心胸外科监护要点课件

护士规范化培训课件心胸外科术后重症监护要点低年资护士·ICU监护·操作规程汇报时间：2026心胸外科术后重症监护要点课程导览01监护

全景术后ICU框架与岗位认知02高危

警示监测疏漏的致命风险03循环

监护血流动力学目标与血管活性药04呼吸

监护呼吸机参数与气道管理05并发症

识别低心排与心律失常06管路

与电解质引流观察与血钾管理07交接

闭环SBAR规范与成长路径监护全景严密监测、及时干预、科学护理、安全第一01监护规程术后监护的十一项关键点11十一项清单，一项都不能少01血流动力学02电解质03神志及肌力04呼吸情况05进出量06心包纵隔引流管07补液药物08镇静镇痛09起搏器10并发症观察11实验室检查监测频率每

30分钟术后早期·24小时内每

1小时平稳后延长至回应胸心外科患者三大特殊性突变性循环不稳定性干性电解质半小时内一次血钾波动、一次心率漂移，都可能改变下一步处理方向。先盯神志和循环，再管呼吸和管路，最后核对药物与化验。心胸外科术后重症监护要点04/30团队与观察监护小组与值班职责团队构成·组长负责制组长·主治医师

1

名护士长

1

名责任护士

3–4

名专科护士

1

名责任护士·床旁信息第一采集者每小时记录生命体征保持引流管通畅，观察引流液性状执行医嘱，核对药物名称、剂量、用法专科护士指导

ECMO管路护理

等特殊技术低年资定位：遇异常第一动作是报告，不独自判断神志分级床旁观察基本功清醒语言反应敏捷嗜睡语言可唤醒，反应迟钝昏睡强刺激可唤醒，停止即入睡，生理反射存在浅昏迷疼痛反应消失深昏迷生理反射消失记录神志须注明瞳孔大小与光反射——神经系统变化的早期窗口心胸外科术后重症监护要点05/30高危警示每一个漏掉的参数，都可能是一次抢救的起点02监测规程·风险数据监测疏漏的量化代价交班不清，是ICU不良事件的主因约的ICU不良事件与交班不清有关术后心律失常，是必须盯死的并发症心内直视手术后发生率高达48%–74%，严重者常成为术后死亡的主要原因。低血钾是最常见诱因之一漏掉一项交接，隐患最终回到患者身上每半小时一次心电监测、每一次交接完整复述，不允许打折扣心胸外科术后重症监护要点07/3068%48%–74%监护规程报警阈值与五分钟底线参数预设，报警才有效监护阈值设定心率30–120

次/分血压85–180

mmHg血氧饱和度≥95

%电极片定位胸导联贴放位置V4胸骨左缘第四肋间V2胸骨左缘第二肋间贴错位置会直接误导波形判断五分钟底线异常启动处理流程的时限5分钟内心律失常、血压波动等异常，五分钟内必须启动处理流程。反复检查设备、等待下一轮巡视立即启动处理流程确认患者状态核对参数通知医生报警响起，先看病人，再看机器。心胸外科术后重症监护要点08/30循环监护血压、CVP、尿量，三线合一判断容量03监护规程血流动力学三项核心指标先盯三个数血压中心静脉压尿量血压目标收缩压SBP90–120

mmHg平均动脉压MAP＞70

mmHg合并高血压者可适当上调CVP参考中心静脉压CVP8–12

cmH₂O易受胸内压、腹内压、导管位置影响，不能单看一个数容量判断必须三线合一血压CVP尿量相互印证组织灌注达标线乳酸＜2

mmol/L尿量＞0.5

mL/(kg·h)ScvO₂＞70

%床旁信号湿冷花斑皮肤毛细血管充盈时间

＞2秒无需仪器即可识别灌注不足心胸外科术后重症监护要点10/30监护规程有创监测与零点校准有创监测是心胸外科术后判断循环状态的常用手段，包括动脉内血压、中心静脉压、肺动脉导管与脉搏指示连续心输出量监测（PiCCO）。动脉血压桡动脉/股动脉中心静脉压颈内静脉/锁骨下静脉肺动脉导管循环状态评估PiCCO监测连续心输出量零点校准纪律平卧位时大气压零点校准，确保读数基准可靠体位变动后必须重新校正，杜绝沿用旧零点导管维护肝素盐水定期冲洗，防止管路凝血观察波形阻尼，判断管路通畅或移位严防气泡进入管路低年资护士最该养成的习惯：每次翻身、每次改变体位后，先确认零点和管路状态。心胸外科术后重症监护要点11/30术后监护·用药安全血管活性药物的管理升压线去甲肾上腺素强效升压多巴胺兼顾升压与肾血流多巴酚丁胺侧重增强心肌收缩力，对心率影响较小降压线硝普钠硝酸甘油两药均用于降压药物选择由医生决策，护理重心在安全输注输注铁律，逐条落实1标识鲜明，避免与其它药物混淆2按血流动力学变化调节用量，不机械照搬固定速度3微泵用药前确认药名、浓度、剂量、输入速度4检查管路通畅，三通及止水夹处于打开状态血管扩张剂，盯紧血压调节后短时间内密切观察；发现血压骤降，立即报告并暂缓输注心胸外科术后重症监护要点12/30职责分工呼吸监护带机看参数，拔管看指征04呼吸监护呼吸机参数与监测频率带机意义保证氧供、减少呼吸做功、降低心脏负荷，为心脏恢复争取时间。每小时记录设定次数实际次数血氧饱和度同步记录呼吸状态平稳急促深大浅快人机对抗无自主呼吸初始参数基线参数基线压力支持5–10

cmH₂O呼吸频率12–20

次/分潮气量6–8

mL/kg吸氧浓度0.4–0.6呼气末正压5–10

cmH₂O调整原则逐步进行、密切监测；单次幅度≤原值

10%，调整后

30分钟内密切监测生命体征。低年资护士不独立调参，但须看得懂参数、识别偏离基线。心胸外科术后重症监护要点14/30气道护理气道管理与吸痰规范固定与深度湿化吸痰过程监护心胸外科术后重症监护要点15/30记录门齿至插管末端距离，每班交接必查翻身移动时保护气道，防移位脱出湿化罐温度

34–36℃湿化液用蒸馏水，禁用生理盐水（防氯化钠沉积影响纤毛活动）吸痰前纯氧吸入

1–2分钟单次吸痰

≤15秒，负压

0.02–0.04MPa动作轻柔，避免损伤气道黏膜观察心率、血压、血氧饱和度出现心律失常或血氧饱和度急剧下降，立即停止操作遵医嘱镇静镇痛，维持Ramsay评分

3–4分，防止人机对抗脱机管理脱机指征与拔管观察拔管不是随意决定，而是一组可核对的指征。意识与肌力完全清醒，自主呼吸恢复并平稳能有效咳嗽排痰，肌张力完全恢复循环稳定血气与内环境吸入氧浓度<45%氧分压≥100mmHg二氧化碳分压35–45mmHg无酸碱失衡及电解质紊乱指标全部达标，医生才启动拔管程序。拔管操作拔管前彻底吸净气道及口鼻腔分泌物拔管后予面罩或鼻导管吸氧密切观察喉头水肿、声音嘶哑、呼吸困难呼吸训练鼓励深呼吸与有效咳嗽，每

2小时一次缩唇呼吸+腹式呼吸，每日

3–5次、每次

10分钟从带机到拔管，护士始终是观察者与配合者，也是最早发现异常的人。心胸外科术后重症监护要点16/30并发症识别早一分钟识别，多一分抢救胜算05术后并发症监测低心排的识别与预警<

2.5L/(min·m²)心脏指数心脏指数

<2.5L/(min·m²)，伴持续低血压、脉压缩小、灌注不足、尿量减少、周围血管收缩，即构成低心排综合征。本质是泵血能力下降，无法满足外周代谢需求。早期识别线索·按系统观察循环血压下降、心率增快、CVP升高、脉压减小呼吸呼吸急促、氧分压下降肾脏尿量明显减少神经烦躁不安末梢湿冷→花斑，苍白→发绀，肛温与皮温差

3–5℃看到线索链，第一时间报告，不等完整证据。心胸外科术后重症监护要点18/30紧急处置·病因分层低心排的紧急处理原则按病因分层处置心包压塞确诊后紧急再次开胸，清除积血或血凝块。准备期间频繁挤压引流管，尽量引出积血；极危重时床旁从胸骨切口最低处伸指入心包，或用消毒引流管吸出积血。有效血容量不足按红细胞比容补容：30%–35%

输全血，40%

输血浆，依据CVP合理补液。心功能不全多巴胺、肾上腺素强心，硝普钠、酚妥拉明扩血管降后负荷，必要时主动脉球囊反搏。护理同步血管活性药正确使用、鲜明标识心包纵隔引流管保持通畅、定时挤压按化验结果及时补钾、补钙、补镁医生主导，护理配合；引流观察与用药执行决定抢救节奏心胸外科术后重症监护要点19/30术后监护·心律失常心律失常的类型与诱因室性最危险，房颤看二尖瓣，阻滞看畸形。室性室早、室速、室颤——术后最常见、风险最高房性房早、房扑、房颤——房颤在二尖瓣病变术后尤为常见传导阻滞常见于巨大室缺、法洛四联症等严重畸形纠正术后非传导性心动过缓常出现在体外循环心脏复跳后只盯波形本身看到心律失常先找诱因问血钾最近一次是多少问血压是否稳定问有无缺氧或疼痛刺激常见诱因术前心功能、手术对传导组织的损伤、术后血流动力学状态、内环境失衡均为常见诱因，其中低血钾是最典型的可控因素。心胸外科术后重症监护要点20/30监护规程心律失常的护理观察要点识别危险信号频发室性早搏多源性室早室性心动过速量化警戒线6次/每分钟室早超过

每分钟6次，立即启动处理流程执行顺序1先确认患者与波形2报告医生3准备抢救物品4准确执行医嘱床旁准备前置除颤仪待机急救药品定位清楚静脉通路通畅同步观察心律变化

+

意识、血压、胸痛等伴随症状

“

抢救物品的位置，靠每一次提前清点来固化。

”心胸外科术后重症监护要点21/30管路与电解质引流看量看色，血钾看值看趋势06监护规程·引流管理引流管的观察阈值两条报警线，见值即报引流量

＞100ml/h告知医生术后

2h

引流瓶及引流管仍无血性液报告医生量变即信号突然增多

→

活动性出血突然减少

→

管路堵塞或凝血块堆积维护四动作1引流瓶低于胸腔水平

60cm2术后早期定时挤压引流管3每日更换引流瓶，记录量、色、有无血凝块4量骤减先查管路是否受压、扭曲、打折引流观察的核心不是看一次，而是看趋势。心胸外科术后重症监护要点23/30监护规程·内环境血钾的分型管理先心病术后目标范围3.5–5.0

mmol/L低于

3.5

视情况补充补后

2–3小时复查换瓣术后目标范围4.0–5.0

mmol/L低于

3.0

即补充补后

1小时复查冠脉搭桥术后目标范围3.5–5.5

mmol/L补后

1小时复查回ICU后

30分钟内完成首次检测血钾正常后仍须每

4–12小时复查一次，直至术后

36小时血钾复查时间表是节点任务，不是等医生来催。心胸外科术后重症监护要点·血钾直接关系心律失常风险，不同术式目标与补钾节奏各不相同24/30电解质与液体管理高钾与出入量管理高钾处理按血钾值分档，窗口以小时计不同术式患者，触发线与复查节奏不同患者类型血钾（mmol/L）处理复查换瓣5.1–6.0利尿1小时后换瓣＞6.0利尿＋胰岛素＋钙剂半小时后搭桥5.6–6.0利尿2–3小时后搭桥＞6.0综合处理1小时后高钾直接抑制心脏电活动，处理窗口以小时计。出入量是液体管理的底层数据尿量记录的完整性与及时性要求尿量不定时记录，同时记色泽与性状尿量低于

2ml/(kg·h)，须告知医生漏记一次尿量，医生就少一个判断依据组织灌注与容量判断，最终回到进出量的天平上。心胸外科术后重症监护要点25/30交接闭环交得清楚，才守得住安全07交接规范SBAR交班的结构化表达四段式结构，把交班变成可复用模板：S现状当前生命体征与病情变化B背景诊断与治疗经过A评估护士的专业判断R建议需接班者关注或处理的事项双签字与时限交班护士与接班护士现场确认并双签字白班≤15分钟，夜班≤20分钟危重患者可适当延长高危与到岗要求APACHEII评分≥15分须标注高危警示接班护士提前

15分钟