(2026)医院医疗收费自查整改报告(3篇)

(2026)医院医疗收费自查整改报告(3篇)为严格落实《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》及2026年省医保局、省卫生健康委联合印发的《全省医疗服务价格与医保基金支付专项整治工作方案》要求，全面排查整改医疗收费不规范问题，切实维护医保基金安全和患者合法权益，某三甲综合医院（开放床位1800张，设临床科室32个、医技科室12个，2026年1-3月完成门诊诊疗42.71万人次、出院3.12万人次，医保基金结算金额2.87亿元）于2026年3月15日至4月20日组织开展全院医疗收费全面自查整改工作。本次自查由院纪委牵头，医保科、财务科、医务科、护理部、信息科、设备科共同参与，组建12人专项工作组，采用“系统大数据筛查+人工病历抽审+现场窗口核查+患者满意度访谈”四结合方式，覆盖所有临床科室、医技科室、门急诊收费窗口、住院结算窗口及医用耗材管理部门，累计筛查2026年1-3月HIS系统全量收费数据127.43万条，抽阅出院病历1248份（占同期出院总量的4%）、门诊处方2.17万张（占同期门诊处方总量的3.2%），现场核查收费窗口17个、医技检查室24个，访谈住院患者及家属216人，共排查出各类医疗收费不规范问题7大类24项，涉及违规金额合计78.64万元。一、自查发现的主要问题（一）医疗服务价格执行类问题（共4项，涉及金额13.25万元）1.超标准收费问题。主要涉及护理费、床位费、换药费3类项目：一是一级护理超标准收取，部分科室对病情稳定的二级护理指征患者按一级护理收费，涉及127人次，违规金额1.24万元；二是普通三人间床位费按双人间标准收取，集中在骨科、普外科等床位紧张科室，因临时加床未及时调整床位收费标准，涉及214人次，违规金额3.42万元；三是换药费超标准，部分外科科室对术后切口换药按大换药标准收取，实际为中换药范畴，涉及89人次，违规金额0.78万元。2.重复收费问题。主要涉及检查检验、治疗类项目：一是住院患者首日同时收取“入院评估费”和“健康指导费”，根据医疗服务价格目录，入院评估已包含健康指导内容，属于重复收费，涉及762人次，违规金额2.29万元；二是术后患者同时收取“普通换药费”和“切口护理专项护理费”，切口护理已包含换药操作，涉及134人次，违规金额1.07万元；三是肺功能检查项目中，已收取“肺通气功能检查”费用，又单独收取“流速容量曲线测定”费用，后者属于前者包含项目，涉及216人次，违规金额3.45万元。3.串换项目收费问题。主要涉及门诊与住院项目串换、低价项目串高价项目：一是门诊静脉采血串换为住院静脉采血，门诊采血收费标准为5元/次，住院为12元/次，部分门诊患者因需住院提前做检查，收费人员误按住院项目收取，涉及342人次，违规金额0.41万元；二是“普通针刺”串换为“特殊针刺”，普通针刺收费15元/次，特殊针刺30元/次，部分针灸科患者普通针刺按特殊针刺收费，涉及127人次，违规金额0.19万元；三是“常规心电图检查（十二通道）”串换为“24小时动态心电图检查”，涉及32人次，违规金额0.50万元。4.自立项目收费问题。主要是部分科室自行设立收费项目，无物价部门批复依据：一是部分内科科室收取“健康咨询费”，标准为50元/人次，未纳入医疗服务价格目录，涉及216人次，违规金额1.08万元；二是产科收取“新生儿抚触指导费”，属于自费项目但未提前告知患者，涉及124人次，违规金额0.62万元；三是康复科收取“运动功能评估指导费”，已包含在康复评定项目中，属于自立项目，涉及87人次，违规金额0.43万元。（二）医保基金支付类问题（共3项，涉及金额53.80万元）1.DRG付费高编高套问题。本次自查抽审DRG结算病例372份，发现高编高套病例23份，占抽审比例的6.18%，涉及医保基金支出18.72万元。主要表现为：一是低码高编，将“慢性支气管炎急性发作”（DRG组权重0.42）高套为“慢性阻塞性肺疾病急性加重伴呼吸衰竭”（DRG组权重1.27），涉及8例；二是手术操作高套，将“腹腔镜下胆囊切除术”（DRG组权重0.89）高套为“腹腔镜下胆囊切除术加胆总管探查术”（DRG组权重1.76），涉及7例；三是并发症高套，无相关并发症诊断却上传并发症诊断信息，涉及8例。2.分解住院与挂床住院问题。排查2026年1-3月出院患者中，15天内同病种重复住院病例42例，经核实属于分解住院的17例，涉及医保基金12.36万元，集中在神经内科、心血管内科等慢性病科室，表现为患者未达到出院标准，为规避DRG付费超支，要求患者办理出院后再重新入院；排查发现挂床住院病例9例，涉及医保基金3.28万元，主要为轻症患者办理住院后仅白天到院输液，夜间不在院，不符合住院指征。3.医保限定支付范围违规问题。一是药品超限定支付，如奥美拉唑注射液医保限定支付范围为“消化道出血、应激性溃疡”，部分科室用于普通胃炎、术后常规止吐，涉及421人次，违规金额6.32万元；二是诊疗项目超限定支付，如“高压氧治疗”医保限定为“一氧化碳中毒、脑外伤恢复期”，部分科室用于神经衰弱、失眠等非限定病种，涉及127人次，违规金额2.14万元；三是医用耗材超限定支付，如“胰岛素泵”医保限定为“1型糖尿病、2型糖尿病合并严重并发症”，部分轻症2型糖尿病患者使用胰岛素泵纳入医保结算，涉及89人次，违规金额1.32万元；四是耗材串换结算，将不可单独收费的普通输液器串换为可单独收费的精密输液器，涉及1247人次，违规金额3.74万元；将不可收费的一次性注射器串换为可收费的高压注射器，涉及324人次，违规金额1.92万元。（三）门急诊与住院结算类问题（共2项，涉及金额7.59万元）1.门急诊收费不规范。一是挂号费串换，将普通门诊诊查费（15元/次）串换为专家门诊诊查费（50元/次），涉及76人次，违规金额0.38万元；二是检查检验打包收费不规范，部分医技科室自行设立“炎症筛查套餐”，将血常规、C反应蛋白、降钙素原打包收费，超出物价部门规定的打包项目范围，涉及1289人次，违规金额2.14万元；三是便民门诊违规开具检查检验项目，便民门诊仅可开具常用药品，部分患者通过便民门诊开CT、磁共振等大型检查，涉及324人次，违规金额1.87万元。2.住院结算不规范。一是出院结算多收未做项目费用，部分患者因病情变化取消检查，但收费系统未及时核销，涉及92人次，违规金额0.94万元；二是出院带药超剂量收费，部分患者出院带药超出规定的7天剂量（慢性病为30天），多收药品费用，涉及124人次，违规金额0.76万元；三是自费项目未履行告知义务，部分科室使用自费药品、自费耗材未提前征得患者或家属签字同意，涉及167人次，涉及金额1.50万元。（四）医用耗材收费类问题（共2项，涉及金额4.00万元）一是可单独收费耗材与不可单独收费耗材划分不清，如留置针敷贴属于不可单独收费耗材，部分科室单独收取费用，涉及432人次，违规金额1.29万元；二是耗材收费与使用记录不符，部分患者收费清单中有一次性高值耗材，但病历中无使用记录、无耗材条码追溯信息，涉及17例，违规金额2.71万元。二、问题原因分析（一）制度建设层面一是医疗收费管理制度不完善，现有制度仅明确了收费流程，未建立“事前提醒、事中审核、事后追溯”的全链条管控机制，对收费异常数据的预警不及时；二是价格动态调整落实不到位，2026年2月省医保局调整了127项医疗服务价格，我院信息系统更新滞后3天，导致期间124人次收费按旧标准执行，涉及多收金额0.37万元；三是考核问责机制不健全，医疗收费规范未纳入科室绩效考核核心指标，违规收费的追责力度不足，仅作退款处理，未与科室绩效、个人职称评定挂钩。（二）人员管理层面一是收费人员业务培训不到位，全院27名收费人员中，仅12人接受过2026年最新医疗服务价格政策培训，培训覆盖率不足50%，部分收费人员对新旧价格标准、项目内涵、医保限定范围不熟悉，导致误收错收；二是临床医护人员收费意识淡薄，部分医护人员认为收费是财务部门的事，对开具的检查、治疗项目的收费标准、医保政策不了解，存在乱开单、多开单的情况；三是医保专管员作用发挥不足，各临床科室虽然配备了医保专管员，但多为兼职，未经过系统培训，对科室收费的日常审核不到位。（三）信息系统层面一是智能收费审核系统功能不完善，现有系统仅能对项目编码、价格进行基础审核，无法对项目内涵、包含关系、医保限定支付范围进行智能管控，比如重复收费、串换项目、超限定支付等问题无法提前预警；二是HIS系统与医保系统对接不顺畅，部分医保政策调整后，系统参数更新不及时，导致结算错误；三是数据筛查功能不足，无法自动识别15天内重复住院、同病种反复入院等异常情况，需要人工逐一排查，效率低下。（四）监督检查层面一是日常监督频次不足，医保科、财务科仅每季度开展一次收费检查，未实现常态化监管，对隐蔽性较强的高编高套、分解住院等问题发现不及时；二是监督检查手段单一，主要依赖人工抽审病历，效率低、覆盖面窄，难以发现系统性、普遍性问题；三是社会监督渠道不畅通，患者对收费项目、标准不了解，费用清单看不懂，无法有效监督。三、整改措施及成效针对排查发现的问题，我院坚持“立行立改、限期整改、长效管控”相结合的原则，制定整改台账，明确整改责任、整改时限、整改标准，确保所有问题整改到位。截至2026年4月25日，已完成立行立改问题18项，限期整改问题6项正在推进，累计退回违规收费金额78.64万元，其中退回医保基金53.80万元，退回患者个人24.84万元。（一）立行立改事项（18项，完成率100%）1.违规费用全额清退。对排查出的所有违规收费金额，逐一核实患者信息，属于医保基金的，已主动向医保部门退回53.80万元；属于患者个人的，通过电话通知、现场退费、原路退回等方式，已完成24.84万元的清退工作，涉及患者1247人次，清退率100%。2.系统问题即时整改。一是完成HIS系统医疗服务价格更新，将2026年2月调整的127项医疗服务价格全部更新到位，同步更新医保结算参数；二是梳理医疗服务项目包含关系，将214项存在包含关系的项目录入系统，设置互斥规则，避免重复收费，比如入院评估费与健康指导费、肺通气功能检查与流速容量曲线测定等项目已实现互斥；三是完善耗材收费管控，将不可单独收费的127类耗材设置为无法单独收费，系统自动拦截。3.不规范行为立即纠正。一是对自立项目的“健康咨询费”“新生儿抚触指导费”等项目立即停止收取，明确所有收费项目必须有物价部门批复依据；二是规范便民门诊服务范围，明确便民门诊仅可开具常用慢性病药品，不得开具大型检查检验项目，已对3名违规开具检查的医生进行通报批评；三是规范床位费、护理费收费标准，要求科室严格按照患者实际病情、实际床位类型收费，不得擅自提高标准。4.追责问责同步落实。对违规收费问题较多的骨科、呼吸内科、普外科3个科室，扣减第一季度绩效各2万元；对存在高编高套问题的8名管床医生，每人扣减绩效1000元，并在全院通报批评；对收费不规范的4名收费人员，进行离岗培训3天，考核合格后方可返岗。（二）限期整改事项（6项，预计2026年6月底前完成）1.完善医疗收费管理制度。由医保科牵头，财务科、医务科配合，修订《医院医疗收费管理办法》《医保基金使用内部管控办法》《医疗收费违规责任追究办法》3项制度，建立“科室自查、医保科初审、财务科终审、院纪委监督”的四级审核机制，明确各部门、各岗位的收费管理责任，将医疗收费规范纳入科室绩效考核，权重不低于10%，与科室绩效、个人职称评定、评优评先直接挂钩。2.升级智能收费审核系统。由信息科牵头，医保科、财务科配合，投资120万元升级智能医保审核系统，新增DRG付费智能管控、医疗服务价格智能审核、医保限定支付自动校验、重复收费自动拦截、异常住院行为预警等5大功能模块，实现对所有收费行为的事前提醒、事中管控、事后追溯，预计2026年6月底前上线运行。3.加强全员收费政策培训。由医保科、财务科牵头，制定2026年医疗收费政策培训计划，分层次、分批次开展培训：一是对收费人员开展专项培训，每月培训1次，考核合格后方可上岗，2026年5月底前完成所有收费人员的轮训；二是对临床医护人员开展全员培训，每季度培训1次，重点培训医疗服务价格项目内涵、医保限定支付范围、DRG付费规范等内容，2026年6月底前完成全员培训，考核通过率达到100%；三是对科室医保专管员开展系统培训，每月培训1次，提高科室日常审核能力。4.建立常态化监督检查机制。由院纪委牵头，医保科、财务科、医务科配合，建立“日常巡查+专项检查+季度抽查”的监督检查机制：日常巡查由各科室医保专管员每日对科室收费情况进行自查；专项检查每月开展1次，重点检查高值耗材收费、DRG结算、大型检查收费等情况；季度抽查由医保科每季度抽取不少于5%的出院病历、3%的门诊处方进行检查，检查结果在全院通报。5.畅通社会监督渠道。一是在门急诊、住院部各楼层公示医疗服务价格、药品价格、耗材价格，设置查询机，方便患者查询；二是完善住院费用“一日清单”制度，确保清单内容清晰、准确，让患者明明白白消费；三是设立收费投诉举报电话、意见箱，安排专人负责处理收费投诉，24小时内响应，7个工作日内办结，投诉处理结果及时反馈投诉人。6.开展DRG付费专项整治。由医务科、医保科牵头，开展DRG付费专项整治工作，重点整治高编高套、分解住院、低标准入院、挂床住院等问题，建立DRG病例首页质控机制，每份出院病例首页必须经过科室医保专管员审核、医保科复核后方可上传，确保诊断编码、手术操作编码准确，2026年6月底前完成所有临床科室的DRG付费规范培训，高编高套比例降至1%以下。四、下一步工作打算我院将以本次自查整改为契机，持续强化医疗收费管理，建立长效管控机制，不断规范医疗收费行为，切实维护医保基金安全和患者合法权益。一是持续加强政策培训，定期组织医护人员、收费人员学习最新的医疗服务价格政策、医保政策，不断提高全员的收费规范意识；二是持续完善信息系统，充分发挥智能审核系统的作用，实现对收费行为的全流程、全环节管控；三是持续强化监督检查，加大对违规收费行为的查处力度，发现一起、查处一起、通报一起，绝不姑息；四是持续提升服务质量，坚持以患者为中心，严格落实价格公示、费用清单等制度，主动接受社会监督，不断提高患者满意度。为深入贯彻落实2026年全市医疗保障基金监管工作会议精神，全面整治基层医疗机构医疗收费不规范问题，切实保障城乡居民医保基金安全，某县人民医院（二级甲等综合医院，开放床位650张，设临床科室18个、医技科室7个，2026年1-2月完成门诊诊疗12.34万人次、出院0.87万人次，医保基金结算金额0.62亿元，其中城乡居民医保占比82.7%）于2026年3月10日至3月31日组织开展医疗收费专项自查整改工作。本次自查由分管副院长任组长，医保办、财务科、医务科、护理部共同参与，组建8人自查工作组，重点排查住院收费、门诊统筹、耗材收费、医保结算等方面的问题，累计筛查2026年1-2月收费数据37.21万条，抽阅出院病历420份（占同期出院总量的4.8%）、门诊统筹处方8700张（占同期门诊统筹处方的5.1%），现场核查收费窗口8个、医技检查室12个，访谈患者及家属124人，共排查出各类收费不规范问题5大类17项，涉及违规金额合计26.37万元。一、自查发现的主要问题（一）住院医疗服务价格执行问题（共3项，涉及金额7.42万元）1.床位费与护理费超标准收取。一是普通三人间床位费按双人间标准收取，因我院住院床位紧张，部分科室在走廊加床或三人间临时加设床位时，未及时调整收费标准，仍按双人间（60元/天）收取，实际应为三人间（40元/天），涉及214人次，违规金额1.07万元；二是二级护理按一级护理标准收取，部分内科科室对病情稳定的慢性病患者按一级护理（30元/天）收费，实际符合二级护理（20元/天）指征，涉及342人次，违规金额0.68万元；三是重症监护室床位费超标，部分患者病情稳定后已转出重症监护室，但收费系统未及时调整，仍按重症监护床位费收取，涉及47人次，违规金额5.67万元。2.检查检验项目重复收费。一是住院患者入院首日已收取“常规心电图检查”费用，入院后3天内又重复收取，无临床指征，涉及187人次，违规金额0.47万元；二是肝功能检查重复收取，部分患者住院期间每周检查2次肝功能，无病情变化依据，涉及124人次，违规金额1.23万元；三是“血常规检查”与“血细胞分析”重复收取，两个项目属于同一内容不同名称，涉及89人次，违规金额0.18万元。3.治疗项目收费不规范。一是静脉输液费重复收取，部分患者每日输液2组，按2次静脉输液费收取，根据医疗服务价格目录，每日输液仅收取1次穿刺费，每组仅收材料费，涉及1243人次，违规金额0.62万元；二是氧气吸入费超量收取，部分患者每日吸氧不足24小时，按24小时收取，涉及324人次，违规金额0.49万元；三是口腔护理重复收取，该项目已包含在基础护理费中，仍单独收取，涉及187人次，违规金额0.28万元。（二）门诊统筹收费违规问题（共2项，涉及金额3.12万元）1.门诊统筹串换项目收费。一是药品串换，将保健品、生活用品串换为医保目录内药品，纳入门诊统筹报销，涉及56人次，违规金额0.28万元；二是诊疗项目串换，将“口腔洁治”（自费项目）串换为“牙周病治疗”（医保项目），涉及32人次，违规金额0.19万元；三是检查项目串换，将“健康体检”项目串换为门诊常规检查项目，纳入统筹报销，涉及124人次，违规金额2.65万元。2.门诊统筹违规开药。一是超剂量开药，部分门诊慢性病患者一次开药超过2个月的医保规定最大剂量，超量部分纳入统筹报销，涉及432人次，违规金额0.32万元；二是无指征开药，部分医生为熟人开具与病情无关的药品，纳入统筹报销，涉及27人次，违规金额0.12万元；三是便民门诊违规开药，便民门诊开具麻醉药品、精神药品等特殊管理药品，涉及12人次，违规金额0.06万元。（三）医保住院结算违规问题（共3项，涉及金额12.46万元）1.挂床住院问题。排查发现挂床住院病例12例，涉及医保基金1.92万元，主要为普通感冒、轻度胃肠炎等轻症患者，办理住院手续后仅白天到院输液，夜间不在院，不符合住院指征，部分科室为完成住院人次指标，诱导轻症患者住院。2.低标准入院问题。排查发现低标准入院病例27例，涉及医保基金6.84万元，主要为病情稳定的慢性病患者，仅需门诊服药即可治疗，部分科室为增加收入，将门诊患者收治住院。3.医保限定支付违规。一是药品超限定支付，如头孢类抗生素医保限定为“中重度感染”，部分科室用于轻度上呼吸道感染，涉及324人次，违规金额1.27万元；二是诊疗项目超限定支付，如“磁共振成像检查”医保限定为“器质性病变排查”，部分患者用于常规体检，涉及47人次，违规金额2.43万元。（四）医用耗材收费问题（共2项，涉及金额2.37万元）1.一次性耗材重复收费。一是一次性注射器已包含在注射费中，仍单独收取费用，涉及1243人次，违规金额0.62万元；二是一次性输液贴、止血带等低值耗材，已包含在输液费中，仍单独收取，涉及876人次，违规金额0.31万元；三是留置针贴膜属于不可单独收费耗材，部分科室单独收取，涉及342人次，违规金额0.34万元。2.耗材收费与使用不符。一是部分患者收费清单中有高值耗材，但病历中无使用记录、无耗材条码，涉及7例，违规金额0.87万元；二是耗材规格与收费不符，将普通冠脉支架按进口支架收费，涉及2例，违规金额0.23万元。（五）收费管理流程问题（共2项，涉及金额1.00万元）1.费用清单不规范。部分住院患者的“一日清单”内容模糊，仅显示项目名称，无规格、单价、数量等信息，患者看不懂，涉及抽查病例的32%。2.自费项目告知不到位。部分科室使用自费药品、自费耗材未提前征得患者或家属签字同意，仅口头告知，发生费用纠纷时无依据，涉及127人次，涉及金额1.00万元。二、问题原因分析（一）人员能力不足我院医护人员、收费人员整体学历偏低，医保专管员均为兼职，未接受过系统的医疗收费政策培训，对医疗服务价格项目内涵、医保政策不熟悉，导致误收错收问题频发。（二）管理制度不完善医疗收费管理制度不健全，未建立常态化的审核机制，仅靠财务科、医保办事后检查，事前、事中管控缺失，对违规收费行为的追责力度不足，未与科室绩效、个人待遇挂钩。（三）信息系统滞后现有HIS系统、医保结算系统功能不完善，无智能审核功能，无法自动拦截重复收费、超标准收费、超限定支付等问题，仅靠人工审核，效率低、覆盖面窄。（四）思想认识不到位部分科室主任、医护人员对医疗收费规范的重要性认识不足，重业务、轻管理，认为只要治好病就行，收费不规范是小问题，对医保基金监管的严肃性认识不够。三、整改措施及成效针对排查发现的问题，我院制定了详细的整改台账，明确责任科室、责任人和整改时限，坚持立行立改与长效管控相结合，确保所有问题整改到位。截至2026年4月10日，已完成立行立改问题12项，限期整改问题5项正在推进，累计退回违规金额26.37万元，其中退回医保基金18.74万元，退回患者个人7.63万元。（一）立行立改事项1.全额清退违规费用。对排查出的违规收费金额，逐一核实，属于医保基金的，已主动向县医保局退回18.74万元；属于患者个人的，通过电话通知、现场退费等方式，已完成7.63万元的清退工作，涉及患者876人次，清退率100%。2.纠正不规范收费行为。一是立即停止重复收取的注射器、输液贴等耗材费用，明确不可单独收费的耗材目录，录入系统自动拦截；二是规范床位费、护理费收费标准，要求科室严格按照患者实际病情、实际床位类型收费，不得擅自提高标准；三是规范门诊统筹服务，严禁串换项目、超剂量开药，明确便民门诊服务范围，不得开具特殊管理药品和大型检查。3.完善基础管理工作。一是规范住院费用“一日清单”，明确清单内容必须包含项目名称、规格、单价、数量、金额等信息，确保患者看得懂；二是严格落实自费项目告知制度，所有自费药品、耗材、诊疗项目必须提前征得患者或家属签字同意，否则不得收取费用；三是加强病历质量管理，要求病历记录必须与收费项目一致，耗材使用必须有记录、有条码。4.严肃追责问责。对违规收费问题较多的内科、外科、急诊科3个科室，扣减第一季度绩效各5000元；对存在挂床住院、低标准入院问题的12名管床医生，每人扣减绩效500元，并在全院通报批评；对3名收费不规范的收费人员，进行离岗培训1周，考核合格后方可返岗。（二）限期整改事项（2026年5月底前完成）1.完善管理制度。修订《医院医疗收费管理办法》《医保基金使用内部控制制度》《医疗收费违规责任追究办法》，建立“科室自查、医保办审核、财务科复核、院领导监督”的四级审核机制，将医疗收费规范纳入科室绩效考核，权重不低于15%，与科室绩效、个人评优评先、职称评定直接挂钩。2.加强人员培训。制定2026年医疗收费政策培训计划，分批次开展全员培训：一是对收费人员开展专项培训，每半月培训1次，重点培训医疗服务价格、医保政策、收费流程等内容，5月底前完成所有收费人员的轮训，考核合格率达到100%；二是对临床医护人员开展全员培训，每月培训1次，重点培训医疗服务价格项目内涵、医保限定支付范围、病历书写规范等内容，5月底前完成全员培训；三是为每个临床科室配备1名专职医保专管员，经过系统培训后上岗，负责科室日常收费审核、医保政策宣传等工作。3.升级信息系统。投资30万元升级医保智能审核系统，新增重复收费自动拦截、超标准收费预警、医保限定支付校验、异常住院行为监控等功能，实现对收费行为的全流程管控，5月底前上线运行。4.建立常态化监督机制。由医保办、财务科牵头，每月开展一次医疗收费专项检查，每次抽取不少于10%的出院病历、5%的门诊处方进行检查，检查结果在全院通报，对违规收费行为严肃追责。5.开展住院行为专项整治。由医务科、医保办牵头，开展住院行为专项整治，重点整治挂床住院、低标准入院、分解住院等问题，严格掌握住院指征，建立住院患者指征审核机制，所有住院患者必须经过科室主任审核后方可办理入院手续，2026年5月底前挂床住院、低标准入院问题清零。四、下一步工作打算我院将以本次自查整改为契机，持续强化医疗收费管理，不断规范收费行为，切实维护医保基金安全和患者合法权益。一是持续加强人员培训，不断提高医护人员、收费人员的政策水平和业务能力；二是持续完善信息系统，充分发挥智能审核的作用，提高收费管理的精准化水平；三是持续强化监督检查，加大对违规收费行为的查处力度，坚决杜绝类似问题再次发生；四是持续提升服务质量，严格落实价格公示、费用清单等制度，主动接受患者和社会监督，不断提高患者满意度。为严格落实《中医药传承创新发展实施方案》《中医医疗服务价格改革试点工作方案》及2026年省医保局、省中医药管理局联合印发的《中医医疗服务收费专项整治工作方案》要求，全面规范中医医疗服务收费行为，促进中医药事业健康发展，某三甲中医医院（开放床位900张，设临床科室24个、医技科室8个，其中国家级重点专科3个、省级重点专科7个，2026年1-3月完成门诊诊疗28.62万人次、出院1.24万人次，医保基金结算金额1.36亿元，中医医疗服务收入占比32.7%）于2026年3月20日至4月25日组织开展中医医疗收费专项自查整改工作。本次自查由院长任组长，医保科、财务科、医务科、护理部、药学部、设备科共同参与，组建10人专项工作组，重点排查中医医疗服务项目收费、中药饮片及配方颗粒收费、中医优势病种DRG付费、中医适宜技术收费等方面的问题，累计筛查2026年1-3月收费数据78.34万条，抽阅出院病历620份（占同期出院总量的5%）、门诊中医处方1.24万张（占同期门诊处方的4.2%），现场核查中医诊疗室18个、中药房2个、收费窗口11个，访谈患者及家属167人，共排查出各类收费不规范问题6大类21项，涉及违规金额合计42.78万元。一、自查发现的主要问题（一）中医医疗服务项目收费问题（共4项，涉及金额11.26万元）1.中医辨证论治费违规收取。一是门诊患者同时收取“普通门诊诊查费”和“中医辨证论治费”，根据中医医疗服务价格政策，中医辨证论治费已包含门诊诊查内容，不得同时收取，涉及1247人次，违规金额3.74万元；二是住院患者每日收取“中医辨证论治费”，根据规定，住院患者中医辨证论治费每周收取1次，部分科室按日收取，涉及324人次，违规金额2.59万元；三是未提供中医辨证论治服务却收取费用，部分西医科室收治的患者未接受中医诊疗，仍收取中医辨证论治费，涉及216人次，违规金额1.08万元。2.中医适宜技术收费不规范。一是超频次收费，艾灸、拔罐、针刺等中医适宜技术项目，医保规定每日最多收取1次，部分科室每日收取2-3次，涉及876人次，违规金额1.31万元；二是超部位收费，中医定向透药疗法医保规定最多收取2个部位，部分科室收取3-4个部位的费用，涉及324人次，违规金额0.97万元；三是项目串换，将“普通针刺”（15元/次）串换为“特殊针刺”（30元/次），将“普通拔罐”（10元/次）串换为“游走罐”（25元/次），涉及127人次，违规金额0.38万元。3.中医康复项目收费违规。一是重复收费，“运动疗法”已包含“平衡功能训练”内容，仍单独收取平衡功能训练费，涉及187人次，违规金额0.56万元；二是超时长收费，“作业疗法”医保规定每次45分钟，部分科室不足45分钟按全价收取，涉及243人次，违规金额0.33万元；三是自立项目，部分康复科室收取“康复指导费”，未纳入医疗服务价格目录，涉及87人次，违规金额0.30万元。4.中医特殊疗法收费不规范。一是“冬病夏治”穴位贴敷收费超标，自行提高贴敷价格，超出物价部门规定的标准，涉及432人次，违规金额0.43万元；二是“中药熏洗治疗”重复收取材料费，熏洗费用已包含耗材，仍单独收取中药熏洗包费用，涉及216人次，违规金额0.21万元。（二）中药及中药制剂收费问题（共3项，涉及金额8.76万元）1.中药饮片加价超标。根据政策规定，公立医疗机构中药饮片可按购进价的25%加价销售，部分饮片加价率超过25%，涉及1423人次，违规金额2.87万元，主要为小包装中药饮片、名贵中药材。2.中药配方颗粒收费不规范。一是中药配方颗粒串换中药饮片编码，纳入医保按饮片比例报销，涉及432人次，违规金额1.26万元；二是配方颗粒加价超标，超出规定的加价率，涉及324人次，违规金额0.97万元；三是中药配方颗粒收费与处方不符，部分患者处方剂量与收费剂量不一致，多收费用，涉及127人次，违规金额0.38万元。3.医院中药制剂收费违规。一是院内制剂价格未按规定报批，自行调整价格，涉及2个制剂品种，违规金额2.13万元；二是院内制剂超范围使用，将院内制剂用于非适应症患者，纳入医保结算，涉及187人次，违规金额1.15万元。（三）中医优势病种DRG付费问题（共2项，涉及金额16.32万元）1.中医优势病种高编高套。本次抽审中医优势病种DRG结算病例186份，发现高编高套病例18例，占抽审比例的9.68%，涉及医保基金11.24万元。主要表现为：一是将“腰痛（腰椎间盘突出症）”（DRG组权重0.52）高套为“脊髓型颈椎病”（DRG组权重1.34），涉及7例；二是将“中风病恢复期”（DRG组权重0.78）高套为“中风病急性期”（DRG组权重1.62），涉及6例；三是增加不必要的并发症诊断，提高DRG组权重，涉及5例。2.中医适宜技术过度使用。部分科室为了提高中医医疗服务占比，增加DRG付费权重，过度使用中医适宜技术，比如对不需要中医治疗的患者开具针刺、艾灸等项目，涉及124人次，违规金额5.08万元。（四）医保限定支付违规问题（共2项，涉及金额4.24万元）1.中医项目超限定支付。如“针灸治疗”医保限定支付范围为“中风后遗症、腰椎间盘突出症、面瘫”等病种，部分科室用于减肥、美容等非适应症，涉及216人次，违规金额1.62万元；“中药膏方制备”医保限定为“慢性病患者”，部分健康人群使用膏方纳入医保结算，涉及87人次，违规金额1.27万元。2.中药超限定支付。如“安宫牛黄丸”医保限定为“高热惊厥、中风昏迷”，部分科室用于普通保健，涉及32人次，违规金额1.35万元。（五）耗材收费问题（共2项，涉及金额1.20万元）1.中医耗材违规收费。一次性针灸针已包含在针刺项目费用中，部分科室单独收取针灸针费用，涉及876人次，违规金额0.87万元；拔罐用的火罐已包含在拔罐费用中，单独收取耗材费，涉及324人次，违规金额0.33万元。2.其他耗材收费不规范。一次性输液器、注射器等低值耗材重复收费，涉及127人次，违规金额0.10万元。（六）收费管理问题（共2项，涉及金额1.00万元）1.价格公示不规范。中医医疗服务项目、中药饮片价格公示不全面，部分项目未公示价格，或公示内容与实际收费不符，涉及抽查项目的17%。2.费用清单不清晰。住院费用清单中中医项目名称不规范，仅显示简称，患者看不懂，涉及抽查病例的28%。二、问题原因分析（一）中医价格政策把握不到位部分医护人员、收费人员对中医医疗服务价格政策不熟悉，对项目内涵、包含内容、收费频次、计价单位等把握不准，导致误收错收问题频发。（二）中医收费管理制度不完善针对中医医疗服务的收费管理制度不健全，未建立专门的中医收费审核机制，对中医项目、中药饮片、中医适宜技术的收费审核不到位。（三）绩效考核导向有偏差部分科室将中医医疗服务占比作为核心考核指标，为了完成指标，过度使用中医适宜技术，甚至出现高编高套、违规收费等问题。（四）信息系统支撑不足现有信息系统对中医医疗服务项目的管控不足，无法自动识别重复收费、超频次收费、超限定支付等问题，智能审核功能不完善。三、整改措施及成效针对排查发现的问题，我院坚持问题导向，制定整改台账，明确整改责任、时限和标准，确保所有问题整改到位。截至2026年4月30日，已完成立行立改问题15项，限期整改问题6项正在推进，累计退回违规金额42.78万元，其中退回医保基金27.83万元，退回患者个人14.95万元。（一）立行立改事项1.全额清退违规费用。对排查出的违规收费金额，逐一核实，属于医保基金的，已主动向医保部门退回27.83万元；属于患者个人的，通过电话通知、现场退费、原路退回等方式，已完成14.95万元的清退工作，涉及患者1876人次，清退率100%。2