2型糖尿病诊疗指南（2025版）

2型糖尿病诊疗指南（2025版）一、筛查、诊断与分型早期筛查与精准诊断是阻断2型糖尿病（T2DM）及其并发症进程的第一道防线，漏诊或误诊将直接导致患者错失逆转胰岛素抵抗的黄金窗口期，引发不可逆的微血管损伤。1.1高危人群筛查标准凡符合以下任一条件者，必须纳入年度空腹血糖（FPG）与糖化血红蛋白（HbA1c）筛查队列：年龄≥35超重或肥胖（BMI≥24kg/m2或男性腰围≥一级亲属有糖尿病史；有妊娠糖尿病史或巨大儿（出生体重≥4.0存在多囊卵巢综合征（PCOS）、黑棘皮病或非酒精性脂肪肝（NAFLD）病史；长期服用糖皮质激素或抗精神病药物。1.2诊断标准与切点诊断必须依据静脉血浆血糖而非指尖毛细血管血糖。若患者存在典型的高血糖症状（“三多一少”），且满足以下任一标准即可确诊；若无典型症状，必须改日复测确认。诊断类别空腹血糖(FPG)OGTT2h血糖糖化血红蛋白(HbA1c)正常<<<糖尿病前期(IGT/IFG)6.17.85.7糖尿病≥≥≥1.3分型鉴别诊断确诊糖尿病后，必须排除继发性高血糖。对于起病急、体型非肥胖、有明显酮症倾向的患者，应当检测糖尿病自身抗体谱（GADA、IA-2A、ZnT8A）与空腹C肽。若C肽水平<0.6二、控制目标与综合评估血糖管理已从单纯降糖演变为以心肾结局为中心的综合干预，控制目标必须基于患者预期寿命与并发症基线进行个体化定制，盲目追求强化降糖在老年群体中往往适得其反。2.1血糖控制分层目标年轻/新诊断/无并发症者：HbA1c<6.5%，FPG4.4∼合并心血管疾病（CVD）/预期寿命有限者：HbA1c<7.5%，FPG5.0∼高龄/晚期并发症/频繁低血糖者：HbA1c<8.5%，FPG严禁将预期寿命不足5年或存在重度认知障碍的老年患者HbA1c目标设定为<7.0%（将不可避免地增加严重低血糖事件，诱发心脑血管意外），应放宽至2.2综合心血管风险评估每年必须完成一次靶器官损害（TOD）筛查。血压控制目标为<130/80mmHg；合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）者，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）必须三、生活方式干预生活方式干预是贯穿T2DM全病程的基石，其疗效独立于药物机制，通过改善外周组织胰岛素敏感性直接修复代谢紊乱，缺失此环节任何药物方案均无法长期稳定控制血糖。3.1医学营养治疗(MNT)碳水化合物：每日供能占比45%~60%，优先选择低血糖生成指数（GI≤55脂肪：饱和脂肪酸供能比<10%，反式脂肪酸蛋白质：无肾病者蛋白质供能比15%~20%；若eGFR<60mL/min/3.2运动处方每周必须累计至少150分钟中等强度有氧运动（如快走、慢跑），目标心率达到[(禁忌三件套：合并严重非增殖期糖尿病视网膜病变（NPDR）者严禁进行Valsalva动作的高强度抗阻运动（憋气使眼压骤升导致玻璃体出血），改用30%1RM的低负荷抗阻训练或平地快走。运动前血糖<5.6四、药物治疗路径降糖药物的选择不再局限于降糖效能，而是基于心肾保护作用与低血糖风险的权重博弈。处方时必须考虑药物对体重、心衰、肾功能的影响。4.1一线治疗与起始用药无ASCVD/CKD/心衰且无禁忌者：首选二甲双胍，起始500mgqd，餐中或餐后服用以减少胃肠道刺激。每周递增500mg，最大耐受剂量2000mg/d。机理厚度：二甲双胍通过抑制肝脏线粒体呼吸链复合体I，减少ATP生成，激活AMPK通路，进而抑制肝糖原异生输出。严禁在造影剂使用前后48小时内使用（增加急性肾损伤伴乳酸酸中毒风险），必须停用并补液。合并ASCVD或高危因素：优先启用经心血管结局试验（CVOT）证实有获益的GLP-1RA（如度拉糖肽、司美格鲁肽）或SGLT2i（如恩格列净、达格列净）。合并心衰（HFrEF/HFpEF）：优先使用SGLT2i。机理厚度：SGLT2i抑制近曲小管对钠和葡萄糖的重吸收，促进渗透性利尿，减少间质容量负荷，并改善心肌细胞钠氢交换体（NHE）活性，降低心衰住院风险。4.2二联与多联治疗若单药治疗3个月未达标，应当联合不同机制的药物：首选联合基础胰岛素与GLP-1RA的复方制剂；若不耐受GLP-1RA（严重胃肠道反应），可改用DPP-4i（无需调整剂量，但严禁与GLP-1RA联用，作用靶点重叠且不增加获益）；对于餐后血糖明显升高（2hPG>14.04.3胰岛素治疗指征与方案起始指征：HbA1c>9.0%且伴明显高血糖症状，或FPG方案：首选基础胰岛素（如甘精胰岛素U-300或德谷胰岛素），起始剂量0.1~0.2U/kg/d，睡前皮下注射。剂量调整：根据连续3天空腹血糖平均值调整剂量。若FPG>7.0mmol/L，增加2U；若FPG在4.4∼五、并发症与合并症管理并发症的防治窗口必须前移至正常白蛋白尿期，等待临床症状出现后再干预往往意味着不可逆的终末期脏器损害。5.1糖尿病肾脏病(DKD)筛查：每年必须检测1次尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）与血清肌酐估算的eGFR。诊断：UACR≥30mg/g且持续3个月以上，或eGFR干预：优先使用最大耐受剂量的ACEI（如培哚普利）或ARB（如缬沙坦），机理为扩张出球小动脉大于入球小动脉，降低肾小球内高压。严禁双侧肾动脉狭窄患者使用ACEI/ARB（诱发急性肾衰竭），改用非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂（nsMRA，如非奈利酮）。当eGFR≥205.2糖尿病周围神经病变(DPN)筛查：每年使用128Hz音叉测试大纤维振动觉，10g单丝测试保护性感觉。干预：确诊后应当开始针对发病机制治疗。优先使用α-硫辛酸（600mg/d静脉滴注，抗氧化应激）联合甲钴胺（1500μg/d5.3糖尿病视网膜病变(DR)筛查：确诊时首次进行散瞳眼底照相，正常者每年1次，轻度NPDR者每6~9个月1次。干预：增殖期视网膜病变（PDR）优先进行全视网膜激光光凝术（PRP）；若存在黄斑水肿（DME），优先玻璃体内注射抗VEGF药物（如雷珠单抗）。严禁PDR患者进行高强度抗阻运动，防止视网膜剥离。六、随访管理与应急处理糖尿病管理的本质是长期的闭环随访，缺乏PDCA循环的单一处方只会导致治疗方案在数月内失效。全流程必须结合风险分级与应急响应。6.1PDCA随访闭环体系计划(P)：建立患者随访档案，设定个体化HbA1c、血压、血脂目标。执行(D)：患者执行饮食与运动处方，按时服药；社区医生每3个月随访1次。检查(C)：每3个月检测1次HbA1c，每年1次全面并发症筛查（眼底、尿白蛋白、足部检查）。改进(A)：随访医生根据C阶段数据调整用药方案；对依从性差的患者转入个案管理师进行强化教育。6.2分级应急响应机制低血糖与严重高血糖（DKA/HHS）必须按严重程度分级启动响应：响应级别判定标准启动权限与处置原则Ⅰ级（轻度）血糖<3.9患者/家属启动：口服15g快吸收碳水（如3-4块方糖），15分钟后复测；未缓解再重复1次。严禁用巧克力或糕点替代（脂肪延缓糖分吸收）。Ⅱ级（中度）血糖<2.8社区医生/家属启动：肌注1mg胰高血糖素，或静脉推注50%葡萄糖注射液20~40mL。严禁经口喂食糊状物（误吸窒息风险）。Ⅲ级（重度/危象）昏迷、抽搐，或疑似DKA（血糖>16.7mmol/L，血酮>3.0急诊科启动：立即建立双静脉通道，0.9%生理盐水15~20mL/kg/h扩容，普通胰岛素0.1U/kg/h微泵静滴降糖；严密监测血钾（血糖下降易诱发低钾血症）。6.3急性病期管理（sickdayrules）发热、感染或创伤等应激状态下，升糖激素（皮质醇、儿茶酚胺）拮抗胰岛素作用，易诱发高血糖危象。此时必须：每4小时监测1次末梢血糖与尿酮/血酮；严禁停用胰岛素（尤其是基础胰岛素），应激期所需剂量通常增加20%~30%；若暂不能进食，必须将短效胰岛素替换为含糖液体静脉滴注（如5%葡萄糖+常规胰岛素），按1U胰岛素对抗3~4g葡萄糖比例配制，维持血糖在8.0~10.0\text{mmol/L}；必须停用SGLT2i（增加正常血糖型酮症酸中毒风险）、二甲双胍及非奈利酮，待病情稳定、恢复正常饮食后再重启。附录：糖尿病管理临床速查工具附录一：常用口服降糖药特性对比表药物类别代表药物降糖幅度(HbA1c)低血糖风险体重影响心肾保护注意事项双胍类二甲双胍1.0%~2.0%极低中性弱心血管获益eGFR<30SGLT2i恩格列净0.5%~1.0%极低减轻强心肾保护泌尿生殖系感染；血容量不足GLP-1RA司美格鲁肽1.0%~1.5%极低显著减轻强心血管获益甲状腺C细胞瘤家族史禁用DPP-4i西格列汀0.5%~0.8%极低中性中性严禁与GLP-1RA联用磺脲类格列美脲1.0%~1.5%高增加无老年与肾不全慎用TZD吡格列酮0.5%~1.4%极低增加降转氨酶NYHAIII-IV级心衰禁用附录二：糖