(2025版)国家基层高血压防治管理指南

(2025版)国家基层高血压防治管理指南本指南适用于全国乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）、村卫生室等基层医疗卫生机构的医务人员开展高血压防治工作，覆盖辖区内18岁及以上常住居民的高血压筛查、诊断、治疗、随访、并发症管理及全人群一级预防工作。根据中国疾病预防控制中心2024年全国慢性病及营养监测数据，我国18岁及以上常住居民高血压患病率为27.9%，估算现患人数约2.45亿，其中70%的患者居住在县域及以下基层区域；全人群高血压知晓率为51.6%、治疗率为45.8%、控制率为16.8%，疾病负担沉重，基层是高血压防治的核心阵地。一、筛查与诊断（一）筛查机制与频次建立“人群普查+首诊筛查+高危人群监测”的三位一体筛查网络，实现高血压早发现、早诊断。一是全人群筛查：结合国家基本公共卫生服务项目，对辖区内18岁及以上常住居民每年开展1次免费血压测量，建立血压测量档案；针对血压水平处于正常高值（收缩压120~139mmHg和/或舒张压80~89mmHg）的人群，每6个月开展1次血压监测，同步开展生活方式干预指导，降低高血压发病风险。二是首诊测血压制度：所有基层医疗卫生机构对35岁及以上首次就诊的患者，无论就诊主诉为何，必须常规测量血压并记录在门诊日志中；对首次发现血压升高者，及时纳入筛查随访流程。三是高危人群强化监测：对存在以下1项及以上高血压高危因素的人群，每3个月开展1次免费血压测量，每年开展1次高血压患病风险评估：收缩压130~139mmHg和/或舒张压85~89mmHg；超重或肥胖（BMI≥24kg/㎡，或腰围男性≥90cm、女性≥85cm）；有高血压家族史（一级亲属患高血压）；长期高盐饮食（每日烹调用盐≥5g）；长期吸烟或被动吸烟；长期过量饮酒（每日酒精摄入量男性≥25g、女性≥15g）；长期精神紧张、焦虑、睡眠不足；体力活动不足（每周中等强度运动<150分钟）；合并糖尿病、血脂异常、高同型半胱氨酸血症。（二）诊断标准以规范测量的血压值为诊断核心依据，不同测量方式的高血压诊断阈值为：诊室血压测量需满足非同日3次测量，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，可诊断为高血压；家庭自测血压需连续7天规范测量，平均收缩压≥135mmHg和/或舒张压≥85mmHg，可作为诊断参考；动态血压监测满足24小时平均收缩压/舒张压≥130/80mmHg，或白天平均≥135/85mmHg，或夜间平均≥120/70mmHg，可作为诊断依据。诊断过程中需排除白大衣高血压（诊室血压升高但家庭自测血压或动态血压正常）、隐蔽性高血压（诊室血压正常但家庭/动态血压升高），对怀疑上述情况的患者，指导开展家庭自测血压或转至上级机构完善动态血压监测。对确诊的高血压患者，需进一步排查继发性高血压线索，存在以下情况者需高度怀疑继发性高血压，及时转诊至上级医院明确病因：发病年龄<30岁且无高血压家族史、无明确肥胖等高危因素；血压达到2级及以上水平，规范联用3种降压药物（含利尿剂）治疗1个月血压仍不达标；血压波动幅度大，或出现阵发性血压升高伴头痛、心悸、多汗、面色苍白；存在低钾血症（血钾<3.5mmol/L）且无明确利尿剂使用诱因；有明确肾脏疾病史、内分泌疾病史，或听诊闻及腹部血管杂音；睡眠过程中严重打鼾、反复呼吸暂停，伴白天嗜睡、晨起头痛。（三）心血管风险分层对所有确诊的原发性高血压患者，需结合血压水平、心血管危险因素、靶器官损害、临床并发症开展心血管风险分层，作为制定治疗方案和随访频次的依据。1.分层指标：一是血压水平分级：1级高血压为收缩压140~159mmHg和/或舒张压90~99mmHg；2级高血压为收缩压160~179mmHg和/或舒张压100~109mmHg；3级高血压为收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；单纯收缩期高血压为收缩压≥140mmHg且舒张压<90mmHg，多见于老年人群。二是心血管危险因素：年龄（男性≥45岁、女性≥55岁）；吸烟或长期被动吸烟；糖耐量异常（空腹血糖6.1~6.9mmol/L、餐后2小时血糖7.8~11.0mmol/L）；血脂异常（总胆固醇≥5.2mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇≥3.4mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇<1.0mmol/L、甘油三酯≥1.7mmol/L）；早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄男性<55岁、女性<65岁）；腹型肥胖；高同型半胱氨酸血症（血同型半胱氨酸≥15μmol/L）。三是靶器官损害：心电图或超声心动图提示左心室肥厚；颈动脉超声提示内膜中层厚度≥0.9mm或存在动脉粥样硬化斑块；估算肾小球滤过率（eGFR）轻度下降（60~89ml/min/1.73㎡）；尿微量白蛋白/肌酐比值≥30mg/g，或尿微量白蛋白30~300mg/24h；臂踝脉搏波传导速度≥14m/s。四是临床并发症：脑血管疾病（缺血性卒中、出血性卒中、短暂性脑缺血发作）；心脏疾病（心肌梗死、心绞痛、冠状动脉血运重建史、慢性心力衰竭）；肾脏疾病（糖尿病肾病、eGFR<60ml/min/1.73㎡、血肌酐男性≥133μmol/L、女性≥124μmol/L、尿蛋白≥300mg/24h）；外周动脉疾病；高血压性视网膜病变（出血、渗出、视乳头水肿）；糖尿病。2.分层标准：低危指1级高血压，无其他心血管危险因素；中危指1级高血压伴1~2个危险因素，或2级高血压伴0~2个危险因素；高危指1级或2级高血压伴≥3个危险因素，或合并靶器官损害、糖尿病；很高危指3级高血压，或任何级别血压合并明确临床并发症。二、规范化治疗高血压治疗需坚持“生活方式干预贯穿全程、药物治疗个体化、长期平稳控压、综合管理危险因素”的原则，根据患者心血管风险分层确定启动治疗的时机和控制目标，降低心脑肾等靶器官损害风险。（一）血压控制目标结合患者年龄、合并症情况制定个体化控制目标，避免“一刀切”：一般成年高血压患者（18~64岁）血压控制目标为<140/90mmHg，能耐受者可进一步降至<130/80mmHg；65~79岁老年患者首先将血压降至<150/90mmHg，如耐受良好可进一步降至<140/90mmHg；80岁及以上高龄老年患者血压控制目标为<150/90mmHg，避免收缩压低于130mmHg、舒张压低于60mmHg，防止脏器灌注不足；合并糖尿病、慢性肾脏病（尿蛋白阳性）、冠心病、心力衰竭的患者血压控制目标为<130/80mmHg，其中老年、合并严重双侧颈动脉狭窄（狭窄率≥70%）的患者可适当放宽至<140/90mmHg，避免脑供血不足；妊娠高血压患者血压控制目标为130~140/80~90mmHg，避免血压过低影响胎盘灌注。（二）生活方式干预生活方式干预是所有高血压患者的基础治疗措施，从确诊开始即刻启动，长期坚持，可降低血压5~20mmHg，减少降压药物使用剂量。1.减盐限钠：严格控制每日钠盐摄入量，人均每日烹调用盐不超过5g，减少味精、酱油、酱类等高钠调味品使用（10ml酱油约含1.6g钠盐，5g黄酱约含0.7g钠盐），避免或减少咸菜、腌制品、加工肉制品、膨化食品、瓶装饮料等高钠预包装食品摄入，指导居民通过营养标签计算食品钠含量（钠含量×2.5即为折合食盐量），推广使用限盐勺、限盐罐，烹饪时采用葱姜蒜、香草、醋等替代部分调味品提味。鼓励增加富钾食物摄入，如新鲜蔬菜、水果、豆类等，肾功能正常的患者可选择低钠盐（含氯化钾20%~30%），肾功能异常（eGFR<60ml/min/1.73㎡）、服用保钾利尿剂或ACEI/ARB类药物的患者需在医生指导下使用低钠盐，避免高钾血症。2.控制体重：将体质指数（BMI）维持在18.5~23.9kg/㎡，男性腰围控制在90cm以下，女性腰围控制在85cm以下。指导超重肥胖患者制定个体化减重计划，通过控制总热量摄入、增加运动的方式循序渐进减重，每周减重0.5~1kg为宜，每年减重幅度达到基础体重的5%~10%即可显著降低血压、改善糖脂代谢。避免过度节食、使用未经批准的减重产品，防止电解质紊乱等不良反应。3.规律运动：除血压未得到有效控制（≥180/110mmHg）或合并严重并发症的患者外，所有患者应保持规律运动。每周累计完成至少150分钟中等强度有氧运动（运动时心率达到最大心率的60%~70%，即170-年龄，主观感觉微微出汗、能说话但不能唱歌），可选择快走、慢跑、骑行、游泳、太极拳、八段锦等项目，每次运动30分钟以上，每周5~7次，避免连续2天以上不运动；每周开展2~3次肌肉力量训练，重点锻炼上肢、下肢、核心肌群，借助哑铃、弹力带等工具，每组动作重复10~15次，做2~3组。运动时注意避开血压高峰时段（晨起6~10点），运动中如出现头晕、头痛、胸痛、心慌等症状需立即停止运动，休息后不缓解者及时就医。4.戒烟限酒：对所有吸烟患者开展戒烟干预，采用5A干预法（询问吸烟情况、强烈建议戒烟、评估戒烟意愿、提供戒烟帮助、安排随访），指导患者避免接触二手烟，对戒烟困难者可转诊至戒烟门诊，采用尼古丁替代制剂、伐尼克兰等药物辅助戒烟。要求所有患者严格限制酒精摄入，最好做到不饮酒；如无法完全戒酒，需控制每日酒精摄入量，男性不超过25g，女性不超过15g，折合为50度白酒男性<50ml、女性<30ml，或啤酒男性<750ml、女性<450ml，或葡萄酒男性<250ml、女性<150ml，禁止饮用高度烈性酒。5.合理膳食：推广DASH饮食模式，每日摄入新鲜蔬菜300~500g（深色蔬菜占一半以上）、新鲜水果200~350g、全谷物和杂豆类50~150g、水产品40~75g、畜禽肉40~75g、奶及奶制品300~500g，减少动物内脏、肥肉、油炸食品、添加糖的摄入，每日烹调用油不超过25g，添加糖摄入量不超过25g。6.心理调适与睡眠管理：指导患者保持情绪稳定，避免长期焦虑、紧张、愤怒等不良情绪，对存在明确焦虑、抑郁状态的患者，及时开展心理疏导，必要时转诊至精神卫生专科机构干预。纠正熬夜等不良作息习惯，保证每日7~8小时的充足睡眠，对存在严重睡眠呼吸暂停的患者，建议转诊至上级医院开展睡眠监测，必要时采用无创呼吸机辅助治疗，可显著降低血压水平。（三）药物治疗1.启动时机：根据心血管风险分层确定药物治疗启动时间：高危、很高危患者确诊后立即启动降压药物治疗，同时同步开展生活方式干预；中危患者先开展4周严格生活方式干预，如血压仍≥140/90mmHg，启动药物治疗；低危患者先开展1~3个月生活方式干预，如血压仍≥140/90mmHg，启动药物治疗。对80岁及以上高龄患者，收缩压≥160mmHg时启动药物治疗。2.用药原则：坚持小剂量起始、优先选择长效制剂、合理联合用药、个体化选择药物、兼顾药物经济学的原则，优先选用国家基本药物目录内、基层可及、循证证据充分的降压药物，降低患者用药负担。一是小剂量起始：初始治疗时采用常规治疗剂量的下限，根据患者血压耐受情况逐步调整剂量，尤其是老年、体弱患者，避免初始剂量过大导致血压骤降；二是优先长效制剂：优先选择每日服用1次、降压作用可持续24小时的长效降压药物，有效控制夜间血压与晨峰血压，减少血压波动，提高患者服药依从性；三是合理联合用药：对2级及以上高血压、单药治疗2~4周血压未达标的患者，采用两种或两种以上不同作用机制的降压药物联合治疗，优先选择单片复方制剂，减少服药片数、提高依从性；四是个体化治疗：结合患者合并症、药物耐受性、经济承受能力选择合适的药物，避免照搬其他患者的治疗方案；五是长期坚持：告知患者高血压为慢性疾病，需长期规律服药，不可因血压暂时正常自行停药、减药，避免血压大幅波动诱发心脑血管事件。3.常用一线降压药物的临床应用：基层常用降压药物包括钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂五大类，均为初始治疗和维持治疗的首选用药。一是钙通道阻滞剂（CCB）：代表药物包括氨氯地平、左旋氨氯地平、硝苯地平控释片、非洛地平缓释片、尼群地平等。适用人群为老年高血压、单纯收缩期高血压、合并动脉粥样硬化、冠心病、外周血管病的患者。无绝对禁忌证，相对禁忌为未控制的心动过速、心力衰竭患者需避免使用短效硝苯地平普通片。常见不良反应为脚踝部水肿、头痛、面部潮红、牙龈增生，不良反应与剂量相关，水肿明显者可联用小剂量利尿剂或ACEI/ARB缓解。二是血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：代表药物包括依那普利、贝那普利、卡托普利、赖诺普利、福辛普利等。适用人群为合并糖尿病肾病、蛋白尿/微量白蛋白尿、心力衰竭、心肌梗死后、左心室肥厚的患者。禁忌证为双侧肾动脉狭窄、妊娠、高钾血症（血钾≥5.5mmol/L）、既往ACEI类药物诱发血管神经性水肿的患者。常见不良反应为无痰干咳（发生率约10%~20%）、血钾一过性升高、血肌酐轻度升高。用药注意事项：初次用药后2~4周需监测血钾和血肌酐，如血肌酐升高幅度不超过基础值的30%，可继续用药，无需特殊处理；如升高幅度超过30%，需暂停用药，排查是否存在肾动脉狭窄等诱因；若干咳症状轻微可耐受，鼓励患者坚持用药，若干咳严重影响睡眠和日常生活，可换用ARB类药物。三是血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：代表药物包括缬沙坦、氯沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、奥美沙坦等。适用人群同ACEI类药物，尤其适用于不能耐受ACEI干咳不良反应的患者。禁忌证与ACEI类相同，双侧肾动脉狭窄、妊娠、高钾血症患者禁用。不良反应发生率低于ACEI，偶见腹泻、血钾轻度升高，用药期间同样需监测血钾和血肌酐。其中氯沙坦兼具轻度降尿酸作用，适合合并高尿酸血症的高血压患者。四是噻嗪类利尿剂：代表药物包括氢氯噻嗪、吲达帕胺缓释片。适用人群为老年高血压、单纯收缩期高血压、合并心力衰竭、容量负荷过重的难治性高血压患者，常与其他类降压药物联合使用增强疗效。禁忌证为痛风患者禁用噻嗪类利尿剂，低钾血症（血钾<3.5mmol/L）患者需纠正低钾后再使用。常见不良反应为低血钾、高尿酸血症、长期大剂量使用可能影响糖脂代谢。用药注意事项：采用小剂量给药（氢氯噻嗪每日12.5mg、吲达帕胺缓释片每日1.5mg），避免大剂量使用；用药期间定期监测血钾、尿酸，鼓励患者适当增加富钾食物摄入，必要时补充钾剂或联用保钾药物。五是β受体阻滞剂：代表药物包括美托洛尔缓释片、比索洛尔、阿替洛尔等高选择性β1受体阻滞剂。适用人群为合并冠心病、心肌梗死后、慢性心力衰竭、快速心律失常、交感神经活性增高的年轻高血压患者。禁忌证为二度及以上房室传导阻滞、严重心动过缓（静息心率<55次/分）、哮喘急性发作期患者禁用。常见不良反应为心动过缓、乏力、四肢发冷，大剂量非选择性β受体阻滞剂可能影响糖脂代谢。用药注意事项：优先选择长效高选择性β1受体阻滞剂，对糖脂代谢影响较小；用药期间监测静息心率，以心率维持在55~70次/分为宜；不可突然停药，需逐步减量后停用，避免诱发心率骤升、心绞痛等撤药反应。此外，对我国人群高发的H型高血压（高血压合并血同型半胱氨酸≥15μmol/L，占我国成年高血压患者的75%左右），在常规降压治疗基础上联用0.8mg/日叶酸，可较单纯降压降低21%的首次脑卒中发生风险，优先推荐选用依那普利叶酸片等固定复方制剂，提升用药便利性。4.联合用药方案：对2级及以上高血压、单药治疗2~4周血压未达标的患者，需启动联合用药。优先推荐的联合方案包括：二氢吡啶类CCB+ACEI/ARB，两类药物联用可协同降压，同时缓解CCB导致的脚踝水肿不良反应，适合绝大多数患者，尤其是合并动脉粥样硬化、糖尿病肾病的患者；ACEI/ARB+噻嗪类利尿剂，两类药物联用可协同降压，ACEI/ARB可抵消利尿剂导致的低钾、肾素激活等不良反应，适合老年高血压、合并心衰的患者；二氢吡啶类CCB+噻嗪类利尿剂，适合老年单纯收缩期高血压患者，可降低脑卒中发生风险；二氢吡啶类CCB+β受体阻滞剂，CCB可扩张血管、轻度加快心率，抵消β受体阻滞剂导致的心率减慢、外周血管收缩不良反应，适合合并冠心病心绞痛的患者。优先选用单片复方制剂，如厄贝沙坦氢氯噻嗪、缬沙坦氨氯地平、缬沙坦氢氯噻嗪、依那普利叶酸片等，相比自由联合用药，单片复方制剂服用方便、依从性更高、血压达标率更高。不推荐的联合方案包括：ACEI与ARB联用，会显著增加高钾血症、肾功能损害风险，无额外心血管获益；同一类降压药物之间重复联用，如两种CCB、两种ARB联用，会增加不良反应风险且无协同降压作用。5.特殊人群用药注意事项：老年高血压患者从小剂量起始用药，逐步调整剂量，优先选择长效CCB、利尿剂、ACEI/ARB类药物，避免使用易导致体位性低血压的药物（如α受体阻滞剂），用药期间监测立位血压，指导患者改变体位时动作缓慢（卧位坐起30秒、站立30秒后再行走），避免跌倒；妊娠高血压患者优先选择拉贝洛尔、硝苯地平控释片、甲基多巴等对胎儿安全的降压药物，禁用ACEI、ARB、噻嗪类利尿剂，避免胎儿畸形、胎盘灌注不足；合并糖尿病的患者优先选择ACEI/ARB类药物作为基础用药，联合长效CCB或小剂量利尿剂，减少肾脏损害；合并慢性肾脏病的患者，eGFR≥30ml/min/1.73㎡时可优先选用ACEI/ARB，密切监测血钾和血肌酐变化，eGFR<30ml/min/1.73㎡时慎用ACEI/ARB，需在专科医生指导下用药，避免高钾血症；合并痛风的患者避免使用噻嗪类利尿剂，优先选择CCB、氯沙坦等不升高甚至降低尿酸的药物。6.药物调整流程：初始启动药物治疗的患者，用药后2~4周随访，评估血压控制情况和药物不良反应：血压达标且无明显不良反应时维持原有治疗方案，进入定期随访流程；血压未达标但无明显不良反应时在原有药物基础上加量，或加用第二种不同机制的降压药物，2~4周后再次随访评估；出现不可耐受的药物不良反应时换用其他类别的降压药物，2~4周后随访。对规范联用3种足量不同机制降压药物（含噻嗪类利尿剂）、治疗4周血压仍未达标的难治性高血压患者，需排查是否存在用药依从性差、高盐摄入、合并睡眠呼吸暂停、服用升高血压的药物（如非甾体类抗炎药、糖皮质激素、甘草制剂、口服避孕药）等诱因，排除诱因后血压仍不达标者，转诊至上级医院高血压专科调整治疗方案。三、长期随访与健康管理基层医疗卫生机构对所有确诊并纳入管理的高血压患者建立电子健康档案，按照风险分层开展分类随访管理，实现“发现一例、管理一例、达标一例”。（一）分类随访频次根据患者血压控制情况、心血管风险等级确定随访频次，实现精准管理：血压控制稳定（连续3次随访血压均在目标值范围内，无药物不良反应、无新发并发症）、低危/中危患者，每3个月随访1次，每年开展1次全面健康体检；血压控制未达标、高危/很高危患者、刚启动或调整治疗方案的患者，每2~4周随访1次，直至血压连续2次稳定达标后，转为每3个月随访1次；行动不便、失能、高龄的老年高血压患者，每1~2个月开展1次上门随访，或通过签约家庭医生的线上咨询渠道、智慧血压监测设备远程随访，及时掌握患者血压变化。（二）随访核心内容每次随访需完成以下标准化内容，确保随访质量，避免走过场：一是规范测量血压、心率：指导患者采取正确坐位测量血压，使用经认证的上臂式电子血压计，袖带大小匹配患者上臂围（气囊覆盖75%~100%上臂周径，上臂围>32cm者使用大袖带），测量前30分钟禁止吸烟、饮咖啡、运动，安静休息5分钟，每次测量2~3遍，每遍间隔1分钟，取平均值记录为本次随访血压值。同时测量静息心率，对心率持续≥80次/分的患者，可优先选择β受体阻滞剂调整治疗，将静息心率控制在60~70次/分。二是症状与并发症评估：询问患者近期是否出现头晕、头痛、胸闷、胸痛、呼吸困难、肢体麻木无力、视物模糊等症状，评估是否存在血压急性升高、靶器官损害进展的情况，识别需要紧急转诊的信号。三是生活方式评估：询问患者近期盐摄入、运动、体重变化、吸烟饮酒、睡眠情况，对未达到生活方式干预目标的患者开展针对性指导，设定可实现的小目标（如每月减少1g盐摄入、每周增加1次运动），提升患者依从性。四是服药依从性评估：通过询问患者剩余药量、服药记录等方式评估服药依从性，了解患者是否存在漏服、自行减药、停药、更换药物的情况，针对患者顾虑（如担心药物不良反应、认为血压正常无需服药、药价过高等）开展健康教育，明确长期规律服药的重要性，帮助患者解决实际困难，提升治疗依从性。观察患者是否存在药物不良反应，如干咳、脚踝水肿、低血钾相关的乏力等，给予对症处理或调整治疗方案。五是体格测量：每次随访测量体重、腰围，计算BMI，掌握患者体重变化情况，指导患者维持健康体重。六是健康指导：针对患者存在的问题开展个性化健康教育，纠正患者“无症状不用吃药”“降压药有依赖性”“长期吃药伤肾”等错误认知，指导患者识别虚假医药广告，避免购买声称“根治高血压”的保健品、偏方，延误正规治疗。（三）年度健康体检对纳入管理的高血压患者，每年开展1次免费的全面健康体检，体检内容包括：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、心肺腹部查体、视力、听力、活动能力评估等一般检查；血常规、尿常规、空腹血糖、血脂四项（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、肝功能（谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素）、肾功能（血肌酐、尿素氮、血钾、血钠、估算肾小球滤过率）、尿微量白蛋白/肌酐比值、心电图等辅助检查；有条件的基层机构可开展颈动脉超声、眼底检查、同型半胱氨酸检测，早期发现靶器官损害。（四）家庭自测血压指导将家庭自测血压作为随访管理的重要补充，指导所有纳入管理的高血压患者开展规范的家庭血压监测：设备选择上推荐选用经国际标准（ESH、BHS、AAMI）认证的上臂式电子血压计，不推荐腕式血压计、手指血压计，血压计每1~2年校准1次；测量时间为每日早（起床后1小时内，服用降压药、进食早餐前，排空膀胱）、晚（睡前1小时）各测量1次，每次测量2~3遍，间隔1分钟，取平均值记录；测量姿势为取坐位，背靠椅背，双脚平放地面，上臂裸露，袖带绑在肘窝上2cm处，松紧以能伸进1根手指为宜，上臂中点与心脏处于同一水平，测量过程中不要说话、不要翘二郎腿；记录要求为将测量日期、时间、收缩压、舒张压、心率记录在血压手册或手机APP中，随访时提供给医生作为调整治疗方案的参考，不要仅凭自我感觉判断血压控制情况。四、双向转诊流程建立基层医疗卫生机构与二级以上医院高血压专科、急诊的双向转诊绿色通道，按照“应转尽转、上下联动、接续管理”的原则，明确转诊指征，打通转诊通道，保障患者医疗安全。（一）紧急转诊指征与流程当患者出现以下高血压急症/亚急症表现时，需立即启动紧急转诊：血压突然升高至≥180/120mmHg，伴头痛、呕吐、意识改变、一侧肢体麻木无力、口角歪斜等疑似脑卒中表现；血压升高伴胸痛、呼吸困难、咳粉红色泡沫痰，疑似急性心肌梗死、急性左心衰竭；血压升高伴胸背部撕裂样疼痛，疑似主动脉夹层；妊娠期女性出现血压升高伴头痛、视物模糊、抽搐，疑似子痫前期/子痫；出现急性肾功能损害、眼底出血视乳头水肿等严重并发症。紧急转诊处理流程：立即让患者平卧、保持安静，避免情绪激动，有吸氧条件的给予吸氧，可临时舌下含服卡托普利25mg缓慢降压，避免使用短效硝苯地平普通片（易导致血压骤降诱发缺血事件），2小时内将平均动脉压降低20%~25%即可，不追求快速将血压降至正常；同时拨打120急救电话，联系上级医院急诊开通绿色通道，安排专人护送转诊，转诊过程中持续监测血压变化，将患者的发病情况、初步处理措施记录后交接给接诊医生。患者转诊后2周内，基层医生需随访患者诊疗结局，待病情稳定后及时纳入后续管理。（二）常规上转指征存在以下情况的患者，安排常规转诊至上级医院高血压专科或相关科室，转诊前为患者开具转诊单，明确转诊原因，将患者的既往健康档案、治疗情况、血压记录等信息同步给接诊机构：初诊怀疑继发性高血压，需要进一步明确病因；规范治疗3个月血压仍未达标，或血压波动过大、基层处理困难；出现新发靶器官损害，或原有靶器官损害加重，需要调整治疗方案；合并妊娠、严重糖尿病、慢性肾脏病进展、心血管疾病等复杂情况，基层缺乏诊疗经验；出现严重药物不良反应，无法耐受现有治疗方案，需要重新制定治疗计划。（三）下转与接续管理对上级医院明确诊断、治疗方案确定、血压控制稳定、无严重进展性并发症的高血压患者，通过医联体、医共体渠道将患者转回居住地基层医疗卫生机构，上级医院需向基层机构提供患者的诊断证明、治疗方案、随访注意事项，基层医生在患者转回后1周内完成首次随访，按照上级医院制定的方案开展后续治疗、随访管理，遇到病情变化时可通过远程会诊渠道联系上级专科医生，必要时再次转诊，实现“小病在基层、大病到医院、康复回基层”的分级诊疗格局。五、并发症防控与综合管理高血压管理不能仅关注血压数值，需同时管控所有心血管危险因素，定期筛查靶器官损害，降低心脑血管事件的总体风险。（一）常见并发症筛查一是心脑血管并发症筛查：每年开展心电图检查，识别左心室肥厚、心肌缺血、心律失常等异常；询问患者是否存在活动后胸痛、胸闷、一过性肢体麻木、言语不清、一过性黑蒙等症状，对疑似冠心病、短暂性脑缺血发作的患者及时转诊；对已经合并冠心病、缺血性卒中的患者，每3个月评估病情稳定性，督促患者规范用药。二是肾脏并发症筛查：每年开展尿常规、尿微量白蛋白/肌酐比值、血肌酐、eGFR检测，早期发现高血压肾损害；对已经出现肾损害的患者，优先选用有肾脏保护作用的ACEI/ARB类药物，严格控制血压、血糖、血脂，延缓肾病进展。三是血管与眼底并发症筛查：每年触诊患者足背动脉搏动，询问是否存在下肢发凉、行走后下肢疼痛等间歇性跛行症状，早期发现外周动脉疾病；对病程10年以上、合并糖尿病的患者，建议每年到上级医院开展眼底检查，识别高血压视网膜病变。（二）综合危险因素管理一是血脂管理：根据患者心血管风险分层制定血脂控制目标，低/中危患者低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）<3.4mmol/L；高危患者LDL-C<2.6mmol/L；很高危患者（合并冠心病、卒中、糖尿病、慢性肾脏病）LDL-C<1.8mmol/L。首先通过生活方式干预控制血脂，生活方式干预3个月仍不达标者，启动他汀类药物治疗，首选阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等循证证据充分、基层可及的他汀类药物，用药后4~8周监测血脂、肝功能、肌酸激酶，调整药物剂量，实现血脂达标。二是血糖管理：对合并糖尿病的高血压患者，开展个体化血糖管理，一般患者空腹血糖控制在4.4~7.0mmol/L，非空腹血糖<10.0mmol/L，糖化血红蛋白<7%；老年、合并严重并发症的患者可适当放宽控制目标，避免低血糖。优先选择二甲双胍、SGLT-2抑制剂等有心血管保护作用的降糖药物，减少心血管事件风险。三是抗血小板治疗：对已经合并缺血性心脑血管疾病（冠心病、缺血性卒中、外周动脉疾病）的很高危患者，在血压稳定控制在<150/90mmHg的基础上，给予阿司匹林75~100mg/日抗血小板治疗，降低血栓事件风险；对未合并临床并发症的低中危高血压患者，不常规推荐阿司匹林作为一级预防用药，避免增加出血风险。四是高尿酸血症管理：对合并高尿酸血症的患者，指导低嘌呤饮食，减少动物内脏、海鲜、浓汤、酒精的摄入，多饮水，血尿酸持续≥480μmol/L或合并痛风发作的患者，启动降尿酸治疗，将血尿酸控制在360μmol/L以下。六、基层防治能力建设与质量控制（一）基层服务能力提