病案讨论重症医学科专家讲座

病案讨论重症医学科

-11-01病案讨论重症医学科专家讲座第1页病例特点患者，男，53岁；

畏寒、发烧（体温39℃以上)、尿频、尿急、尿痛、腰痛；双肾区叩痛，左侧显著；三天后出现血压下降（60/40mmHg)，四肢湿冷，反应冷淡。病案讨论重症医学科专家讲座第2页问题:

这是什么病?

应该怎么处理?

病案讨论重症医学科专家讲座第3页发生在急诊（10月4日)诊疗考虑泌尿系结石并感染;院前给予快速补液ml，包含平衡液及生理盐水;超声提醒：左肾结石、左侧输尿管结石伴左肾积水;联络泌外，提议紧急送入重症。病案讨论重症医学科专家讲座第4页发生在重症（10月4日)T37.6℃，P121bpm，R22bpm，BP69/50mmhg，SPO297%右肺可闻及湿性啰音，双肾区都有叩痛，双手及双脚关节都有痛风石；有痛风病史及泌尿系结石手术史；病案讨论重症医学科专家讲座第5页发生在重症（10月4日)pH7.43，pCO224mmHg，pO2107mmHg，K+3.5mmol/L，Na+137mmol/L，随机血糖5.5mmol/L；乳酸2.8mmol/L；PCT示：130ng/ml；血常规：WBC:33.65(10^9/L)，NEU中:32.54(10^9/L)，NEU%:96.70(%)病案讨论重症医学科专家讲座第6页发生在重症（10月4日)

处理：液体复苏(低右、平衡液)血管活性药品应用(多巴胺)抗感染（头哌，左氧、奥硝唑)留培养泌外会诊对症处理病案讨论重症医学科专家讲座第7页发生在重症（10月4日)诊疗考虑:严重脓毒症脓毒性休克泌尿系结石梗阻并感染处理后中心静脉压10mmHg，平均动脉压60-67mmHg,入院6小时尿量0.5ml/kg.h病案讨论重症医学科专家讲座第8页

问题：早期有没有到达复苏目标?复苏液体有没有更加好选择?比喻说白蛋白、羟乙基淀粉?应该用碳酸氢钠吗?缩血管药品应用有没有更加好选择?比喻去甲肾、肾上腺素、血管加压素?病案讨论重症医学科专家讲座第9页入院第二天神志清楚，精神症状稍好转，无发烧;连续多巴胺维持血压，血压105/40mmHg;入院后尿量2100ml,正平衡ml;仍诉腰痛，活动后气短，无咳嗽。

病案讨论重症医学科专家讲座第10页入院第二天WBC:38.20(10^9/L)，NEU中:36.84(10^9/L)，NEU%:96.50(%)。肝功效：TBIL:25.30(umol/L)，AST:56.00(U/L)，ALB:26.20(g/L)；肾功效：CREA:193.50(umol/L)，BUN:15.21(mmol/L)，UA:606.00(umol/L)，CO2cpm:14.80(mmol/l)；心肌酶：CK:449.00(U/L)。凝血功效：PT:16.90(秒)；查血糖：10.29(mmol/L)；BNP560pg/ml。病案讨论重症医学科专家讲座第11页入院第二天胸部CT及泌尿系三维重建。病案讨论重症医学科专家讲座第12页

问题：马上造瘘引流?留培养规范吗?需要抗真菌及抗病毒治疗吗?肺部是意外发觉，算违规检验吗?病案讨论重症医学科专家讲座第13页入院第三天多巴胺维持血压，逐步减量；WBC:26.95(10^9/L)，NEU中:25.40(10^9/L)，NEU%:94.20(%)；左肾造瘘术引流，引流液培养；痛风发作加重；引流物培养：沙门氏菌属感染。病案讨论重症医学科专家讲座第14页入院第四天出现高热，体温40℃以上；WBC:23.65(10^9/L)，NEU中:20.97(10^9/L)，NEU%:88.70(%)；四肢各关节红肿热痛，精神及饮食较差；引流管通畅，引流液为脓性。病案讨论重症医学科专家讲座第15页入院第四天双氯芬酸钠及地塞米松10mg；PPI应用；监测血糖；调整抗生素（泰能+莫西沙星+奥硝唑)。病案讨论重症医学科专家讲座第16页问题:抗生素应该调整吗?该病人血糖管理?糖皮质激素是用还是不用?H2受体拮抗剂还是PPI?病案讨论重症医学科专家讲座第17页入院第六天1基本停用血管活性药品；2加用抗痛风药品(秋水仙碱)；3引流液清亮；4WBC:37.0(10^9/L)，NEUT%:95.4(%)；病案讨论重症医学科专家讲座第18页入院第七天血象继续上升WBC:48.18(10^9/L)，NEUT%:93.10(%)；C-反应蛋白187.35ml/L;脓液培养：金黄色葡萄球菌；气促、呼吸困难，平卧位加重，无咳嗽、咳痰。病案讨论重症医学科专家讲座第19页入院第七天复查CT病案讨论重症医学科专家讲座第20页入院第七天1调整抗生素（泰能+万古霉素)；2停秋水仙碱，改用依靠考昔；3加强支持治疗。病案讨论重症医学科专家讲座第21页入院第九天（10月12日)1肺部症状加重，不能平卧；2痛风症状加重；3血象稍好转WBC:32.02(10^9/L)，NEUT%:89.00(%)；病案讨论重症医学科专家讲座第22页肺部CT病案讨论重症医学科专家讲座第23页问题:血象再升高原因?沙门or金葡?它从哪来?为何是它?下一步怎么办?病案讨论重症医学科专家讲座第24页入院第九天（10月12日)转武大人民医院重症医学科;继续应用泰能+万古霉素;抗霉菌治疗;加强支持治疗;支持当前诊疗。病案讨论重症医学科专家讲座第25页三天后转呼吸内科病房;B超提醒双侧胸腔渗出液较多，给予胸穿：胸穿后呼吸困难加重。病案讨论重症医学科专家讲座第26页问题:1为何呼吸困难加重?2若是气胸怎么办?3若是感染加重，关于MASA我们还有什么药品选择?病案讨论重症医学科专家讲座第27页后续治疗1胸片提醒：气胸;2胸腔闭式引流;3抗菌治疗一周后降阶梯;4半月后出院;5院外涵养一月后处理泌尿系结石梗阻问题。病案讨论重症医学科专家讲座第2