结核病全程管理课件

结核病防治培训结核病全程管理课件筛查发现·登记报告·转诊追踪·治疗随访·健康教育汇报时间：2026结核病全程管理培训课程导览01结核病

防控

基础建立疾病认知与体系框架02全程

管理

核心环节筛查·报告·转诊·治疗·随访03健康

教育

与规范目标宣教落地与目标展望03结核病防控基础防控体系是全程管理的前提01结核病全程管理结核病是慢性呼吸道传染病病原与侵犯部位结核分枝杆菌主要侵犯肺部，形成肺结核；也可累及淋巴结、骨骼、脑膜等器官。传播方式活动性肺结核患者咳嗽、打喷嚏时产生含菌飞沫核，他人吸入后即可感染。长期共处、密闭空间接触会显著增加风险。杀灭条件阳光直射、紫外线照射、75%酒精处理均可杀灭干燥痰液中可存活较长时间，日常防护不可松懈掌握这些基本特征，是做好患者管理和家庭防护的第一步。基层医疗卫生人员培训课件04/30结核病全程管理·认清形势我国结核病防控形势依然严峻全球负担1000万人每年新发患者150万人每年死亡约结核病仍是全球重大公共卫生威胁。我国形势全球第二大结核病高负担国家肺结核报告发病数居法定报告甲、乙类传染病第二位国家行动先后印发多个全国防治规划，并联合下发《遏制结核病行动计划（2019-2022年）》，要求政府领导、多部门合作、全社会参与。基层责任认清形势，把结核病防控作为基本公共卫生服务的重要任务抓实抓细。基层医疗卫生人员培训课件05/30结核病全程管理技术规范体系持续完善四版规范层层递进12002年版《中国结核病防治规划实施工作指南》22007年版《结核病预防控制工作规范》32008年版《中国结核病防治规划实施工作指南》42020年版《中国结核病预防控制工作技术规范》现行规范2020版带来四项升级FOURUPGRADES发展和完善中国结核病控制策略强化新型服务体系机构职责与任务细化诊断技术和方法，优化诊疗服务流程明确重点人群防治措施基层机构应以现行技术规范为操作依据。基层医疗卫生人员培训课件06/30结核病全程管理全程管理需要体系协同十六字方针预防为主防治结合全程管理综合干预工作机制政府主导部门协作全社会参与目标早发现早诊断早治疗早治愈三级分工01疾控机构牵头防治疫情监测流调密接追踪02定点医院诊断治疗随访管理03基层机构健康教育督导服药随访服务三层级分工明确、协调配合、无缝衔接，为患者提供全流程服务。基层机构是全程管理中承上启下的关键一环。基层医疗卫生人员培训课件07/30全程管理核心环节环环相扣，无缝衔接02病例发现咳嗽咳痰两周以上要警惕病例发现是结核病防控的首要环节，坚持主动发现与被动发现相结合。可疑症状出现以下表现应提高警惕咳嗽、咳痰

≥2周或伴咯血、血痰发热、盗汗、胸痛、不明原因消瘦接诊路径从可疑症状识别到病原学检查的三步流程1胸部X线初筛门诊、急诊发现可疑症状，立即安排胸部X线检查2痰涂片检查X线异常者开具痰涂片申请单，指导深咳留取下呼吸道痰液，避免唾液污染3痰培养/分子检测涂片阳性，或高度怀疑但涂片阴性时采用；必要时行支气管镜或组织病理学检查基层医生在门诊中保持警觉，是早期发现的

第一道关口基层医疗卫生人员培训课件09/30患者发现与登记重点人群主动筛查不遗漏高风险人群范围密切接触者共同居住、工作或学习

≥2周重点患病人群HIV感染者、糖尿病患者（病程≥10年或血糖控制不佳）免疫低下及其他长期用免疫抑制剂/生物制剂者、尘肺患者、羁押人员、65岁以上老年人三类重点主动筛查1密接者动员可疑症状者

1周内到定点机构检查；超1周未就诊须再次督促，并在半年、一年各做一次症状随访265岁以上老年人结合年度健康体检，同步做症状筛查与健康教育3新诊断糖尿病患者做症状筛查和胸片检查；基层季度随访时同步筛查95%重点人群症状筛查率100%可疑症状者结核病检查率基层医疗卫生人员培训课件10/30覆盖不遗漏的底线要求发现一例、检查一例结核病全程管理·筛查发现筛查流程环环相扣1症状询问有症状者立即安排胸部X线检查，不拖延、不观望。2胸部X线X线异常者行痰涂片抗酸染色，至少留取

2份

痰标本（1份即时痰+1份夜间痰或清晨痰）。3病原学检查涂片阳性或X线高度怀疑者，加做痰培养及分子生物学检测（如XpertMTB/RIF）。定点医院接诊后，疑似患者须在

48小时

内完成结核分枝杆菌核酸检测或痰培养。入学、入伍、从业人员健康体检，结核病检查均为必查项目。基层熟悉此路径，方能做好推介转诊。基层医疗卫生人员培训课件11/30结核病全程管理首诊负责，24小时内报告首诊负责，谁接诊谁报告所有医疗机构均为责任报告单位，接诊医师为责任报告人任何人不得干预、隐瞒、谎报、缓报、漏报双24小时时限24小时内诊断后·接诊医师网络直报至中国疾病预防控制信息系统24小时内县级疾控完成网络信息确认，每日审核、查重报告卡要素齐全患者姓名性别年龄身份证号现住址联系方式发病日期诊断日期诊断类型（涂阳、涂阴、未痰检等）是否耐药分类与去向1诊断分三类：疑似、临床诊断、确诊2报告后同步至患者属地结核病防治机构基层医疗卫生人员培训课件12/30结核病全程管理填报规范，代报及时报告卡填写填写规范

《传染病报告卡》

，内容完整准确，使用法定电子签名。电子报告与纸质文本具有

同等法律效力

。24小时代报不具备网络直报条件的单位，24小时内报送至代报单位。由社区卫生服务中心、乡镇卫生院或县级疾控机构代报，杜绝

瞒报、漏报、迟报

。两类特殊情形排除结核病在追踪信息备注栏填写排除原因、日期、诊断机构及结果，留存出院记录、诊断证明书备查。治愈后复发按肺结核复发重新登记病案，

不得删除

重复报告卡。基层机构须确保录入信息准确真实，杜绝空项、错项。基层医疗卫生人员培训课件13/30结核病全程管理及时转诊，不截留转诊对象门诊或住院诊断的肺结核患者、疑似患者，一律转至居住地或就诊地定点医疗机构。三联转诊单，各走一路住院患者及时疫情报告，住院期间规范抗结核治疗管理；出院时填转诊单，转送当地结防机构继续系统治疗。制度保障落实分级诊疗，完善转诊登记，建立台账、做好记录，定期自查自纠。转得出接得住管得好基层医疗卫生人员培训课件14/301感染性疾病科备案2送达结防机构用于转诊数据统计3患者携带至定点机构用于到位数据统计转诊追踪追踪到位，一个不落专人负责，每周核查疾控指定专人，每周与感染性疾病科核对监测系统、传染病报告卡、转诊登记本，确认到位情况。每日导出，逐项备查每天导出前一天病人基本信息：姓名性别出生日期电话工作单位现住详细住址职业发病日期诊断日期填卡医生报告单位三种追踪，逐级兜底1电话追踪直接联系病人，要求到定点机构就诊。2村医生追踪电话联系不上时，乡级通知村级，由村医督促就诊。3巡回医疗车追踪卫生行政部门组织专业人员，用车追踪病人。基层医疗卫生人员培训课件15/30结核病全程管理早期规律全程适量联合治疗五原则确诊活动性肺结核后及时规范用药早早期规规律全全程适适量联联合标准短程方案2HRZE/4HR阶段时长药物强化期2个月H异烟肼

·

R利福平

·

Z吡嗪酰胺

·

E乙胺丁醇继续期4个月H异烟肼

·

R利福平督导要点熟悉方案与疗程节点掌握2HRZE/4HR方案构成，把握强化期与继续期的疗程安排密切监测药物不良反应按病情变化及时调整治疗方案讲清坚持服药的意义帮助患者建立完成全疗程的信心规范督导，是患者坚持全疗程的关键支撑基层医疗卫生人员培训课件16/30结核病全程管理培训复治耐药需个体化方案复治方案初治失败、中断治疗≥2个月或复发者，推荐

3HRZES/6HRE强化期3个月HRZES继续期6个月HRE耐药方案MDR-TB须按药敏结果个体化制定，至少选

4种

有效药物依据药敏结果逐个筛选有效药物，避免盲目组合治疗周期长达

18-24个月，费用高、治愈率低于普通结核；擅自停药、减药是耐药主因基层督导发现不规律服药苗头，及时干预并向上级报告，阻断普通结核向耐药转化基层医疗卫生人员培训课件17/30结核病全程管理直接面视下督导服药DOTS推行直接面视下督导化疗（DOTS），确保规律服药、提高依从性。三种督导形式1医务人员督导服药日由医务人员直接面视2家庭成员督导家属面视下服药，须先培训家属3志愿者督导作为补充形式确定督导后要落实与患者确定服药地点、服药时间告知治疗记录卡/服药卡填写方法、取药时间地点提醒按时取药、复诊督导服药是基层全程管理中最日常也最关键的动作。基层医疗卫生人员培训课件18/30治疗管理·治疗中随访定期监测，及时处理不良反应监测三项定期复查，评估疗效并捕捉不良反应痰菌检查疗效核心指标胸部影像病灶动态评估肝肾功能捕捉药物不良反应分工协作定点医院基层机构常见不良反应重点关注两类肝损伤骨髓抑制出现恶心、呕吐、皮肤发黄、乏力仍自行停药及时就医，由医生判断是否调整方案基层医疗卫生人员培训课件·结核病全程管理19/30制定个体化方案，规范用药，定期评估疗效与不良反应严重者及时调整方案并转诊协助评估，定期提醒患者复查痰涂片、肝肾功能督促完成全疗程结核病全程管理·治疗随访72小时内完成首次入户接到上级通知单后，72小时内必须完成首次入户访视。1确定督导人员优先医务人员；选家属须先培训。2商定服药安排与患者确定服药地点和时间。3评估居住环境指导防护，防止家庭内传染。4开展防治宣教对患者及家属进行结核病防治知识教育。5告知就诊指征病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况须及时就诊。72小时内2次访视均未见到患者，将结果向上级专业机构报告。基层医疗卫生人员培训课件20/30治疗随访随访频次按督导方式区分医务人员督导至少每月记录

1次随访评估结果。家庭成员督导强化期或注射期内每

10天随访1次；继续期或非注射期内每

1个月随访1次。新诊断患者随访检查时点强化期第2个月末治疗第5个月末疗程末随访评估内容评估是否存在危急情况：有则紧急转诊，2周内主动随访转诊情况无危急情况：了解服药是否规律、有无不良反应询问上次随访至此次期间的症状、其它疾病状况、用药史和生活方式基层医疗卫生人员培训课件21/30结核病全程管理分类干预，精准管理1按时服药无不良反应继续督导服药，提醒督促按时复诊，预约下次随访时间。2未按医嘱服药不良反应引起→转诊其他原因→强化健康教育漏服药超1周→及时报告上级专业机构3出现不良反应或并发症立即转诊，2周内随访。治疗周期长，患者易焦虑、抑郁，随访中要给予心理疏导，增强战胜疾病的信心。基层医疗卫生人员培训课件22/30结核病全程管理结案评估，闭环管理停止治疗后，先完成三项结案动作1记录停止治疗时间及原因2评估全程服药管理情况3收集上报治疗记录卡或耐多药服药卡转诊至定点机构随后转诊，进入评估环节治疗转归评估由定点机构开展评估2周内电话随访确认是否就诊及确诊结果服务信息记入随访服务记录表，每月1次，存入健康档案，并与上级专业机构共享结案评估是全程管理的收口环节，确保每一位患者都有明确治疗结局。基层医疗卫生人员培训课件23/30健康教育与规范目标宣教筑基，目标引领03结核病全程管理核心信息要人人知晓核心信息四条肺结核是长期严重危害健康的慢性传染病主要通过呼吸道传播，人人都有可能感染咳嗽、咳痰2周以上，应怀疑肺结核，及时就诊规范全程治疗，绝大多数患者可治愈，还可避免传染他人三级预防一级公共场所每日通风

≥3次、每次

30分钟；咳嗽掩口鼻、用纸巾并洗手；高危人群定期筛查二级警惕持续咳嗽或咳血，利用免费筛查政策早发现早治疗三级规范全程服药避免耐药；社区医生提供督导服务；愈后加强营养、避免熬夜、定期复查基层医疗卫生人员培训课件25/30健康教育分人群精准宣教校园防控学生与教职患者宣教老年与慢病流动人口基层医疗卫生人员培训课件26/30新生与教职工体检，可疑症状者及时转诊并追踪结果防治知识纳入健康教育课程学生不隐瞒、不带病上课教职人员发现咳嗽、咳痰2周以上者，督促尽快就诊医务人员开具处方前，开展不少于10分钟的防治知识宣传教育提醒每年体检主动筛查结核病糖尿病患者控好血糖，其他慢病患者管好基础疾病享有同等诊疗惠民政策尽量留在居住地完成全程治疗；确需离开时主动告知医生并办理转出手续结核病全程管理破除误区，科学防痨穷病城市人群同样易感，并非「穷人专属」难治普通结核可治愈，耐药结核才困难口罩戴口罩不够，需结合通风和免疫力提升停药症状消失≠治愈，必须完成全程治疗免疫治愈后仍可能再感染，需保持健康生活方式耐药结核的代价18-24

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