2026年病史采集试题及答案头痛

2026年病史采集试题及答案头痛一、简答题（共5题，每题10分，合计50分）1.请简述头痛病史采集的核心框架，列举至少8项必须采集的核心内容。答：头痛病史采集需遵循定位-定性-风险分层的核心逻辑，核心采集内容包括10项：（1）头痛起病时间与起病形式：明确是急性起病（数秒至数小时达峰）、亚急性起病（数天至数周进展）还是慢性起病（数月至数年反复），需精确到具体发病时间点，如“情绪激动后3分钟突发炸裂样头痛”，需排除问诊中的模糊表述（如“大概疼了很久”）；（2）头痛部位：明确是单侧/双侧、前额/颞部/枕部/顶部/全头部，是否存在放射痛（如向颈肩、眼眶、牙齿放射），需区分固定部位痛与游走性痛；（3）头痛性质：需使用患者描述的原生表述，区分搏动性痛、胀痛、刺痛、灼痛、紧箍样痛、炸裂样痛、雷击样痛、钝痛等，避免医师主观臆断；（4）头痛程度：统一采用数字疼痛评分法（NRS），0分为无痛，10分为自身经历过的最剧烈疼痛，需记录发病时最高评分、日常平均评分、缓解时评分，避免使用“有点痛、很痛”等模糊表述；（5）头痛持续时间与发作频率：明确单次发作持续时长（数秒/数分钟/数小时/数天），发作频率（每日发作数次/每周数次/每月数次/每年数次），需记录近3个月的平均发作频率，避免记忆偏差；（6）诱发因素：明确是否存在诱因，如情绪激动、劳累、睡眠不足/过多、饮酒、进食巧克力/腌制食品/谷氨酸钠、月经周期、体位变化（站立/卧位）、咳嗽/打喷嚏/用力排便、强光/噪音刺激、头部外伤等；（7）缓解因素：明确休息/睡眠、服用止痛药、按压局部、体位变化后是否缓解，需记录具体缓解方式的有效率（如“服用布洛芬0.3g后20分钟疼痛完全缓解”）；（8）伴随症状：需系统询问是否伴恶心、呕吐（是否为喷射性）、畏光、畏声、视力下降、复视、鼻塞、流涕、流泪、结膜充血、发热、颈项强直、肢体麻木无力、言语不清、意识障碍、癫痫发作、颞动脉搏动减弱、血压升高等；（9）既往诊疗经过：记录既往就诊的诊断结论、完成的辅助检查（如头颅CT/MRI/CTA、脑脊液检查、脑电图、鼻窦CT等）结果、服用过的药物（包括处方药、非处方药、偏方）种类、剂量、疗效、不良反应；（10）既往史与个人史、家族史：包括高血压、糖尿病、高血脂、凝血功能异常、青光眼、鼻窦炎、睡眠呼吸暂停、焦虑抑郁病史，外伤史、用药史（尤其是硝酸酯类、钙通道阻滞剂等可能诱发头痛的药物），吸烟饮酒史，偏头痛、颅内动脉瘤、脑血管畸形家族史。2.请简述原发性头痛与继发性头痛的病史鉴别要点，列举至少6项提示继发性头痛的红旗征象。答：原发性头痛与继发性头痛的核心病史鉴别逻辑为：原发性头痛多为慢性反复发作、病程超过3个月、发作形式刻板、无明确器质性病因、神经系统查体无阳性体征；继发性头痛多为新发头痛、病程较短、发作形式进行性加重、存在明确诱因或基础疾病、可伴神经系统阳性体征或全身症状。提示继发性头痛的红旗征象包括：（1）突发雷击样头痛，1分钟内达疼痛高峰，NRS评分≥9分，需高度警惕蛛网膜下腔出血、颈动脉/椎动脉夹层、可逆性脑血管收缩综合征；（2）新发头痛，尤其是50岁以上人群首次出现的头痛，需警惕颞动脉炎、颅内占位、脑血管病；（3）头痛进行性加重，既往头痛模式改变，如发作频率增加、程度加重、持续时间延长、原有止痛药失效，需警惕颅内占位、慢性硬膜下血肿、颅内静脉窦血栓；（4）头痛伴发热、颈项强直、皮疹，需警惕颅内感染（脑膜炎、脑炎）、系统性感染；（5）头痛伴局灶性神经功能缺损症状，如肢体麻木无力、言语不清、复视、视力下降、视野缺损、意识改变、癫痫发作，需警惕脑出血、脑梗死、颅内占位、血管畸形；（6）咳嗽、用力、体位变化诱发的头痛，站立时加重、平卧后缓解，需警惕低颅压头痛、后颅窝占位；（7）癌症、免疫缺陷（HIV感染、长期服用免疫抑制剂）患者新发头痛，需警惕颅内转移瘤、机会性感染；（8）头部外伤后出现的头痛，尤其是伴意识障碍、一过性失忆，需警惕硬膜下血肿、硬膜外血肿、脑震荡后综合征；（9）妊娠或产后1周内出现的头痛，需警惕静脉窦血栓、子痫前期、可逆性后部脑病综合征；（10）长期服用抗凝/抗血小板药物患者新发头痛，需警惕颅内出血。3.请描述偏头痛的典型病史特征，说明无先兆偏头痛与有先兆偏头痛的病史差异。答：偏头痛是临床最常见的原发性头痛类型，整体人群患病率约10%，女性患病率为男性的2~3倍，多起病于儿童期或青春期，中青年期达发病高峰，典型病史特征包括：（1）发作形式：反复发作的搏动性头痛，多为单侧，也可双侧或交替出现，约60%患者为偏侧头痛，部位以颞部、眶周多见；（2）疼痛程度：中重度疼痛，NRS评分多为4~8分，日常活动（如走路、爬楼）可加重疼痛，患者发作期多愿意卧床休息、避光避声；（3）持续时间：未经治疗或治疗无效的单次发作持续4~72小时，儿童发作持续时间可缩短至1~72小时；（4）伴随症状：发作时伴恶心、呕吐、畏光、畏声为典型表现，部分患者可伴嗅觉过敏、头晕、视物模糊、颈部僵硬；（5）诱发因素：常见诱因包括月经来潮（约60%女性患者为月经期偏头痛，与雌激素水平下降有关）、睡眠不足或过多、精神压力大、饮酒（尤其是红酒）、进食含酪胺的食物（奶酪、腌制食品）、含谷氨酸钠的加工食品、强光刺激、天气变化；（6）缓解方式：休息、睡眠后可明显缓解，服用非甾体类抗炎药或曲坦类药物在发作早期服用有效率可达70%以上；（7）家族史：约60%患者有偏头痛家族史，属于多基因遗传病。无先兆偏头痛与有先兆偏头痛的病史差异：无先兆偏头痛占所有偏头痛的80%，无明确的先兆症状，头痛发作符合上述典型偏头痛特征，部分患者发作前可有乏力、打哈欠、情绪改变等前驱症状，但无局灶性神经功能缺损表现；有先兆偏头痛占偏头痛的10%~20%，先兆为发作前出现的可逆性局灶性神经功能缺损症状，多在5~20分钟内逐渐进展，持续不超过60分钟，先兆消退后1小时内出现头痛，也可在先兆同时或先兆后1小时内出现头痛，最常见的先兆为视觉先兆，占90%以上，表现为视物模糊、暗点、闪光、锯齿状亮线（城堡样光谱）、视野缺损，其次为感觉先兆（面部或上肢麻木、针刺感，沿肢体逐渐扩展）、言语先兆（言语不清、找词困难）、运动先兆（肢体无力，多为偏瘫型偏头痛，临床少见），需注意与短暂性脑缺血发作鉴别。4.请简述紧张型头痛的病史采集要点，说明其与偏头痛的核心病史鉴别点。答：紧张型头痛是患病率最高的原发性头痛，人群终身患病率约46%，病史采集要点包括：（1）发作频率：区分偶发性紧张型头痛（每月发作<1天，持续至少3个月）、频发性紧张型头痛（每月发作1~14天，持续至少3个月）、慢性紧张型头痛（每月发作≥15天，持续至少3个月）；（2）疼痛部位：多为双侧头部，以枕部、颞部、前额部或全头部多见，常诉“整个头都疼”“像戴了紧箍咒”“帽子压在头上”；（3）疼痛性质：非搏动性钝痛、胀痛、紧箍样痛、压迫感，无搏动感，疼痛程度多为轻中度，NRS评分多为2~5分，日常活动不会加重疼痛，患者通常可以坚持正常工作生活；（4）持续时间：单次发作持续30分钟至7天，慢性紧张型头痛可呈持续性、时轻时重；（5）伴随症状：多无恶心、呕吐、畏光、畏声，部分患者可伴轻度畏光或轻度畏声，但不会同时存在，可伴颈肩部肌肉僵硬、压痛，按压颈肩部肌肉后疼痛可稍缓解；（6）诱发因素：最常见诱因为长期精神紧张、焦虑、抑郁、睡眠不足、不良姿势（如长期低头看手机、伏案工作）、颈肩肌肉劳损，无明确的饮食诱因，与月经周期无明显关联；（7）诊疗史：多数患者自行服用非甾体类抗炎药可缓解，但长期频繁服用易出现药物过度使用性头痛，部分患者伴焦虑抑郁情绪，可伴失眠、注意力不集中、记忆力下降。与偏头痛的核心病史鉴别点：（1）部位：紧张型头痛多为双侧，偏头痛多为单侧；（2）性质：紧张型头痛为紧箍样、压迫样钝痛，无搏动感，偏头痛为搏动性跳痛；（3）程度：紧张型头痛为轻中度，日常活动不加重，偏头痛为中重度，日常活动可加重；（4）持续时间：紧张型头痛单次发作最短30分钟，慢性者可持续存在，偏头痛单次发作4~72小时；（5）伴随症状：紧张型头痛无恶心呕吐，可仅有轻度畏光或畏声，偏头痛伴明显恶心呕吐，同时存在畏光畏声；（6）诱因：紧张型头痛多与情绪、姿势、肌肉紧张有关，偏头痛多与饮食、月经、睡眠相关。5.请简述药物过度使用性头痛的病史诊断标准，需明确常见致病药物类型与病史采集注意事项。答：药物过度使用性头痛是仅次于紧张型头痛、偏头痛的第三大常见头痛类型，属于继发性头痛，病史诊断需满足3个核心条件：（1）头痛每月发作≥15天，持续3个月以上；（2）患者存在规律过度使用急性头痛对症治疗药物的病史，持续3个月以上，不同药物的过度使用阈值不同：曲坦类、麦角类、阿片类、复方镇痛药物（含咖啡因、巴比妥类成分）每月使用≥10天；非甾体类抗炎药（布洛芬、对乙酰氨基酚、阿司匹林等）每月使用≥15天；不同种类药物联合使用每月≥10天；（3）头痛在药物过度使用期间发生或加重，停药后2个月内头痛缓解或恢复至之前的发作模式。常见致病药物类型：按致病率从高到低排序依次为：①复方镇痛制剂（如含咖啡因、阿司匹林、对乙酰氨基酚的复方止痛药，含巴比妥类的镇痛药物），致病率最高，约占40%；②非甾体类抗炎药，约占30%，尤其是布洛芬、对乙酰氨基酚的单方制剂，因购买方便、患者自行用药普遍，过度使用风险高；③曲坦类药物，约占15%，多见于偏头痛患者长期频繁服用；④麦角类药物，约占10%；⑤阿片类药物（如吗啡、可待因、羟考酮），致病风险最高，即使低频率使用也易诱发药物过度使用性头痛。病史采集注意事项：（1）需逐周核实患者近3个月的急性止痛药使用频率，不能仅询问“是不是经常吃止痛药”，需明确询问“平均每周吃几次止痛药”“每个月大概吃多少片/多少粒”，避免患者因记忆偏差或对“过度使用”的认知不足瞒报用药量；（2）需明确药物种类，区分是单方非甾体类抗炎药还是复方制剂，是否含阿片类、咖啡因、巴比妥类成分，需记录每次服用的剂量；（3）需核实头痛模式变化：确认是原有原发性头痛在用药后发作频率逐渐增加、程度加重、原有药物疗效下降，还是新发头痛用药后持续不缓解，需排除颅内器质性病变导致的慢性头痛；（4）需询问患者用药原因：是头痛发作时按医嘱服用，还是预防性服药（如担心头痛发作提前吃药），是否存在依赖倾向（如不吃药就会出现头痛、烦躁、乏力等戒断反应）；（5）需排查是否合并焦虑抑郁、睡眠障碍，此类共病是药物过度使用性头痛的重要危险因素，也是停药后复发的预测因素。二、病例分析题（共3题，第1题15分，第2题17分，第3题18分，合计50分）1.患者女性，28岁，公司职员，因“反复头痛5年，加重3个月”就诊。5年前无明显诱因出现右侧颞部搏动性头痛，NRS评分6分，爬楼时疼痛加重，伴恶心、畏光、畏声，每次发作持续5~6小时，休息睡一觉后可完全缓解，平均每月发作2~3次，多在月经来潮前1~2天发作，偶尔在熬夜、喝红酒后发作，发作时自行服用布洛芬0.3g，服药后1小时左右疼痛缓解，未规律就诊。3个月前因工作晋升压力大，头痛发作频率增加至每月8~10次，每次持续8~10小时，疼痛部位扩展为双侧颞部，NRS评分7分，恶心症状加重，偶有呕吐，布洛芬服用剂量增加至每次0.6g，服药后2~3小时才稍缓解，有时需要加服1粒复方对乙酰氨基酚才能止痛，近3个月累计服用布洛芬约40片、复方对乙酰氨基酚约30片。既往体健，无高血压、头部外伤史，母亲有反复头痛病史，未明确诊断。神经系统查体未见阳性体征，门诊头颅CT平扫未见异常。请回答：（1）该患者完整的初步诊断是什么（需列明分型）？（6分）（2）诊断依据有哪些（按病史分层列出）？（6分）（3）需补充采集哪些病史？（3分）答：（1）初步诊断：①无先兆偏头痛（原发病）；②药物过度使用性头痛（继发病）。（6分）（2）诊断依据：第一，无先兆偏头痛诊断依据（4分）：①青年女性，慢性病程5年，有偏头痛家族史；②头痛为右侧颞部搏动性痛，中重度，活动后加重，伴恶心、畏光、畏声；③单次发作持续5~6小时，休息后缓解，发作诱因明确（月经、熬夜、红酒）；④早期服用布洛芬有效，神经系统查体及头颅CT无异常，排除器质性病变。第二，药物过度使用性头痛诊断依据（2分）：①近3个月头痛每月发作≥15天（每月8~10次，每次持续8~10小时），符合慢性头痛病程；②近3个月布洛芬每月使用约13片（接近每月15天阈值），复方对乙酰氨基酚（含咖啡因复方制剂）每月使用10片，两类药物联合使用每月超过10天，持续3个月；③头痛在用药频率增加后出现发作频率增加、程度加重、药物疗效下降，符合药物过度使用后的头痛模式改变。（3）需补充采集的病史（3分）：①补充用药细节：确认是否存在预防性服用止痛药的情况（如担心头痛发作提前吃药），服药后是否出现药物不良反应（如胃痛、反酸、肝区不适），是否服用其他可能诱发头痛的药物（如避孕药、硝酸酯类）；②补充共病病史：询问是否存在睡眠障碍（如入睡困难、早醒、睡眠打鼾伴呼吸暂停）、焦虑抑郁情绪（如情绪低落、兴趣下降、莫名紧张担心）；③补充既往诊疗史：询问是否曾就诊排查过鼻窦、眼压异常（排除鼻窦炎、青光眼导致的继发性头痛），是否做过头颅血管检查排除血管畸形。2.患者男性，56岁，退休工人，因“突发剧烈头痛3小时”急诊就诊。3小时前患者与邻居争执后突然出现全头部炸裂样疼痛，1分钟内达疼痛高峰，NRS评分10分，伴喷射性呕吐胃内容物2次，随后出现意识模糊、烦躁不安，无肢体抽搐、无发热、无头部外伤史。既往有高血压病史10年，最高血压170/100mmHg，平素不规律服用硝苯地平，血压控制情况不详，吸烟30年，20支/天，饮酒20年，白酒约2两/天，无偏头痛病史，其兄50岁时因“脑出血”去世。急诊查体：血压195/110mmHg，意识模糊，躁动，颈项强直，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，四肢可见自主活动，病理征阴性。请回答：（1）该患者最可能的诊断是什么？（4分）（2）病史中哪些信息支持该诊断，需重点和哪些疾病鉴别？（7分）（3）急诊采集病史时需重点追问哪些信息以快速评估风险？（6分）答：（1）最可能的诊断：①自发性蛛网膜下腔出血（首先考虑颅内动脉瘤破裂）；②高血压病3级（很高危）。（4分）（2）诊断支持点与鉴别诊断：支持点（4分）：①中年男性，有长期高血压病史、吸烟饮酒史、脑血管病家族史，为颅内动脉瘤、脑出血高危人群；②起病形式典型：情绪激动后急性起病，雷击样头痛1分钟达峰，为一生中最剧烈的头痛；③伴随症状典型：喷射性呕吐、意识模糊、颈项强直，符合蛛网膜下腔出血的脑膜刺激征、颅内压升高表现；④查体示血压显著升高，意识障碍伴颈项强直，无明确局灶性神经功能缺损。需鉴别的疾病（3分）：①脑出血：多伴明确局灶性神经功能缺损体征（如偏瘫、失语），头颅CT可见脑实质内高密度灶，该患者无明显局灶体征，需CT鉴别；②可逆性脑血管收缩综合征：可表现为雷击样头痛，多有服用血管收缩药物、妊娠等诱因，可伴或不伴神经功能缺损，CTA可见血管多发节段性狭窄，需血管检查鉴别；③颅内感染（脑膜炎）：多为亚急性起病，伴发热、血常规/脑脊液感染指标升高，该患者急性起病无发热，暂不支持，但需脑脊液检查排除；④偏头痛持续状态：多有长期反复偏头痛病史，青年多见，无颈项强直、意识障碍，该患者为老年新发剧烈头痛，不支持。（3）急诊需重点追问的病史（6分）：①发病前诱因：明确发病前是否有情绪激动、用力排便、重体力劳动、饮酒等诱发动脉瘤破裂的因素；②症状演变：询问患者头痛出现后是否有一过性意识丧失、清醒后再次昏迷，是否有肢体无力、言语不清、视物成双、抽搐等症状，评估是否存在动脉瘤再次破裂、脑血管痉挛、脑积水等并发症；③基础疾病控制情况：追问患者平素血压控制水平，是否规律服用降压药，发病前是否有血压骤升的表现（如头晕、头胀），是否有糖尿病、高血脂、凝血功能异常等病史；④近期用药史：询问近1周是否服用抗凝药（如华法林、利伐沙班）、抗血小板药（如阿司匹林、氯吡格雷）、壮阳药、麻黄碱类血管收缩药物，评估出血风险与可逆性脑血管收缩综合征可能；⑤既往头痛史：明确既往是否有反复的轻度头痛（尤其是动眼神经麻痹伴单侧头痛，提示未破裂动脉瘤压迫症状），是否有头部外伤史；⑥家族史细节：追问兄长脑出血的具体病因，是否确诊为动脉瘤性蛛网膜下腔出血，家族中是否有其他亲属患颅内动脉瘤、多囊肾等遗传性疾病。3.患者女性，36岁，教师，因“持续性头痛1个月”就诊。1个月前患者感冒后出现枕部及全头部紧箍样胀痛，NRS评分3分，站立位时头痛加重，平卧15~20分钟后头痛可缓解50%以上，伴颈部僵硬、头晕，无恶心呕吐、无畏光畏声、无发热、无肢体无力、无视物不清，头痛持续存在，时轻时重，自行服用布洛芬效果不佳，近1周头痛加重，站立10分钟即出现头痛，平卧后缓解，伴恶心、耳鸣。既往体健，1个半月前曾因“分娩”行硬膜外麻醉穿刺，穿刺过程顺利，术后卧床6小时后下床活动，产后睡眠不足，长期低头照顾婴儿。神经系统查体：颈肩部肌肉压痛，颅神经、肌力、反射、病理征均未见异常，头颅CT平扫未见异常。请回答：（1）该患者最可能的诊断是什么？（4分）（2）诊断依据有哪些？（7分）（3）针对该患者的头痛特点，病史采集时需排查哪些继发性病因？（7分）答：（1）最可能的诊断：低颅压性头痛（硬脊膜穿刺后头痛）。（4分）（2）诊断依据（7分）：①青年女性，亚急性起病，病程1个月，发病前有明确的硬膜外麻醉穿刺史（腰穿/硬膜外穿刺是低颅压头痛最常见的医源性原因，发生率约1%~5%，穿刺后脑脊液漏导致颅内压降低，站立位时脑组织下沉牵拉脑膜、血管、神经导致头痛）；②头痛特点典型：体位性头痛是核心特征，站立位时头痛出