2025年病历书写规范理论考试题(附答案)

2025年病历书写规范理论考试题(附答案)一、单项选择题（共20题，每题1分，总计20分）每道题设置A、B、C、D、E五个备选答案，请从中选择1个最佳答案，错选、不选均不得分。1.根据2024年国家卫生健康委印发、2025年正式实施的《病历书写与管理规范》要求，普通住院患者的首次病程记录，应当在患者入院后多长时间内完成A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时E.48小时2.医疗机构负责保管的门（急）诊病历档案，自患者最后一次就诊之日起，法定最低保存年限为A.10年B.15年C.20年D.30年E.永久保存3.手术记录是反映手术全过程的核心医疗文书，按照规范要求应当在术后多长时间内完成A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时E.手术结束即刻4.对于具备完全民事行为能力的成年住院患者，意识清楚但因双侧上肢创伤无法自主签署手术知情同意书时，首选的知情同意签字主体是A.患者配偶B.患者成年子女C.患者书面授权的委托代理人D.患者所在科室主任E.医疗机构医务部门负责人5.按照电子病历系统应用管理要求，医务人员按规定修改电子病历时，下列操作符合规范的是A.直接覆盖原有错误记录，保持病历页面整洁B.保留原始记录内容，系统自动标记修改时间、修改人身份，修改全程留痕可追溯C.打印纸质版修改并签字后，替换原有电子记录D.经上级医师口头同意后直接修改，无需留存操作痕迹E.病历出院归档前统一修改所有错误内容，无需标注修改原因6.下列主诉表述符合病历书写规范要求的是A.患糖尿病3年，加重1周B.心慌气短2年，伴下肢水肿3天C.反复咳嗽、咳痰、喘息10年，加重伴发热2天D.高血压病5年，服药控制不佳E.腹痛2天，腹泻5次7.按照病历书写时限要求，死亡病例讨论记录应当在患者死亡后多长时间内完成A.24小时B.3天C.7天D.10天E.14天8.对于病情稳定、无明显变化的普通住院患者，日常病程记录的最低书写频率为A.每日1次B.每2日1次C.每3日1次D.每5日1次E.每周1次9.按照规定，院内急会诊时，受邀科室的会诊医师应当在会诊申请发出后多长时间内到达现场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录A.5分钟B.10分钟C.15分钟D.30分钟E.60分钟10.下列诊疗活动中，无需签署书面知情同意书的是A.常规肌内注射给药B.择期剖宫产手术C.异体红细胞输注治疗D.诊断性胸腔穿刺抽液术E.特殊限制级抗肿瘤药物静脉治疗11.患者出院后申请复印本人住院病历，下列病历资料中，除法定情形外医疗机构无需向患者提供复印的是A.入院记录B.手术知情同意书C.术后病理报告D.疑难病例讨论记录E.出院记录12.按照病历书写层级管理要求，主治医师首次查房记录应当在患者入院后多长时间内完成A.24小时B.48小时C.72小时D.5天E.7天13.患者住院期间因病情需要转科治疗，经转入科室会诊同意接收后，转入科室医师书写的转入记录，应当在患者转入后多长时间内完成A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时E.48小时14.急诊门诊病历记录中的患者就诊时间，应当精确到A.就诊日期即可B.小时C.分钟D.秒E.就诊时段15.书写输血治疗病程记录时，下列内容无需纳入记录范围的是A.输血前患者的输血指征评估结果B.输注血液成分的类型、血量、交叉配血结果C.输血过程中及输血后患者有无不良反应D.输血后患者的症状改善情况及相关实验室指标变化E.献血者的个人身份信息16.按照DRG/DIP医保支付方式改革下的病案首页填写规范，住院主要诊断的核心选择原则是A.患者本次住院最先出现的疾病B.本次住院过程中对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、影响住院时间最长的疾病C.患者既往确诊的需要长期用药的慢性疾病D.本次住院治疗过程中费用最高的疾病E.患者出院时仍未完全治愈的疾病17.下列关于医嘱书写要求的表述，错误的是A.每项医嘱可包含多项关联诊疗内容，提升医嘱下达效率B.医嘱下达时间应当精确到分钟C.医嘱不得随意涂改，取消医嘱时需使用红笔标注“取消”字样，由下达医嘱医师签字并注明时间D.非抢救场景下，医师不得下达口头医嘱E.抢救急危患者需下达口头医嘱时，执行护士应当复诵确认，抢救结束后医师需即刻据实补记医嘱18.因抢救急危患者未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后多长时间内据实补记，并注明补记原因A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时E.48小时19.关于病历的法律效力，下列表述错误的是A.病历是医疗活动的客观记录，是医疗损害责任纠纷案件中的核心证据B.经过可靠电子签名认证的电子病历，与纸质病历具有同等法律效力C.医疗机构存在遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料情形的，医疗纠纷处理中可依法推定医疗机构存在过错D.医务人员因工作繁忙无法及时书写入院记录的，可在患者出院前统一补记，保证内容真实即可E.病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的基本原则20.关于住院病历保管要求，下列表述正确的是A.患者住院期间，病历可交由患者本人自行保管B.住院病历在患者出院后30个工作日内完成归档即可C.住院病历自患者出院之日起，法定最低保存年限为30年D.归档后的住院病历一律不得借阅，防止病历丢失E.患者家属可随时查阅、复制住院期间的所有病历资料，无需提供证明材料二、多项选择题（共10题，每题2分，总计20分）每道题有2-5个正确答案，多选、少选、错选均不得分。1.根据2024版《病历书写与管理规范》要求，下列病历内容需在相关诊疗活动结束后即刻完成书写的有A.术后首次病程记录B.急会诊意见记录C.有创诊疗操作记录D.首次病程记录E.入院记录2.关于医疗知情同意书签署的规范要求，下列表述正确的有A.知情同意书应当优先由具备完全民事行为能力的患者本人签署B.患者因病无法自主签字时，由其书面授权的委托代理人签署，授权委托书需存入病历归档C.因抢救生命垂危的患者无法取得患者或其近亲属签字意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可立即实施相应医疗措施，相关过程记入病历D.实施手术、麻醉、输血、特殊检查、特殊治疗、临床试验前，必须签署书面知情同意书E.知情同意书签署时仅需签署姓名，无需标注签署时间3.关于病程记录的书写要求，下列表述符合规范的有A.病程记录应当真实反映患者的病情变化、诊疗措施调整、疗效评估、医患沟通等内容B.上级医师查房记录应当明确记录查房医师的专业技术职务、对病情的分析判断、具体诊疗指导意见C.诊断明确、病情长期稳定的慢性病住院患者，日常病程记录可每10天记录1次，无病情变化时无需记录D.患者接受特殊检查、有创治疗后，应当及时记录操作过程、患者反应、有无并发症及处理情况E.病程记录内容应当连贯，前后逻辑一致，避免前后矛盾、内容雷同4.电子病历系统应当具备的核心功能与管理要求包括A.所有操作人员实名认证登录，对登录、书写、修改、查阅等操作全程留痕可追溯B.病历修改时不得删除、覆盖原始记录，系统需留存修改前内容、修改人、修改时间信息C.按规定时限完成病历归档，归档后的电子病历不得随意修改，确需修改的需履行书面审批流程D.支持符合《电子签名法》要求的可靠电子签名，电子签名与手写签名具有同等法律效力E.为提升工作效率，科室可共用公共账号书写病历，由科室主任统一审核签字5.住院病案首页填写的规范要求包括A.主要诊断选择符合“三最”原则，与主要手术操作信息相匹配，满足DRG/DIP分组要求B.损伤、中毒类疾病患者，需准确填写损伤、中毒的外部原因C.病理诊断内容需与正式病理报告完全一致，不得随意调整、篡改D.患者的职业、医疗付费方式、联系方式等基本信息可根据医保报销需要灵活调整E.出院结局（治愈、好转、未愈、死亡、其他）需根据患者实际诊疗情况如实填写，不得虚报6.下列病历记录中的时间要素，按照规范要求应当精确到分钟的有A.急诊患者的就诊时间B.所有医嘱的下达时间C.抢救记录中的病情变化、抢救措施实施时间D.普通病情稳定患者的日常病程记录书写时间E.体温单上标注的患者入院、出院、死亡时间7.关于病历归档与保管的要求，下列表述正确的有A.住院病历应当在患者出院后7个工作日内完成质控与归档B.归档后的病历借阅需履行登记审批手续，借阅人员不得泄露患者隐私、不得篡改病历内容C.医疗机构保管的住院病历，自患者出院之日起最低保存年限为30年D.电子病历需定期进行数据备份、异地容灾备份，防范数据丢失、损坏E.患者住院期间，病历由所在病区集中统一保管，严禁患者或家属未经允许翻阅、涂改、携带病历离院8.疑难病例讨论记录是体现诊疗团队诊疗思路的核心文书，其必须包含的内容要素有A.讨论时间、地点、参加人员的姓名、专业技术职务B.经治医师汇报的病例摘要、目前存在的诊疗难点C.所有参加讨论人员的具体分析意见、诊疗建议D.讨论形成的总结意见，明确下一步诊疗方向E.讨论过程中不同意见的完整记录9.关于护理记录的书写要求，下列表述符合规范的有A.护理记录应当客观反映患者病情变化、护理措施实施情况、护理效果B.体温单需准确记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、出入量、体重等监测数据C.危重患者护理记录需根据病情变化随时记录，时间精确到分钟D.实习护士书写的护理记录，可直接归入病历，无需带教护士审核签字E.患者发生输液反应、压疮、跌倒等不良事件时，需在护理记录中准确记录事件发生时间、临床表现、处置措施、转归情况10.下列属于病历书写不规范行为，需纳入病历质控考核的有A.主诉直接使用疾病诊断名称，未反映患者主要症状特点及持续时间B.首次病程记录中缺失病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划核心要素C.上级医师查房记录内容空泛、与下级医师记录雷同，未体现上级医师诊疗指导意见D.手术记录对关键手术步骤描述不清、与实际手术过程不符，重要操作信息遗漏E.出院记录中出院带药用法、复诊要求、康复注意事项记录模糊，无法指导患者后续治疗三、填空题（共10个空，每空1分，总计10分）请将答案填写在对应题目的横线位置，要求内容准确、表述规范。1.手术记录原则上应当由____书写，特殊情况下可由第一助手书写，但必须经其审核签字确认后才可归入病历。2.按照国家卫生健康委规划要求，2025年全国三级公立医院电子病历系统应用水平平均达到____级及以上，满足临床诊疗、质量控制、医保付费的管理需求。3.临床医嘱中，有效时间在24小时以上、可连续执行至医师下达停止指令的医嘱类型为____。4.患者死亡后，医患双方对死因存在异议的，应当在患者死亡后____小时内进行尸检，具备尸体冻存条件的可延长至7日。5.病历书写出现错字时，应当使用____划在错字上，保持原记录清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方式掩盖或去除原有字迹。6.经治医师交班前需完成交班记录书写，接班记录应当由接班医师在接班后____小时内完成。7.麻醉记录应当由实施麻醉的麻醉医师书写，记录内容需与____记录保持一致，如实反映麻醉过程及患者术中情况。8.互联网诊疗活动中产生的电子病历，与实体医疗机构线下诊疗产生的病历具有同等效力，保存年限与线下病历要求____。9.患者住院期间需外出检查、临时离院时，应当履行书面请假手续，针对患者擅自离院、拒绝配合治疗的情况，医务人员应当将相关情况如实记入____。10.开展病历质量控制时，需重点关注病历内容的____性，严禁出现虚构诊疗活动、伪造记录、补记与实际情况不符内容的行为。四、判断题（共15题，每题1分，总计15分）请判断题目表述是否正确，正确的打“√”，错误的打“×”。1.病历书写中可使用“拉肚子”“心慌”“肺病”等生活化口语表述，无需使用规范医学术语。2.具备完全民事行为能力的患者明确表示拒绝签署手术知情同意书的，可直接由其配偶签字后开展手术，无需记录患者意见。3.首次病程记录中的鉴别诊断部分，需围绕患者主要症状、拟诊疾病展开，明确鉴别要点与支持/排除依据，诊断明确的简单疾病可适当简化，但不得完全缺失鉴别诊断内容。4.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，需经本医疗机构注册的执业医师审阅、修改并签字后方可生效。5.电子病历完成归档后，任何人不得修改任何内容，即使发现记录存在明显错误也需保持原有记录不变，保障病历原始性。6.出院记录一式两份，一份归入住院病历归档，一份交予患者或其家属，为患者后续复诊、康复提供参考。7.病情长期稳定的慢性病住院患者，日常病程记录可每10天记录1次，无病情变化时无需记录。8.发出会诊申请时，会诊申请单需明确写明患者病情摘要、会诊目的、申请时间，紧急会诊需明确标注“急”字标识。9.术前讨论是所有手术必须完成的病历文书，即使是体表良性肿物切除等常规小手术，也必须组织全科术前讨论并记录。10.初诊门诊病历需记录患者既往史、药物过敏史内容，复诊病历可重点记录病情变化、治疗反应，对无变化的既往史内容无需重复赘述。11.患者住院期间自行要求离院、拒绝接受推荐治疗方案时，医务人员仅需口头告知相关风险即可，无需在病历中专门记录。12.住院期间的各类检验、检查报告需按时间顺序整理归入病历，结果明显异常的需在病程中记录原因分析及处理措施。13.病危（重）通知书一式两份，一份交患者近亲属，一份归入病历归档，送达时需由患方签字确认，患方拒绝签字的需由两名医务人员注明情况并签字。14.病历是医疗机构教学、科研、疾病预防控制的重要资料，可在去除患者个人身份信息后用于学术研究。15.医疗机构可将病历书写质量纳入医务人员绩效考核、职称评审的考核指标，建立病历质量持续改进机制。五、简答题（共4题，每题5分，总计20分）1.简述2024版《病历书写与管理规范》中，入院记录“现病史”部分应当包含的核心内容。2.简述DRG/DIP医保支付方式改革背景下，临床医师书写病历、填报病案首页时需重点关注的内容，避免医保违规与分组偏差。3.简述电子病历书写与管理过程中需严格落实的核心安全要求。4.简述临床诊疗活动中需要签署书面知情同意书的常见情形，以及知情同意书应当包含的核心要素。六、案例分析题（共1题，总计15分）患者，男，68岁，因“突发持续性胸痛2小时”于2025年3月10日15:30至某三级医院急诊就诊，急诊完善心电图、肌钙蛋白检查后初步诊断为急性ST段抬高型前壁心肌梗死，需紧急行急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）开通梗死血管。接诊医师评估患者意识清楚，但胸痛症状重、烦躁不安，右手正在接受静脉通路穿刺操作无法签字；经询问陪同就诊的小区邻居，无法提供患者家属联系方式，也未持有患者的书面授权委托。医师立即启动急诊导管室做好手术准备，同时将患者病情、需紧急手术且暂时无法联系家属的情况上报科室主任及医务部，医务部负责人于15:40签署意见，批准立即实施紧急手术。患者于16:00开始手术，16:30成功开通梗死血管植入支架，16:45手术顺利结束，术后患者生命体征平稳，17:00返回心内科CCU病房，此时患者家属经邻居通知赶到医院。术后医师按规范完善所有医疗文书，患者恢复良好，于术后第5天康复出院，出院时医师将出院记录交予家属，详细告知出院后服药方案、复诊时间及康复注意事项。请结合2025年实施的《病历书写与管理规范》相关要求，回答以下问题：1.本案中医师在患者本人无法签字、暂时无法联系到家属的情况下，经医务部批准后实施急诊手术，是否符合知情同意与病历书写相关规范？请说明理由。（6分）2.该患者急诊就诊及手术救治过程中，需在病历中精确记录的关键时间节点有哪些？（5分）3.医师术后补记相关医疗文书时，需遵守哪些书写规范？（4分）---------------------------------------------------------------------参考答案一、单项选择题1.B2.B3.C4.C5.B6.C7.C8.C9.B10.A11.D12.B13.D14.C15.E16.B17.A18.B19.D20.C二、多项选择题1.ABC2.ABCD3.ABDE4.ABCD5.ABCE6.ABCE7.ABCDE8.ABCDE9.ABCE10.ABCDE三、填空题1.手术者（术者）2.43.长期医嘱4.485.红双线（双线）6.247.手术8.一致（相同）9.病程记录10.真实（客观真实）四、判断题1.×2.×3.√4.√5.×6.√7.×8.√9.×10.√11.×12.√13.√14.√15.√五、简答题1.现病史需围绕患者本次疾病的发生、演变、诊疗全过程按时间顺序书写，核心内容包括：①发病情况：记录发病时间、诱因、起病缓急、前驱症状、主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加重因素；②病情演变：记录疾病发展过程中主要症状的变化，有无新发症状出现；③伴随症状：记录伴随症状的特点，以及具有鉴别诊断意义的阴性症状；④诊疗经过：记录发病至入院前在其他医疗机构接受的检查、诊断、治疗方案及效果；⑤一般情况：记录发病后患者的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重、体力变化情况。（每点1分，共5分）2.需重点关注的内容包括：①准确选择主要诊断：严格遵循“对健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长”的三最原则选择主要诊断，避免诊断高靠、低靠、错填导致的分组偏差；②准确填报手术与操作信息：手术操作的名称、部位、入路、编码需与手术记录完全一致，与主要诊断相匹配，避免漏填、错填导致的组别偏移；③规范记录诊疗依据：所有医保支付范围内的药品、耗材、检查、治疗项目，均需在病程中明确记录使用指征，避免无指征诊疗导致的医保拒付；④完整记录并发症与合并症：对影响DRG分组权重的并发症、合并症，需详细记录诊断依据，避免漏报导致的医保基金损失；⑤严格落实首页质控：出院前对首页基本信息、诊断、手术信息进行双人核对，确保信息与病历内容一致，避免编码错误。（每点1分，共5分）3.电子病历核心安全要求包括：①身份认证要求：所有操作人员使用本人实名认证账号登录系统，严禁转借、共用账号，所有操作全程留痕；②修改留痕要求：病历修改不得删除、覆盖原始记录，系统自动留存修改人、修改时间、修改前后内容，实现全程可追溯；③归档管理要求：严格按时限完成病历归档，归档后确需修改的需提交书面申请，经医务部门审批后方可修改，修改记录全程留痕；④数据安全要求：定期开展数据备份与异地容灾备份，设置分级访问权限，严禁违规导出、泄露患者病历信息，防范数据丢失、泄露；⑤签名管理要求：使用符合《电子签名法》规定的可靠电子签名，电子签名与手写签名具有同等法律效力，无可靠电子签名的打印病历需医务人员手工签字确认。（每点1分，共5分）4.需签署书面知情同意书的常见情形包括：各类手术、麻醉、输血、有创特殊检查、高风险特殊治疗、临床试验、自费药品/高值耗材使用、病危（重）病情告知、患者拒绝/放弃治疗等（2分）。知情同意书核心要素包括：①患者基本信息、拟实施诊疗项目的名称；②诊疗项目的目的、预期效果、可能存在的风险与并发症；③可替代诊疗方案的内容、利弊与风险；④患方的明确知情选择意见；⑤医患双方的签字、签署时间，