判别诊疗1.诊疗：50岁以上中老年高血压患者，在活动或情绪激动时突然发病，快速出现偏瘫、失语等局灶性神经缺失症状应首先想到脑出血可能。头颅CT检验可提供脑出血直接证据。.08.2976脑出血的CT和临床第76页2.判别诊疗：首先是与脑梗死判别（以下表）.08.2977脑出血的CT和临床第77页脑梗死脑出血发病年纪多在60岁以上多在60岁以下起病状态平静状态或睡眠中活动中起病速度十余小时或1~2天达高峰数十分至数小时症状抵达高峰高血压史较少较多全脑症状轻或无头痛、呕吐、嗜睡、打哈欠等颅内压增高症状意识障碍通常较轻或无较重头颅CT脑实质内低密度病灶脑实质内高密度病灶脑脊液无色透明血性（洗肉水样）

脑梗死与脑出血判别关键点

.08.2978脑出血的CT和临床第78页对发病突然、快速昏迷且局灶体征不显著者，应注意与引发昏迷全身性中毒（酒精、药品、一氧化碳)及代谢性疾病（糖尿病、低血糖、肝性昏迷、尿毒症)相判别。

病史及相关试验室检验可提供诊疗线索。.08.2979脑出血的CT和临床第79页外伤性颅内血肿多有外伤史。出血位于壳核、苍白球、丘脑、内囊、脑室周围深部白质、脑桥、小脑者,若病前有高血压病史,基本上可确诊为高血压性脑出血。.08.2980脑出血的CT和临床第80页十一、治疗可分为内科及外科治疗两种。主动治疗可挽救患者生命,降低神经功效残疾程度和降低复发率。.08.2981脑出血的CT和临床第81页1.内科治疗A.保持平静，卧床休息，降低探视。严密观察体温、脉搏、呼吸和血压等生命体征。保持呼吸道通畅，必要时吸氧。.08.2982脑出血的CT和临床第82页B.水电解质平衡和营养。病后天天入液量可按尿量+500ml计算。注意预防低钠血症，以免加重脑水肿。

.08.2983脑出血的CT和临床第83页C.控制脑水肿，降低颅内压。可选取甘露醇、利尿剂、甘油、地塞米松、10%血清白蛋白。.08.2984脑出血的CT和临床第84页D.控制高血压出血后血压增高是机体对颅内压增高情况下为保持相对稳定脑血流量一个保护性调整。当颅内压下降时，血压自然也会下降。收缩压180mmHg以内或舒张压105mmHg以内可观察而不用降压药。急性期后血压连续升高者，应进行系统抗高血压治疗。

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