重点人群健康筛查课件

壹国家基本公共卫生服务重点人群健康筛查课件老年人健康管理·国家基本公共卫生服务汇报时间：2026壹政策与服务对象建立认知基准贰筛查项目清单逐项拆解免费检查叁慢病随访管理分级分类随访落地肆中医药健康管理体质辨识与保健指导伍2026新政落地把握最新规范要点COURSEOVERVIEW课程导览全课共五章，先懂政策，再管人群，逐层建立学习地图。政策与服务对象先懂政策，再管人群01老年人健康管理服务对象盯住两个条件两个硬条件，缺一不可年龄65周岁及以上按身份证公历生日计算居住半年连续居住现居住地连续居住满半年户籍不是门槛户籍在辖区、人不在不属于管理对象人在辖区、户籍不在照常免费享受服务底册怎么建获取基础信息从村（居）委会、派出所获取补充完善门诊接诊、义诊咨询、健康讲座、慢病随访、入户服务国家基本公共卫生服务规范（第七版）04/30老年人健康管理每年一次健康管理服务每年1次，终身可享。服务由四个环节构成：壹生活方式和健康状况评估贰体格检查叁辅助检查肆健康指导不是一次性体检，而是连续、可追踪的健康管理。普通体检查完即止年度服务评估+检查+个体化指导已纳入慢病管理的老年人，本次服务可直接计为一次随访——一次服务，多项产出。国家基本公共卫生服务规范（第七版）05/30重点人群健康管理政策定位与经费保障国家项目，财政托底2009年项目启动老年人健康管理属国家基本公共卫生服务项目，面向全体城乡居民免费提供，资金由中央和地方财政共同承担。免费服务，双重价值每年免费体检免费早发现风险因素、早诊早治慢病免费随访免费高血压、糖尿病、慢阻肺患者获健康指导与随访管理控制进展监测疗效降低危害国家基本公共卫生服务规范（第七版）06/30老年人健康管理·考核要求两项考核指标记牢两个硬指标量化可考核≥60%规范健康管理服务率≥90%健康体检表完整率管理率怎么算年内接受健康管理人数年内辖区65岁及以上常住居民数×100%“接受健康管理”须四项同时满足建立健康档案接受健康体检接受健康指导体检表填写完整考核怎么落地县疾控中心每月收集数据并通报，每季度对乡镇卫生院、社区卫生服务中心开展业务指导与考核评估。基层要把指标拆进日常逐人建档·逐项填表·逐次记录国家基本公共卫生服务规范（第七版）07/30筛查项目清单查得全，才能管得早02重点人群健康筛查问诊评估生活方式问诊是筛查起点。通过问诊与健康状态自评，采集生活方式和健康状况信息。追问三问一有没有确认症状与习惯二多久了明确持续时间三怎么治的了解诊治经过信息决定健康风险等级与个性化指导方向，须结合自理能力评估表记录，不能只勾选项走形式。必采维度基本健康状况体育锻炼饮食吸烟饮酒慢病常见症状既往病史治疗与用药生活自理能力国家基本公共卫生服务规范（第七版）09/30健康体检体格检查：身高·腰围·血压常规项目体温脉搏呼吸血压身高体重腰围皮肤浅表淋巴结肺部心脏腹部粗测判断口腔视力听力运动功能重点发现影响日常生活能力的退化信号血压测量规范1静坐

5分钟后取坐位2右上臂测量3连续

2次取平均值指标用途身高·体重→计算体质指数腰围→判断腹型肥胖风险皮肤与淋巴结→早期发现感染、贫血相关体征心肺腹部→听诊触诊排查隐匿病变国家基本公共卫生服务规范（第七版）10/30重点人群健康筛查化验五项·肝肾功能血糖血脂血常规与尿常规血常规看白细胞、红细胞、血小板，早期发现贫血、感染及血液系统异常。尿常规查尿蛋白、尿糖、尿潜血，筛查肾病与泌尿系感染，兼为痛风、肝炎提供线索。肝功能与肾功能检测指标肝功能测谷草转氨酶、谷丙转氨酶、总胆红素；肾功能测血清肌酐、血尿素。筛查价值老年人多药并用，肝肾易受损；两项用于评估脏器功能、判断疾病程度与药物毒副作用。血糖与血脂四项检测内容空腹血糖+总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇。筛查价值直接指向老年人最高发的糖尿病与心脑血管风险。国家基本公共卫生服务规范（第七版）11/30重点人群健康筛查心电图与腹部B超检查心电图简便无创早期发现心脏异常——老年人冠心病、心律失常、心肌病常表现不典型。腹部B超查肝、胆、胰、脾早期发现脂肪肝、胆结石、肾囊肿、肿瘤等占位性病变，观察脏器大小、形态和结构，初步判断病变性质。血脂空腹要求进餐对结果影响较大，须提前告知老人抽血前一晚

8点后禁食

10至12小时前三天清淡饮食体检当天早上先不吃药两项检查共同构成老年人常见脏器疾病的筛查防线。国家基本公共卫生服务规范（第七版）12/30重点人群健康筛查十二项免费清单速览2026年国家统一执行的免费健康服务共

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项，基层机构必须全查、不漏项。前六项基础与化验01生活方式和健康状况评估02体格检查03血常规04尿常规05肝功能06肾功能后六项心电影像与精准筛查07空腹血糖08血脂四项09心电图10腹部B超11胸部DR优化重点12糖化血红蛋白优化重点胸部DR和糖化血红蛋白是近年优化重点，后续章节详述；清单应作为每次体检的核对表，逐项打勾，确保不漏。国家基本公共卫生服务规范（第七版）13/30重点人群健康筛查健康指导与慢病纳入体检结果必须告知本人或家属，并按结果逐人分流，五条路径按病情轻重依次落实：壹确诊慢病纳入管理贰其他疾病治疗转诊叁发现异常复查转诊肆普遍指导健康宣教伍收尾动作预约下次五条路径不是并列选项，而是逐人判断、逐项落实，做到“查出来、管起来、转得动”国家基本公共卫生服务规范（第七版）14/30原发性高血压、2型糖尿病等患者，纳入慢性病患者健康管理。患有其他疾病的，及时治疗或转诊。建议定期复查或向上级医疗机构转诊。覆盖疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒、意外伤害预防与自救、认知情感等。告知或预约下一次健康管理服务时间。慢病随访管理筛出来，更要管起来03慢病管理慢病管理原则与病种壹五原则预防为主防治结合分级分类多病共管连续服务贰五病种高血压2型糖尿病冠心病慢性阻塞性肺疾病脑卒中恢复期叁分级逻辑常规随访稳定患者加密随访控制差、并发症多、多病共存者向上转诊不稳定或危重症；稳定后转回基层长期管理肆干预并重生活方式干预与用药指导同步推进膳食运动戒烟限酒心理规范用药复查监测一体化把有限随访资源，用在风险最高的人身上国家基本公共卫生服务规范（第七版）16/30高血压患者健康管理高血压随访频次分级稳定者3个月1次全年随访

4次不达标者≥6次/年血压波动大、有并发症或高龄，全年随访不少于6次分级依据血压值、症状变化、用药依从性执行要求两类名单分开管理，不达标者提高随访优先级动态调整病情变化时及时上调或下调，管理强度与风险水平相匹配国家基本公共卫生服务规范（第七版）17/30糖尿病患者的健康管理糖尿病随访频次分级稳定型·每3个月随访1次血糖平稳、无并发症3个月/次4次/全年加密型·加密随访血糖偏高、波动大、糖化血红蛋白升高，或合并肾病、脑梗、血脂异常兜底动作：长期不达标者→果断加密随访或转诊，防止并发症悄悄进展核心指标：糖化血红蛋白反映近

3个月

平均血糖，比单次空腹血糖更能说明长期控制质量每次随访三件事查症状头晕、乏力、视物模糊、足部不适核用药是否按时服药给指导低糖饮食、适量运动国家基本公共卫生服务规范（第七版）18/30随访标准流程每次随访必做六项壹采集与干预测生命体征01血压心率体重腰围BMI问病情症状02头晕胸闷乏力肢体麻木视物模糊足部不适查用药依从性03按时服药停药漏服自行换药药物不良反应做生活方式指导04低盐低脂控糖运动戒烟限酒睡眠情绪管理贰判断与留痕评估风险分级05稳定基本稳定不稳定记录数据并预约下次随访06六项环环相扣，缺一项随访就不完整。《国家基本公共卫生服务规范（第七版）》19/30老年人健康管理首次随访与年度联动7

个工作日内完成首次随访重点评估病情稳定性随访前查阅病历，备好血压计、血糖仪，明确时间与方式随访中测生命体征、问用药、评生活方式随访后记录数据、标注异常、归档年度体检与慢病随访联通已纳入慢病管理的老年人，本次年度健康管理服务可作为一次随访年度体检时同步完成随访六项内容，既减负，又保证管理连续性，避免两张皮国家基本公共卫生服务规范（第七版）20/30中医药健康管理中西医结合，守护银龄04中医药健康管理中医体质辨识三十三问1次／年每年为

65岁及以上老年人提供中医药健康管理服务，包含体质辨识与保健指导。33项问题采集33项依据服务记录表前33项，逐题询问近一年体验和感觉，如实记录。九种体质判定平和质气虚质阳虚质阴虚质痰湿质湿热质血瘀质气郁质特禀质操作红线按判定标准归类，禁止凭主观印象随意判定；辨识结果是后续保健指导的起点。国家基本公共卫生服务规范（第七版）22/30保健指导五个维度，缺一不可情志调摄疏导情绪，避免郁结饮食调养按体质推荐食材起居调摄规范作息与寒温运动保健推荐八段锦等适老锻炼穴位保健教按揉常用保健穴位按体质抓重点气虚质健脾益气食物

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八段锦“两手托天理三焦”不必五方面平均用力，突出最需调整的

2–3个维度指导要具体可操作，让老人回家能照着做，避免空泛说教。国家基本公共卫生服务规范（第七版）23/30老年人中医药健康管理服务结合与人员资质同步开展，不设专场老年人中医药服务可结合健康体检、慢病管理和日常诊疗同步进行，方便老人、提高效率。两类人员，资质不同体质辨识接受过老年人中医药知识技能培训的卫生技术人员保健指导中医类别执业医师、执业助理医师，或经专门培训的其他类别医师（含乡村医生）信息联动与记录加强与村（居）委会、派出所联系，及时掌握老年人口信息变化积极宣传服务内容，让老年人知晓可享受的服务每次服务后及时、完整记录，纳入健康档案，保证可追溯国家基本公共卫生服务规范（第七版）24/302026新政落地新规范，新要求，新行动05政策落地第七版规范正式落地2026年，国家卫健委、财政部联合印发《国家基本公共卫生服务规范（第七版）》，自

2026年9月1日起全国统一执行。四大升级如下：覆盖扩面壹服务对象由“仅覆盖户籍老人”扩大到“常住老人”，异地居住老人可在居住地免费享受服务。评估升级贰新增认知功能筛查、抑郁状态评估、跌倒风险评估等专项服务。频次明确叁每年

1次、连续享受、终身有效。数据互通肆健康档案全国联网，异地就医、转诊可直接调取，避免重复检查。基层人员须从旧版思维切换到新规范执行《国家基本公共卫生服务规范（第七版）》26/30体检项目优化新增两项检查的筛查价值胸部DR低剂量数字化胸片，清晰度更高、辐射更低。可发现

1厘米以下肺部结节、隐匿感染可观察心脏大小、主动脉钙化单次辐射剂量极低，对身体几乎无影响糖化血红蛋白反映近

3个月平均血糖水平。精准识别“隐形高血糖”弥补单次空腹血糖易漏诊的短板帮助医生更早干预，降低糖尿病并发症风险两项新增检查聚焦老年人高发的肺部疾病和血糖问题，实现早诊早治。国家基本公共卫生服务规范（第七版）27/30老年健康管理·新政要点服务范围扩大与数据互通打破户籍壁垒凡年满

65周岁、在现居住地连续居住满