泌尿系感染外科处置专家共识（2026版）

泌尿系感染外科处置专家共识（2026版）1.前言与流行病学背景泌尿系感染是泌尿外科临床实践中最为常见，同时也是处理起来最具挑战病理生理状态之一。随着微创技术的普及、内窥镜操作的广泛应用以及人口老龄化导致的复杂基础疾病增加，泌尿系感染的病原谱、耐药性及临床表现形式发生了显著变化。外科处置与内科单纯抗感染治疗的核心区别在于，外科医生不仅要面对感染本身，更要处理导致感染持续存在的解剖异常、异物留存或梗阻因素。本共识旨在为泌尿外科医生提供一套系统、规范且具有前瞻性的感染处置方案，强调“源控制”在外科感染治疗中的核心地位，并依据最新的循证医学证据及耐药监测数据，对围手术期管理、复杂感染的外科干预时机及特殊病原体感染策略进行深度阐述。2.泌尿外科相关感染的诊断与评估体系在泌尿外科领域，感染的诊断不能仅依赖于症状或单一的尿液检查，必须结合解剖结构改变和侵入性操作史进行综合评估。对于外科患者，无症状菌尿与活动性感染的界限需要严格界定，避免过度治疗，同时也需防止漏诊隐匿性脓毒症。2.1诊断标准细化对于接受过泌尿系侵入性操作（如输尿管镜检查、经尿道前列腺电切术、腹腔镜手术等）的患者，术后发热往往被首先考虑为尿路感染，但需严格鉴别。诊断需满足以下核心要素：临床症状：尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征，腰痛、肋脊角压痛，以及伴随的全身症状（发热、寒战）。对于留置导尿管或肾造瘘管的患者，若出现管口周围溢脓或尿液性状改变（浑浊、絮状物），即便无全身症状，也应视为临床感染。实验室检查：清洁中段尿离心沉渣白细胞计数>10个/HP，或尿白细胞酯酶阳性。关键在于尿培养，对于具有外科并发症风险的患者，菌落计数阈值应调整为>10^3CFU/mL（尤其是女性患者或导尿管标本），而非传统的10^5CFU/mL。血液学指标：白细胞计数升高、中性粒细胞比例增加、C反应蛋白（CRP）及降钙素原（PCT）显著升高。PCT在鉴别术后非感染性炎症反应与细菌性脓毒症中具有更高的特异度。2.2风险分层与影像学评估外科处置的决策高度依赖于感染的严重程度及解剖基础。风险分层决定了是采取单纯药物治疗、急诊微创引流还是开放手术干预。轻度感染：仅表现为下尿路症状，无全身中毒症状，无尿路梗阻。重度感染（尿脓毒症）：符合Sepsis-3.0诊断标准，即存在感染且SOFA评分≥2分。对于此类患者，必须立即排查是否存在尿路梗阻。影像学指征：凡是怀疑存在尿路梗阻（如结石、肿瘤、狭窄）、肾周脓肿、气肿性肾盂肾炎或感染持续超过72小时无缓解的患者，必须立即进行影像学检查。首选非增强CT（CT平扫），因其对结石、气体及液体积聚的敏感度远高于超声。对于肾功能不全或对碘造影剂过敏者，可选择磁共振水成像（MRU）。3.围手术期抗菌药物预防性应用策略围手术期预防性用药的目标是预防术后手术部位感染（SSI）及医源性尿路感染。外科医生需摒弃“大剂量、长疗程”的陈旧观念，转而追求“精准时机、短程覆盖”。3.1预防用药的基本原则预防性用药仅限于清洁-污染切口（II类）和污染切口（III类）手术，以及部分虽然为清洁切口（I类）但涉及人工植入物（如人工尿道括约肌、阴茎假体、起搏器植入）的手术。用药时机必须严格控制在切皮前30分钟至1小时内，或麻醉诱导期给药。若手术时间超过3小时，或超过所用药物半衰期的2倍，术中应追加一剂。3.2不同手术方式的药物选择依据手术部位、可能污染的菌群及当地细菌耐药监测数据，制定差异化方案。手术类别典型手术示例推荐首选药物备选方案（过敏或不耐受）备注经尿道手术TURP、TURBT、输尿管镜检/碎石第二代或第三代头孢菌素（如头孢呋辛、头孢曲松）氟喹诺酮类（需确认本地耐药率<10%）或氨曲南术前单剂即可，术后无需常规用药，除非存在高危因素腹腔镜/开放肾脏手术肾切除术、肾部分切除术、肾输尿管全长切除术第二代头孢菌素±甲硝唑氟喹诺酮类±甲硝唑若涉及肠道，需加用抗厌氧菌药物涉及肠道的尿路重建膀胱全切+回肠膀胱术、输尿管膀胱再植术第二代或第三代头孢菌素+甲硝唑氨基糖苷类+克林霉素需覆盖革兰氏阴性菌及厌氧菌人工植入物手术人工尿道括约肌、阴茎假体、睾丸假体万古霉素+头孢唑林或头孢曲松万古霉素+氟喹诺酮类或庆大霉素严防葡萄球菌感染，万古霉素需在术前1-2小时滴注完毕经皮肾镜碎石术（PCNL）复杂上尿路结石取石第二代或第三代头孢菌素氨曲南或氟喹诺酮类术前若存在尿培养阳性，需根据药敏调整，术后用药不超过24小时3.3术后预防性用药的疗程对于未发生感染并发症的手术，术后预防性使用抗生素不应超过24小时。延长用药时间不仅不能降低感染率，反而会筛选出耐药菌株，增加艰难梭菌感染的风险。唯一例外的是部分涉及肠道的重建手术，在存在明显污染风险时，可延长至48小时，但需严格评估。4.复杂性泌尿系感染的外科干预原则复杂性泌尿系感染通常伴有泌尿系统解剖或功能的异常，如梗阻、结石、神经源性膀胱、异物或严重的免疫抑制状态。此类感染单纯依靠抗生素往往难以治愈，外科干预是治愈的关键。4.1梗阻性肾病并发感染（脓肾）的紧急处置上尿路梗阻合并感染是泌尿外科最危急的情况。处理的核心原则是“先引流，后解除病因”。在感染未控制、血流动力学不稳定的情况下，强行进行输尿管镜取石或经皮肾穿刺取石极易引发尿源性脓毒血症休克，甚至死亡。引流方式选择：首选经皮肾穿刺造瘘（PCN）。相较于输尿管支架（DJ）管，PCN不仅能更有效地引流脓性尿液，还能通过造瘘管进行局部抗生素冲洗，且在输尿管水肿或被结石嵌顿无法通过时成功率更高。操作细节：应在B超或CT引导下进行，力求穿刺目标肾盏，避开肋间血管。引流管初期应闭合引流，待尿培养结果转阴、体温正常后，可改为开放引流。二期手术：待感染完全控制（通常为1-2周后），全身状况稳定，再择期进行去除梗阻病因的手术（如碎石、切除狭窄段等）。4.2感染性结石的外科综合治疗感染性结石（主要为磷酸镁铵和碳酸磷灰石）由产脲酶细菌（如变形杆菌、克雷伯菌）分解尿素产生氨所致，结石常呈“鹿角状”且生长迅速。这类结石的治疗是外科难题，极易复发。完全清除结石：治疗的金标准是尽可能完全清除结石残片。任何残留的结石碎片都可作为感染复发的核心。推荐联合使用经皮肾镜取石术（PCNL）与输尿管软镜（RIRS），通过多通道或分期手术实现结石的彻底清石。辅助治疗：术后长期口服尿素酶抑制剂（如乙酰异羟肟酸）可抑制细菌生长，延缓结石复发。同时，需进行长期的酸化尿液治疗（如口服甲硫氨酸或氯化铵）。抗生素策略：即使术后结石清除，细菌仍可能潜伏在肾盏粘膜憩室内。推荐术后根据药敏结果使用2-4周敏感抗生素，随后进行长周期的低剂量抑菌治疗。4.3肾及肾周脓肿的外科引流对于直径大于5cm的肾脓肿或肾周脓肿，单纯抗生素治疗治愈率极低。外科穿刺引流是首选。入路选择：优选B超或CT引导下的经皮穿刺置管引流。引流管应置于脓腔最低位。冲洗与复查：可使用生理盐水或敏感抗生素溶液进行低压冲洗，防止管腔堵塞。需定期（3-5天）复查CT或B超，评估脓腔缩小情况。若引流效果不佳，应考虑脓腔分隔、坏死组织堵塞导管，需及时调整导管位置或转为开放切开引流。手术指征：若脓肿破溃至腹腔、并发肾脏严重破坏无功能（脓肾），或伴有肾癌，则应行患肾切除术。5.医源性植入物相关感染的处理随着生物材料在泌尿外科的广泛应用，导管、支架、人工尿道括约肌等植入物相关感染日益增多。生物膜的形成是此类感染难以根除的根本原因。5.1导管相关尿路感染（CAUTI）长期留置导尿管是院内泌尿系感染的主要危险因素。生物膜使得细菌免受抗生素和机体免疫的攻击。预防策略：严格掌握留置指征，尽早拔除。推荐使用银合金涂层导尿管或抗生物膜导尿管。密闭引流系统必须始终保持低于膀胱水平。处理原则：对于无症状菌尿，不建议常规进行抗生素治疗或更换导管，除非患者接受泌尿系侵入性操作或存在高危因素（如中性粒细胞减少症、心脏瓣膜置换术后）。对于有症状的CAUTI，必须拔除或更换导尿管，并依据尿培养结果进行抗生素治疗。单纯用药而不拔除导管，感染几乎无法控制。5.2输尿管支架管相关感染输尿管支架管表面极易形成细菌生物膜和结晶垢壳。留置时间管理：严格限制支架留置时间。普通聚乙烯支架不宜超过3个月，含亲水涂层支架不宜超过6个月。感染处理：若支架管诱发复发性尿路感染或形成“结石壳”，必须取出或更换。若遇感染性结石包裹导致的拔管困难，切忌暴力强行拔除，应在控制感染后行输尿管镜下钬激光碎石并取出支架。5.3人工材料植入物的挽救与移除对于人工尿道括约肌（AUS）、阴茎假体（PP）或睾丸假体植入后的感染，处理极为棘手。早期感染（术后4周内）：若感染较浅，未累及假体，可尝试保留假体，进行清创、冲洗及敏感抗生素治疗。晚期感染：一旦确诊假体周围感染或形成脓肿，原则上必须移除假体。多中心研究显示，保留感染假体的尝试失败率极高。一期再植与二期再植：感染控制后，可考虑二期再植。对于部分轻症病例，有专家尝试采用“清洗技术”，即彻底清创后更换新的假体并配合长时间抗生素，但需严格筛选病例。6.特殊病原体感染的外科应对6.1多重耐药菌（MDRO）感染包括产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）肠杆菌科细菌、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）等。抗生素选择：在细菌培养结果出来前，需依据当地流行病学数据进行经验性覆盖。对于CRE，可选用头孢他啶/阿维巴坦、替加环素或多粘菌素E。对于MRSA，首选万古霉素或达托霉素。外科协同：抗生素效果受限时，外科引流显得尤为重要。任何脓肿、积液、坏死组织都必须被清除。对于MRSA引起的尿路感染，若合并肾周脓肿，需积极切开引流。6.2真菌性尿路感染多见于长期使用广谱抗生素、免疫抑制患者、糖尿病或留置导尿管患者。常见病原体为白色念珠菌。手术指征：大多数真菌性尿路感染可通过氟康唑等药物控制。但若形成真菌球（FungalBall）导致尿路梗阻，或经抗真菌治疗无效的播散性感染，则需外科干预。处理方式：真菌球通常位于肾盂或输尿管，可尝试输尿管镜下激光粉碎真菌球解除梗阻，并局部灌注抗真菌药物（如两性霉素B冲洗）。6.3结核分枝杆菌感染泌尿系结核是肾外结核的第二常见部位，常导致严重的膀胱挛缩和输尿管狭窄。诊断：早期症状不典型，极易误诊为普通慢性膀胱炎。对于顽固性尿频、尿急伴终末血尿，普通抗感染无效者，需高度怀疑。晨尿查抗酸杆菌及尿TB-DNA/PCR是关键。外科介入时机：泌尿系结核的治疗原则是“全身化疗为主，外科治疗为辅”。外科手术应在正规抗结核治疗4-6周，病情稳定后进行。手术方式：病灶清除术：局限于肾脏一极的结核空洞，可行肾部分切除术。肾切除术：广泛破坏、无功能、结核性脓肾或并发难以控制的高血压，应行肾切除术。尿路重建：结核治愈后发生的膀胱挛缩（膀胱容量<50ml），可行肠道膀胱扩大术（如回肠膀胱术）；输尿管狭窄可行输尿管膀胱再植或替代成形术。7.术后发热与感染性并发症的鉴别诊断泌尿外科术后发热非常常见，但并非所有发热均为尿路感染。外科医生需具备鉴别能力，避免盲目升级抗生素。7.1鉴别流程术后24小时内发热：多为吸收热或输血反应、药物热，通常无需抗生素。术后3-5天发热：需警惕肺炎、深静脉血栓（DVT）及肺栓塞（PE）。查体重点在肺部及下肢。术后5-7天及以后发热：高度怀疑感染性并发症。需排查尿路感染、切口感染、吻合口瘘或盆腔脓肿。7.2常见感染性并发症的外科处理尿瘘：若术后出现不明原因的发热、腹痛或引流管/切口流出尿液，提示尿瘘。小的瘘口可留置导尿管保守引流；大的瘘口或伴腹膜炎，需手术探查修补。盆腔脓肿：多见于前列腺癌根治术或盆腔淋巴结清扫术后。表现为低位肠梗阻症状、里急后重及发热。直肠指诊可触及包块。治疗首选经直肠或经会阴穿刺引流。切口感染：表现为切口红肿热痛及波动感。处理原则为切开引流，清除坏死组织，根据渗液培养情况用药。8.长期随访与复发预防策略外科手术解决了急性期的解剖异常和引流问题，但预防复发是治疗的延续。8.1随访计划对于复杂性尿路感染患者，术后随访应至少持续1年。术后1个月：复查尿常规、尿培养、泌尿系B超或CT尿路造影（CTU），评估有无结石残留、积水缓解情况及吻合口通畅度。术后3-6个月：复查尿培养。若存在无症状菌尿，仅在特定情况下（如妊娠、泌尿系操作前）进行治疗。术后1年：全面评估，包括肾功能、尿流动力学（特别是神经源性膀胱患者）。8.2复发预防措施水化与生活方式：建议每日饮水量>2000ml，保持每2-3小时排尿一次，避免憋尿。性生活后立即排尿。针对复发感染的低剂量抑菌疗法：对于每年复发>3次的女性患者，可考虑每晚睡前服用小剂量抗生素（如呋喃妥因、复方新诺明或头孢克肟）进行预防，疗程6-12个月。免疫调节剂：对于部分难治性复发性UTI，可考虑口服细菌裂解物（OM-89）作