2026年住院病案首页数据填写规范培训考核试题（附答案）

2026年住院病案首页数据填写规范培训考核试题（附答案）一、单项选择题（共20题，每题1分，总计20分）1.根据2026版《住院病案首页数据填写规范》，住院病案首页数据质控的核心责任主体是（）A.经治医师B.质控科专职人员C.编码员D.病案科主任答案：A解析：规范明确经治医师是病案首页填写第一责任人，对数据真实性、完整性、准确性负首要责任，编码员、质控人员承担审核、编码及质控辅助责任。2.患者本次入院年龄计算的时间节点是（）A.患者就诊挂号当日B.办理入院手续当日C.正式入院接诊并书写首次病程记录当日D.患者出院当日答案：B解析：2026版规范明确年龄计算以入院手续办理当日为节点，新生儿年龄需精确到出生后小时数，满28天至1岁按月龄计算，1岁以上按实足年龄计算。3.下列关于身份证号填写要求的说法，正确的是（）A.持有港澳台居民居住证的患者，证件号统一填写“无”后备注证件类型B.新生儿未办理户籍登记的，身份证号栏可直接空项C.现役军人持军人保障卡就诊的，需填写保障卡编号并在身份标识栏标注“军人保障卡”D.患者身份证号为18位但校验位为X时，统一填写为数字0替代答案：C解析：港澳台居民需填写居住证或港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往大陆通行证编号；未落户新生儿需填写监护人身份证号并标注“未落户新生儿”；身份证号校验位为X时需填写大写英文字母X，不得使用数字或小写字母替代。4.患者入院病情评估中，“有”对应的编码含义是（）A.入院时明确不存在，住院期间新发的疾病B.入院时已明确存在且有明确诊断依据的疾病C.入院时临床疑似，住院期间明确排除的情况D.入院时情况不明，住院期间经检查确诊的疾病答案：B解析：入院病情评估四类编码：1代表“有”（入院时明确存在）、2代表“临床未确定”（疑似待查）、3代表“情况不明”（未排查未确认）、4代表“无”（住院期间新发）。5.下列关于主要诊断选择原则的表述，正确的是（）A.患者因急性阑尾炎入院，住院期间确诊2型糖尿病，应选择2型糖尿病为主要诊断B.患者因车祸外伤入院，行股骨骨折内固定术，住院期间发生术后肺栓塞抢救无效死亡，应选择肺栓塞为主要诊断C.患者因脑梗死急性期入院，住院期间并发应激性溃疡，主要诊断选择脑梗死D.患者同时患有社区获得性肺炎和高血压3级，本次因头晕入院，应选择肺炎为主要诊断答案：C解析：主要诊断选择遵循“三最”原则，即本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病；A选项阑尾炎为本次入院原因及主要治疗疾病，应为主要诊断；B选项车祸外伤股骨骨折为入院原因，肺栓塞为住院并发症，需判断并发症与原发病的资源消耗占比，若原发病治疗占比更高仍选股骨骨折为主要诊断，且死亡患者仍需按主要诊断选择规则判定，并非直接选死亡直接原因；D选项头晕为入院原因，明确诊断后需选择导致本次住院的核心疾病，若头晕为高血压所致需选高血压为主要诊断。6.2026版规范明确，肿瘤患者采用靶向治疗住院，本次住院仅完成靶向药物输注及相关不良反应监测，主要诊断应选择（）A.恶性肿瘤原发部位诊断B.恶性肿瘤靶向治疗C.靶向药物相关不良反应D.恶性肿瘤复发/转移状态答案：B解析：若患者本次住院目的为针对性的抗肿瘤治疗（化疗、靶向治疗、免疫治疗等），且未针对肿瘤原发病或转移灶进行手术、介入等局部治疗，主要诊断选择对应抗肿瘤治疗的医疗事件编码，即Z51.-类目下对应编码。7.患者住院期间行剖宫产术，同时合并急性胎儿宫内窘迫、瘢痕子宫、妊娠期糖尿病，主要手术操作应选择（）A.子宫下段剖宫产术B.急性胎儿宫内窘迫宫内复苏术C.瘢痕子宫修补术D.妊娠期糖尿病血糖监测答案：A解析：主要手术操作选择原则为与主要诊断相对应、技术难度最大、风险最高、消耗资源最多的手术/操作，剖宫产术为本次住院核心手术操作，应为主要手术。8.下列关于出院31天内再住院计划填写要求的说法，错误的是（）A.因同一种疾病计划内返院行后续治疗的需明确填写B.计划内返院拆线、换药需填写C.所有再住院计划无需填写具体返院时间D.肿瘤患者定期化疗返院需纳入填写范围答案：C解析：出院31天内再住院计划需明确填写返院原因、预计返院时间、拟开展诊疗项目，空项视为无计划内再住院安排。9.患者住院期间发生的下列情况中，需纳入医院感染统计上报的是（）A.新生儿经胎盘获得的单纯疱疹病毒感染，出生后42小时发病B.皮肤黏膜开放性伤口仅有细菌定植无炎症表现C.住院第5天出现的发热伴尿频尿急，尿培养提示大肠埃希菌阳性，确诊尿路感染D.入院时已处于潜伏期的带状疱疹，住院第3天出疹答案：C解析：医院感染定义为住院期间发生的感染，包括住院期间获得、出院后发病的感染，但不包括入院前已开始或入院时处于潜伏期的感染；新生儿经胎盘获得的感染、伤口细菌定植、入院时潜伏期内发病的感染均不属于医院感染。10.下列关于手术操作编码填写要求的表述，正确的是（）A.仅需填写有手术切口的操作，侵入性操作无需编码B.同一手术目的下的多个操作，仅需填写等级最高的操作编码C.所有手术操作需严格匹配ICD-9-CM-3国家临床版3.0编码，2026年新增操作需使用最新更新库编码D.临床医师可自行根据手术名称编制编码，无需与编码员核对答案：C解析：所有有创操作、介入操作、诊断性操作均需填写编码；同一手术相关的所有操作需逐一填写，按等级从高到低排序；编码需由编码员结合手术记录审核确认，医师不得自行编制编码。11.颅脑损伤患者昏迷时间计算的起始节点是（）A.受伤当日B.入院当日C.术后苏醒评估当日D.首次意识障碍GCS评分记录当日答案：A解析：颅脑损伤患者昏迷时间从受伤时间开始累计计算，分为院前昏迷时间、住院期间昏迷时间，出院时仍昏迷的需标注“持续昏迷状态”。12.患者离院方式中，“非医嘱离院”对应的判定标准是（）A.患者经治疗后病情痊愈，达到出院标准遵医嘱出院B.患者病情未达到出院标准，家属或患者本人主动要求放弃治疗离院C.患者因病情需要转至上级医院继续治疗D.患者住院期间死亡答案：B解析：离院方式分为：1医嘱离院、2医嘱转院、3非医嘱离院、4死亡、5其他（如自动转社区康复等）；非医嘱离院特指未达到出院标准、经医师充分告知风险后仍主动要求离院的情况。13.下列关于病理诊断填写要求的说法，正确的是（）A.未行病理检查的患者，病理号栏统一填写“无”，病理诊断栏空项B.病理诊断需填写病理报告出具的最终诊断，包含肿瘤形态学编码、分化程度、切缘情况C.术中冰冻病理结果与术后石蜡病理结果不一致时，填写术中冰冻结果即可D.外院病理切片仅做会诊的，无需填写外院病理诊断结果答案：B解析：未行病理检查的患者病理诊断栏填写“未做病理”；病理结果不一致时以最终石蜡病理诊断为准；外院病理会诊的需填写外院病理诊断结果及会诊意见。14.DRG/DIP付费场景下，病案首页数据填写需特别注意的核心关联指标是（）A.患者联系方式准确性B.主要诊断与主要手术操作的匹配性C.患者职业填写完整性D.费用小数点保留位数答案：B解析：主要诊断与主要手术操作的匹配性是DRG/DIP分组的核心依据，错填、漏填将直接导致分组错误、医保费用拒付。15.患者住院总费用中，“西药费”不包含下列哪项费用（）A.抗菌药物费用B.化疗药物费用C.中成药费用D.靶向治疗药物费用答案：C解析：西药费与中成药费、中药饮片费为并列费用类别，中成药费单独统计，不属于西药费范畴。16.新生儿出生体重填写要求是（）A.精确到0.1kgB.精确到10gC.精确到50gD.精确到100g答案：B解析：2026版规范明确新生儿出生体重需精确到10g，如3250g，不得仅填写“3.2kg”这类粗略数值，入院体重需记录入院时实测体重。17.下列关于损伤、中毒外部原因填写要求的表述，错误的是（）A.需明确填写损伤原因、发生场所、损伤意图B.跌倒损伤需明确是平地跌倒、高处坠落及具体跌倒场景C.药物中毒需明确药物名称、给药途径、中毒原因（误服/过量/自杀等）D.交通事故无需明确责任方，仅填写“车祸”即可答案：D解析：交通事故损伤需明确交通方式（机动车/非机动车/行人）、事故发生地点、是否为交通意外、责任方判定相关信息，不得仅笼统填写“车祸”。18.患者既往史中曾行胆囊切除术，本次住院因胆总管结石入院，既往手术史填写要求是（）A.无需填写，与本次住院疾病无关B.填写“胆囊切除术史”及手术年份C.仅在现病史中提及即可，首页既往史栏无需填写D.需同时填写胆囊切除术手术名称、手术时间、手术医院、术后恢复情况答案：D解析：既往所有手术史均需在首页对应栏详细填写，无论与本次疾病是否相关，需包含手术名称、时间、医疗机构、术后情况核心要素。19.住院病案首页中“药物过敏史”填写要求正确的是（）A.仅填写青霉素、头孢类常见过敏药物，其他药物过敏无需填写B.患者曾出现药物轻微皮疹无需标注，仅填写发生过敏性休克的药物C.需明确填写过敏药物名称、过敏表现，无药物过敏史填写“无”，不详填写“不详”D.食物过敏需填写在药物过敏史栏内答案：C解析：所有药物过敏史无论过敏反应轻重均需填写，食物过敏需在过敏史其他栏标注，不得填入药物过敏史栏。20.病案首页数据填写完成时限要求是（）A.患者出院后24小时内完成，72小时内完成编码及质控审核B.患者出院后7天内完成即可C.患者出院后1个月内归档前完成即可D.患者出院当日必须完成所有填写及编码工作答案：A解析：2026版规范明确出院后24小时内经治医师需完成首页所有临床相关内容填写，出院后72小时内编码员完成编码审核，病案科完成质控校验，7个工作日内完成归档。二、多项选择题（共10题，每题2分，总计20分，多选、少选、错选均不得分）1.2026版住院病案首页数据质量校验规则包含下列哪些核心维度（）A.完整性校验：必填项无空项、漏项B.逻辑性校验：数据间逻辑关系一致，无矛盾（如男性患者无妇产科诊断、手术日期在住院时间区间内等）C.规范性校验：诊断、手术编码匹配国家临床版最新编码库，术语使用规范D.真实性校验：所有填写内容需与病历记录、检查检验结果一致，不得虚构、篡改答案：ABCD解析：2026版首页质控明确四维校验体系，覆盖全数据流程的质量要求。2.下列属于病案首页必填项的有（）A.患者有效身份证件号码B.入院、出院时间精确到分钟C.主要诊断、其他诊断及对应的入院病情标识D.所有手术操作记录及对应编码答案：ABC解析：无手术操作的住院患者，手术操作栏可填写“无”，并非所有患者均有手术操作项。3.下列主要诊断选择错误的情形有（）A.以疾病终末状态（如呼吸衰竭、循环衰竭）作为主要诊断，未明确导致衰竭的原发疾病B.住院期间针对并发症进行治疗，并发症资源消耗远超原发病时仍选择原发病为主要诊断C.症状待查病例出院时仍未明确诊断，以最可能的疑似诊断作为主要诊断，未标注“待查”D.多部位损伤患者，选择损伤最严重、治疗资源投入最多的损伤作为主要诊断答案：ABC解析：D选项符合多发伤主要诊断选择规则，其余选项均为常见错误类型。4.下列关于其他诊断填写要求的说法，正确的有（）A.需填写本次住院期间影响患者诊疗计划、增加医疗资源消耗的所有合并症、并发症B.既往已治愈、本次住院未进行任何干预且不影响本次诊疗的陈旧性疾病无需填写C.其他诊断需按照疾病严重程度从高到低排序，并发症优先于合并症填写D.仅填写与主要诊断相关的疾病，无关慢性病无需填写答案：ABC解析：如高血压、糖尿病等慢性病即便与主要诊断无直接关联，但住院期间进行了血糖、血压管理、调整用药方案的均需填写，并非仅填写与主要诊断相关的疾病。5.下列属于手术操作填写范围的有（）A.外科手术、介入治疗操作B.内镜下诊断及治疗操作C.有创诊断性操作（如腰椎穿刺、骨髓穿刺、经皮肺穿刺活检等）D.无创呼吸机辅助通气、心电监护答案：ABC解析：无创监护、无创通气不属于手术操作编码范围，仅需在诊疗措施栏记录，无需填入手术操作栏；有创操作无论是否用于治疗均需编码填写。6.住院病案首页中医疗付费方式填写，下列说法正确的有（）A.参加基本医疗保险的患者需明确标注职工医保、居民医保等具体险种B.商业医疗保险需在商业保险标识栏标注，不得直接填为基本医保C.贫困救助、工伤、生育保险需对应具体险种填写，不得笼统填写“医保”D.自费患者无任何医保保障的填写“全自费”答案：ABCD解析：付费方式需与患者医保身份完全匹配，是医保结算的核心基础信息，错填将导致费用无法正常结算。7.下列关于呼吸机使用时间填写要求，正确的有（）A.有创呼吸机使用时间需累计从插管上机至拔管停机的所有时间，包含中断时间B.无创呼吸机使用时间无需纳入呼吸机累计时间统计C.气管切开患者持续机械通气的，需每日累计使用时长直至停机D.术中麻醉常规使用的呼吸机时间需单独标注，不纳入治疗性机械通气时长统计答案：ACD解析：2026版规范明确无创呼吸机使用时长需单独统计，有创呼吸机时长为治疗性机械通气时间，术中麻醉常规上机时间需与术后治疗性通气时间区分标注。8.下列关于病案首页签名要求的表述，符合规范的有（）A.经治医师签名需由执业医师本人手签或经实名认证的电子签名，实习医师、规培医师无独立签名权限B.编码员需由取得编码资格证的专职人员签名，对编码准确性负责C.质控医师、质控护士需在完成质控校验后签名，不得代签D.患者出院时可由患者家属代签医师栏签名答案：ABC解析：病案首页所有医疗相关签名必须由对应的医务人员本人签署，严禁非资质人员代签。9.下列属于病案首页数据逻辑校验错误的情形有（）A.患者入院诊断为肺炎，住院时间为3天，总费用填写为35万元B.患者性别为女，诊断栏填写“前列腺增生”C.手术日期填写为入院前1天D.新生儿出生体重填写为4500g，入院体重填写为2000g答案：ABCD解析：所有选项均存在明显逻辑矛盾，属于首页质控一票否决的错误类型。10.2026版规范要求，下列哪些情况需在首页“特殊诊疗信息”栏重点标注（）A.住院期间使用三级抗菌药物、特殊管理级抗菌药物B.住院期间开展的限制性医疗技术、新技术新项目C.住院期间发生的严重不良事件、医疗安全（不良）事件D.患者住院期间输注血液制品答案：ABCD解析：特殊诊疗信息栏为2026版新增字段，用于记录高风险、高值、特殊管理类诊疗项目，满足医疗质量监管、医保监管需求。三、判断题（共10题，每题1分，总计10分）1.患者本次住院确诊多个疾病时，必须选择住院时间最长的疾病作为主要诊断。（）答案：×解析：主要诊断需综合考量健康危害程度、资源消耗、住院时间三个核心要素，并非仅以住院时间作为判定标准，如急性心肌梗死患者住院期间同时患有腰椎间盘突出，即便腰椎间盘突出病史更长，仍需选择急性心肌梗死为主要诊断。2.患者因急性酒精中毒入院，住院期间发现酒精性肝硬化，需将酒精性肝硬化作为主要诊断。（）答案：×解析：本次入院原因是急性酒精中毒，为急诊救治核心疾病，资源消耗集中在急性中毒救治，需选择急性酒精中毒为主要诊断，酒精性肝硬化作为其他诊断填写。3.所有诊断编码必须使用ICD-10国家临床版2.0及以上版本，手术编码使用ICD-9-CM-3国家临床版3.0及以上版本，2026年新增疾病/操作需使用国家卫健委当年更新的编码库条目。（）答案：√4.患者住院期间出现的并发症，无论是否与医疗操作相关，均需如实填写在其他诊断栏，并标注入院病情为“4（无）”。（）答案：√5.转科患者的病案首页填写由出院科室经治医师负责，转入前的诊疗信息无需与转出科室核对，可直接根据记录填写。（）答案：×解析：转科患者首页信息需由转出、转入科室医师共同核对，确保诊疗信息连续完整，不得出现漏填转科期间诊疗情况的问题。6.患者自动出院时，需在首页非医嘱离院栏记录患者及家属知情告知情况，无需签署知情同意书即可按常规流程归档。（）答案：×解析：非医嘱离院患者必须签署《自动出院知情同意书》，并在首页记录告知时间、告知内容、患者及家属意愿，知情同意书归入病历归档。7.中医、中西医结合住院病案首页的西医诊断填写要求与西医首页一致，中医诊断需包含病名、证候编码。（）答案：√8.病案首页费用分类需与住院收费票据分类完全一致，不得出现费用分项错配、总金额与票据不符的情况。（）答案：√9.患者死亡病例的主要诊断必须直接填写“呼吸循环衰竭”。（）答案：×解析：死亡病例主要诊断需选择导致死亡的根本原因疾病，不得直接以终末状态（呼吸衰竭、循环衰竭、多器官功能衰竭）作为主要诊断，需明确原发病。10.进修医师经医疗机构授权后，可在病案首页相应栏签名承担对应医疗责任。（）答案：√解析：进修医师经医疗管理部门考核合格、授权后，可在执业范围内签署病案首页相关栏目。四、填空题（共10题，每空1分，总计20分）1.住院病案首页数据需满足______、______、______、______四项核心质量要求。答案：真实、准确、完整、规范2.入院途径分为______、______、______、其他医疗机构转入四类。答案：急诊、门诊、急诊3.主要诊断是指患者本次住院过程中，______、______、______的疾病诊断。答案：对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、影响住院时间最长4.手术操作级别分为四级，分别是一级手术、______、______、四级手术，其中风险最高、技术难度最大的是______手术。答案：二级手术、三级手术、四级5.住院病案首页数据上报需在患者出院后______天内完成省级平台数据上传，数据上传准确率需达到______%以上。答案：7、986.新生儿入院需同时填写______体重和______体重，精确到10g。答案：出生、入院7.医院感染是指患者在______获得的感染，包括住院期间发生的感染和出院后发生的与住院期间诊疗相关的感染。答案：住院期间8.患者住院期间输注红细胞、血浆、血小板等血液制品，需在首页输血栏填写输血______、输血______、输血不良反应发生情况。答案：品种、输血量9.DRG/DIP付费下，病案首页的______和______是分组的核心依据，直接影响医保支付准确性。答案：主要诊断、主要手术操作10.患者住院时间小于______小时的为短期住院，需重点核查入院指征、诊疗措施合理性。答案：24五、案例分析题（共2题，每题15分，总计30分）1.患者男性，68岁，有2型糖尿病病史10年、高血压3级病史8年，本次因“突发左侧肢体无力3小时”急诊入院，入院行头颅CT提示右侧基底节区脑梗死（急性期），入院NIHSS评分8分，住院期间予抗血小板、改善循环、调脂稳定斑块治疗，住院第3天患者出现呕血、黑便，确诊应激性溃疡出血，予抑酸、止血治疗后好转，住院期间同时调整降压、降糖治疗方案，住院12天医嘱出院。请结合2026版住院病案首页填写规范，回答以下问题：（1）该患者的主要诊断是什么？说明选择理由。（7分）（2）该患者需填写的其他诊断有哪些？请按优先级排序，并标注每个诊断的入院病情编码。（8分）参考答案：（1）主要诊断：右侧基底节区急性脑梗死（I63.902）。（3分）选择理由：本次患者因突发肢体无力急诊入院，核心就诊原因为急性脑梗死，住院期间核心治疗措施（抗血小板、改善循环、神经保护）均针对急性脑梗死开展，该疾病对患者健康危害最大、占用医疗资源最多、是导致本次住院的核心原因，符合主要诊断选择的“三最”原则；住院期间发生的应激性溃疡为住院并发症，虽进行了止血治疗但资源消耗占比低于脑梗死治疗，2型糖尿病、高血压为既往合并症，均不满足主要诊断选择要求。（4分）（2）其他诊断按优先级排序及入院病情如下：①应激性溃疡伴出血（K