高血压伴冠心病血压高血压冠心病高血压伴冠心病高血压伴

北京大学人氏医院心内科孙宇冷

…A病例17,000,000人死于动脉粥样硬化疾病1/3全球死亡一第一位80%分布在低中等收入国家2020年韻计动脉粥样•硬化疾病死亡增加达25,000,00019,000,000发生在发展中国家2000世界义史组綃板告(1)21

vessel

CHD

2

vessel

CHD

3

vessel

CHD

Leftmain

CHD3adapted

from

Silverman

&

Gro

ssman

N

Eng

J

Med

1984;310:

1712-

1717冠心病患者的死亡率■Normal

LV

function

CASS■Normal

LV

function

Other

studies1614121086420Annualmortality(%)高血压血压正常高血压/血压正常心血管死亡1.

160.691.68心肌板死1.561.211.29心力衰竭0.780.501.56脑卒中1.810.971.87畋或姓脑中中0.770.262,96（妾禮到姒/100意金年)ACTION研充4

早期干预减少心血管事件6SCOREHighRiskRegionErhardtCVD

deaths

over10

years

20BP

180-

»

140

mm

Hg040

50

55Female

smoker

AgeAt

Start1$1565%病历分析及讨论高血压合并冠心病北京大学人民医院心内科孙宁玲1,男65岁

，

高血压史10余年

，

嵩血脂史12年

，BMl28.2kg/m2,2,長期服用町哒帕腆2.5mg・

间新服用降脂

药,傳他乐克12.5mgBlD・3,3年前发生心肌梗死

，

冠状造影显示前降支85%的長病变的狭窄

，

右冠有祢漫性病变

，

对甫降支植入2个

支架。

8病例近3月来期

，

活动明显酎心前区有不适的闷痛,休息可缓解

，1周来医院检查:BP:158/90mmHg,心率66次/分，总雄固醇5.7mmol/L,LDL-C4.2mmol/LHDL-L1.1mml/L,TG1.7mmol/L空腹血幅6.2mmol/L心电图:V2-V5ST段压低0.10・0.15mvTNI0.129近3月来期

，

活动明

显

附心前区有不受的

冋痛，

休息可缓解，血压138/88mmHg♦0电图:V2-V5ST段压低0」0・0.15mvTNI0.121、

急性心肌梗死2、

不稳定心绞痛3.稳定性心绞痛根择以上盘状反检蚤临底*年OMI,甄支病变PCl

^10PCI11对滁定性箍心病患者*何进特将楮的#i*f?什公检舟方法？3,超声心动图4,心肌核素显像5,冠状动脉造影1、

运动平板及24小酎动态心电图2.ABPM血压是促进要素病程进展冠疎病支进展

是疾病进展的关键心脏结构

，

功能列新

有疾病的了解症状+12L杓型血压2、

非杓型血压3、

超杓型血压4、

反杓型血压5.晨起高血压>

20%夜间血压高于匂天血压5%果起血压高于夜

间平均血压

的30%血压的波动粪型 10%・20%夜间血压的变化v10%13对息金进特玷态▲座检蚤14急性血管事件的发生与动脉硬化的进展有关AdaptedfromPepin

eCJ.AmJ

Cardiol.1998;82(suppl10A):23S-27S.SchiffrinELetal.AmJ

Hypertens^2002;15:115s-122s.緊魏着吐特*下检主

:161、

冠盪偌皋

，

左面褪支端障支85%秩牢病人抠他爲泰装或察2.UCG:左宣射血兮娘42%LA3.8mmLVD5.4mm检度侏暮17嘉例•阿司匹姓100mg/夭

•

立普妥10mg/天

•傳他乐

克25mg/BID

•快康20mgBID

•環哒帕廣2.5mg/夭

•ACEI

雅士

达4mg/天18诲疔—六后•患者仍有活动后心绞痛发作•血压

138/88

mmHg

,心率62次/min•血脂LDL

・

C

3.0mmol/LTC

5.0mmol/L191、

是否需要强化抗心绞痛治疗？2、

是否需要继续强化降脂治疗3.是否还需要强化降压治疗20様他盆K俊書慮*建用何會焉於1、

增加璃酸酯药物的时间及剂量2、

增加B■熒体阻滞剂（僖他乐克丿剂量4、

增加二氢妬文钙肉子拮抗剂5.增加其他J药物（万灾力丿目前用药:倍他乐克25mg/BID欣康20mgBlD血压：

138/88mmHg,心率：

62次/min21B■熒体阻靖(心率偏快丿剂

钙寓子拮抗

「丿物是重要的选择药物

22状)症為痛偽(心绞▲压在録化心戻痛海疔中

:荆琦酸酯类药氨氯地平安慰剂10三8-三6氨氯地平显著降低心绞痛次数巍也在S淼気麋谿白EawDeanfield

JE

et

al,JACC.1994三2

一

CAMELOT/NORMALISE

结果

p

v

0.001IVUSProgression

:PercentAtheromaVolume

■

■4

0oo88oo221122・・2244••PatientswithBPzmean(n=

136)All

randomized

patients

(n=274)_

_

_

_

_

_

■

8

■

4

01166・・1122••2244••袤)0E3_0>BUJOjecv

lueEsd

u-96UB5PlaceboEna

l

apr

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lodipine(weEnoAe

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.

JAMA.

2004;292(

18);

22

17

-

2226

.p

v

0.001p

=

0.08p

=

0.02p

=

0.20p

=

0.76p

=

0.

12qo长效钙通道阻新剂不代能够缓鮮心绞痛症状,而且

能够有效改尋冠心病临床预后,在冠心病二级预防

及治疗中具有

一定的地住改萋冠心病预后阿司匹姓他汀类药物B更体阻津剂（心板后患者)钙通道阻津剂ACE抑制荆改尋心绞痛症状瑜酸盐类6更体阻津剂（心机后患者)钙通道阻津剂CCB在冠心病二级预防中的作用1

、

LDL-C2

、

LDL-C3

、

LDL-C4

、

LDL-C<

3.4mmol/Lv

2.6mmol/L<

2.0mmol/L<1.8mmol/L此箍心病患者▲爛应富达何水平?目前血脂情况:总胆固

醇5.0mmol/L甘油三酯2.0mmol/LLDL-C3-0mml/LLog-linearrelationshipbetweenLDL-Clevelsandrelativerisk

forCHD.Thisrelationshipisconsistentwithalargebodyofepidemiological

data

and

with

data

available

from

clinical

trials

of

LDL-loweringtherapy.Thesedatasuggestthatforevery30-mg/dLchangeinLDL-C,therelativeriskforCHDischangedinproportionbyabout30%.Therelativeriskissetat

1.0forLDL-C=40mq/dL.CHD风陰与LDL

・

C的关京

RReellaattiivveeRRiisskkffoorrCCoorroonnaarryyHHeeaarrttDDiisseeaassee((LLooggSSccaallee))33..77--ii22..99--22,,22--11..77--11..33--11..00--Grundy,SM.etal.Circulation2004;110;227-23940

70

100

130

160

190LLDL-Cholesterol

(mg/dL))27危险分层高度危险冠心病或其等危症

（10年危险＞20%)中度高危2+危险因子（10年危险10・20%)中度危险2+危险因子（10年危险＜10%)低度危险0-1riskfactor,130mg/dLN130mg/dL（100-129mg/dL:考虑药物选用)N130mg/dLN160mg/dLLDL.C目标值<100mg/dL可选

:<70mg/dL<130mg/dL可选

:<100mg/dL<130mg/dLNCEP（ATPI11)Report考虑药物治疗>100mg/dL#（<100mg/dL:考虑药物选用),190mg/dL（160-189mg/dL:考虑药物选用)28启用TLCN100mg/dL#基线LDL-C＜100mg/dL,药物治疗可选Grundy,SM.et

al.Circulation2004;110;227-239N160mg/dL<160mg/dL之40mg)M、加用贝捋奏障脂礴物4.懵加姻験美希物此慮才岛何様也£用蜂焉於?2,换用其他大剂量也汀药［改用舒降1.靖加宣普要的荆童至20mg目前血脂情况:总胆

固醇5.0mmol/L甘油三

酯2.0mmol/LLDL-C3-0mml/L目前用药:立普妥10mg29现甫各种他辻叩LDL・C达刹30*40%卷考所t的剂量（摇准剂量)药物阿托伐他汀洛伐他汀普伐他汀辛伐他汀氟伐他汀瑞伐他汀LDL降幅,%39313435253930Grundy,SM.etal.Circulation2004;110;227-239剂量,mg/d10404040405每次将上述标准剂量加倍

，

可使LDL-C水平下降约6%CVEvent-FreeSurvivalUsingCombinedCRP1JX)o紳038,OJT0.S6"J000%02

4

6

8Years

ofFo

llow-upLow

CRP-highLDLHigh

CRP-low

LDLandLDL-CMeasurementsLDL-C

70mg/dl

CRP

2mg/l«>AJns

S55S

High

CRP-hlgh

LDL

Low

CRP-low

LDL谖息者▲屋是否需要再降侷?32血压(mmHg)正常上限

1级高血压2级高血压

3级高血压SBP1

SO-

139

SBP140-

159SBP160-

179SBP>180DBP85-89

DBP90-99

DBP100-

109DBP>110低危中危高危|平均危险I低危中危中危极高危2003年ESH/ESC指刼危吟分屡》

3个危险因素

或TOD或糖尿

病ACC正常血压SBP120-

129DBP80-84平均危险低危无其它危险因素1・

2个危险因素其它危险因素和

病史极高危极高危极高危极高危极高危高危高危高危中危健论：

在高血压前期施圈内

，

与SBP>125mmHg相比，SBPv

125mmHg更有利于廷埃冠状动脉疾病的进展

，

这亦支持流行病学研充

，

即SBP水平蕉偏

，

庖险慈小。"

"一.L.

1p=0.04<125

125-

140>140SBP(mmHg)CAMELOT

研秃10

-o

—0

一-5

一-

10_S

為

p<0.001

1p=0.001i20

q1

up=0.02|ACTION拜心同60mg血压正常组1223/74.6•L9/0.5124J/74J血压正常+高血压组151/8514.5/7.01365/78嵩血压组137/806/3131/7735宼活病役用CCB诲疗也杰律偽CCB83%79%84%B

•灸体阻叶剂78%79%77%ACEI/ARB25%22%35%測尿*113%14%26%宼构為怠膏邦活同诲疗极中冏▲杰水不処血压正贵组

正

+

嵩血

蒿血压组

ACTION36<

I

F冠心病機尿病的宼麻造焉、顾固心戻

痛发作27%p=o.oi减少顽固心绞痛冠心病糠尿病亚组37合并缺▲姓心堆病主要心▲營事件与H躲▲压的美余Hanssonet

al

1998

381.增加ACEI的剂量2.

增加ARB类药物3.增加二気毗咬类CCB4.增加利尿剂的剂量4何録化中压沽疔?目前血压ABPM24小时

白昼

夜间I办公室血压:138/88mmHg已用降压药

物:侮他乐克25mg/BID環

达帕嚴2.5mg"雅士达4mg1

35/

88mmHg1

38/

86

mmHg

1

30/

88mmHg

1

40/

88mmHg2005年中風為▲压防治虫南推荐的ABPM正事值參考躲准参考值<13O/8OmmHg

<135/85mmHg

<125/75mmHg酎间24小时@昼夜间402005中国离指南加框者为经临床试验证实为有益的药物

。实线相连为合理的组合。提倡的达标联合用药方法41

主要纟冬点

:非玫死性心肌、梗死及玫死性冠心病

甄盲ASCOT研究设计10,305患者TC

<6.5mmol/L(250mg/dL)阿替洛余±节

氣嗟泰氨氣地平±嬉

栗普利19,257

名

嵩血患者阿托伐他汀10mgPROBE设计ASCOT-BPLAASCOT-LLA妾慰到43/收镐血压及舒张金压的变化ASCOT研究44BPLA心血管死亡+心肌梗死+脑卒qASCOT-LLA（

一级终点)非

玫死性心梗和致死性冠心病随访年教45络活專基线血压(mmHg)

129

.5/77.7"P治疗后血压(mmHg)

124.7/75.2依那普利128.9/77.2CAMELOT

研夫平均血压下降(mmHg)4.8/2.54

9/2、

f4684.30%17.4(3.7)■■92.4%81.7%26.8%74.7%94.7%7.0%°,1.6%TheCovalentGroup,Inc.6.1%调整至全目标剂量试验药物剂量均值(SD),mg完成试验他汀利尿剂B

•阻断剂阿司匹林86.70%8.6(2.0)93.4%83.1%32.1%74.2%94.4%7.4%1.7%5-0%89.80%N/A93.7%84.3%33.4%78.8%95.4%12.8%2.3%r12.1%0.01N/A0.620

.460.020

.

110

.69<0.001#61<0e001试f序E鳥耕ARB钙拮抗剂络活喜

L(n=663)J4n=6Z3)」试验治疗P值*血压正常寇心病人接受俗活喜治疔仍可获益CAMELOT累积專件发生率0寸012月558572削

Group,Inc.No

.

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673络活喜66318525553574利24488529535P=0.

10P=0.003剂普喜