肺大疱手术前后护理策略

肺大疱手术前后护理策略演讲人2025-12-23

CONTENTS肺大疱手术护理的总体框架与核心目标术前护理:为手术成功奠定生理与心理基础术中护理:保障手术安全，配合手术顺利实施术后护理:促进快速康复，减少并发症发生并发症预防与处理:提高手术安全性总结与展望目录01ONE肺大疱手术护理的总体框架与核心目标

肺大疱手术护理的总体框架与核心目标在胸外科临床工作中，肺大疱切除术是治疗肺大疱破裂自发性气胸、肺大疱压迫导致呼吸困难、反复肺部感染等疾病的主要手段。肺大疱患者多为中青年（部分为老年合并COPD者)，常因突发胸痛、胸闷、气促就诊，部分患者因肺功能储备差、合并基础疾病，围手术期并发症风险较高。作为胸外科护理团队的一员，我深刻体会到：肺大疱手术的成功不仅依赖精湛的手术技术，更离不开系统化、个体化的围手术期护理。护理工作的核心目标是：优化术前状态，降低手术风险；保障术中安全，配合手术顺利实施；促进术后康复，减少并发症发生；提高患者生活质量，实现快速康复（ERAS)理念。围绕这一目标，护理策略需贯穿“术前术中术后出院后随访”全程，涵盖生理、心理、社会等多维度干预。以下将从术前准备、术中配合、术后管理、并发症预防及康复指导五个方面，结合临床实践经验，详细阐述肺大疱手术的护理策略。

02ONE术前护理:为手术成功奠定生理与心理基础

术前护理:为手术成功奠定生理与心理基础术前护理是围手术期护理的起点，其质量直接影响患者对手术的耐受度及术后恢复进程。术前护理的核心任务是：全面评估患者状况，纠正可逆风险因素;改善呼吸功能，提高肺储备能力;提供心理支持，缓解焦虑恐惧;强化健康教育，提升患者自我管理能力。具体内容如下：

术前评估:个体化风险筛查与功能状态判断肺功能评估肺功能是决定手术可行性的关键指标。需完善肺通气功能、弥散功能、动脉血气分析等检查，明确患者是否存在阻塞性/限制性通气功能障碍、低氧血症或高碳酸血症。对于肺功能中度减退（FEV1占预计值50%70%)的患者，需结合运动耐量试验（如6分钟步行试验)综合评估；对于重度减退（FEV1<50%预计值)或合并严重COPD者，需与呼吸科、麻醉科共同讨论手术方案，必要时先行肺功能康复训练。临床案例：我曾护理一位58岁男性患者，长期吸烟（40年支指数>800)，因“右侧自发性气胸”入院，肺功能显示FEV1占预计值52%，6分钟步行距离<300米。我们通过术前2周戒烟、家庭氧疗（15小时/日)、呼吸训练器（目标潮气量810ml/kg)干预，复查FEV1提升至65%，6分钟步行距离达380米，最终顺利接受胸腔镜手术，术后未出现呼吸衰竭并发症。

术前评估:个体化风险筛查与功能状态判断心功能与合并疾病评估肺大疱患者常合并高血压、冠心病、糖尿病等基础疾病，需完善心电图、心脏超声、血糖监测等，评估心功能状态（NYHA分级)。高血压患者需将血压控制在160/100mmHg以下；糖尿病患者空腹血糖<8mmol/L、餐后2小时血糖<12mmolol/L；冠心病患者需调整抗凝药物（如停用阿司匹林35天)，必要时行冠脉造影评估。

术前评估:个体化风险筛查与功能状态判断营养状态评估采用主观全面评定法（SGA)或NRS2002量表评估营养风险，血清白蛋白<30g/L、BMI<18.5kg/m²的患者存在营养不良，需术前710天给予高蛋白、高维生素饮食（如鸡蛋、牛奶、鱼肉)，口服肠内营养制剂（如安素)，必要时静脉输注白蛋白，改善营养状况。

术前评估:个体化风险筛查与功能状态判断凝血功能与感染筛查完善血常规、凝血功能、感染标志物（CRP、PCT)检测，排除凝血功能障碍、活动性感染。对于合并肺部感染的患者，需根据痰培养结果敏感使用抗生素，感染控制后再手术（通常要求体温正常3天、WBC<10×10⁹/L、中性粒细胞<70%)。

呼吸道准备:降低术后肺部并发症的核心环节肺部感染、肺不张是肺大疱术后最常见的并发症,而呼吸道准备是预防的关键。

呼吸道准备:降低术后肺部并发症的核心环节戒烟干预吸烟会降低呼吸道黏膜清除能力、增加分泌物、影响伤口愈合，要求患者术前至少戒烟2周（理想为4周)。对于尼古成瘾者，可提供尼古丁替代疗法（如尼古丁贴片、口香糖)，并强调“戒烟1周即可降低碳氧血红蛋白水平，改善氧运输能力”。

呼吸道准备:降低术后肺部并发症的核心环节呼吸道清洁与排痰训练雾化吸入：对于痰液黏稠患者，给予布地奈德2mg+异丙托溴铵500μg+生理盐水2ml雾化吸入，2次/日，稀释痰液;有效咳嗽训练：指导患者取坐位或半卧位，深吸气后屏住呼吸35秒，然后用力咳嗽（可双手按压伤口减轻疼痛)，每日练习35次，每次510分钟；辅助排痰：对于咳嗽无力者，可采用体位引流（如病变肺叶在上，每次1520分钟，2次/日)、胸部物理治疗（叩击、振动排痰仪)或纤维支气管镜吸痰（适用于痰液堵塞者)。

呼吸道准备:降低术后肺部并发症的核心环节呼吸功能训练1腹式呼吸：患者一手放胸前，一手放腹部，用鼻缓慢吸气（腹部鼓起)，用口缓慢呼气（腹部凹陷)，呼吸时间比1:23，每次1015分钟，34次/日；2缩唇呼吸：鼻吸气后，口唇呈“吹哨状”缓慢呼气（呼气时间是吸气的23倍)，延长呼气时间，促进肺泡内气体排出；3呼吸训练器使用：设定目标潮气量（通常为810ml/kg)，患者通过训练器吸气，使浮球或叶片上升，维持35秒后呼气，每日3组，每组1015次，逐步增强呼吸肌力量。

心理护理:缓解焦虑恐惧，建立治疗信心肺大疱患者常因"突发胸痛”"担心手术风险”"害怕复发”产生焦虑、抑郁情绪，而负性情绪可导致交感神经兴奋、心率加快、血压升高，增加手术风险。

心理护理:缓解焦虑恐惧，建立治疗信心心理状态评估采用焦虑自评量表（SAS)、抑郁自评量表（SDS)评估患者心理状态，SAS标准分≥50分提示焦虑，SDS标准分≥53分提示抑郁。

心理护理:缓解焦虑恐惧，建立治疗信心个性化心理干预认知行为干预：向患者及家属讲解肺大疱的病因、手术方式（如胸腔镜手术的微创优势)、术后恢复过程（如胸腔引流管留置时间、疼痛管理方法)，纠正“手术=开胸大手术”“术后一定会复发”等错误认知；情绪疏导：鼓励患者表达内心感受，通过倾听、共情减轻其心理压力；对于严重焦虑者，可遵医嘱给予小剂量苯二氮䓬类药物（如地西泮5mg睡前口服)；成功案例分享：邀请康复期患者现身说法，讲述“术前焦虑术后顺利恢复”的经历，增强患者治疗信心。

心理护理:缓解焦虑恐惧，建立治疗信心社会支持系统构建与家属沟通，指导其给予患者情感支持（如陪伴、鼓励)，协助解决生活需求（如陪检、备物)；对于独居或家庭支持不足者，联系社工提供帮助，避免患者因“无人照顾”而拒绝手术。

术前常规准备:确保手术安全实施皮肤准备术前1日剃术区毛发（范围：锁骨上至肋缘下，患侧至腋后线，健侧至腋前线)，用温水清洗皮肤，避免刮伤皮肤；脐部用棉签蘸汽油擦拭，去除污垢。

术前常规准备:确保手术安全实施胃肠道准备术前8小时禁食、4小时禁水，避免麻醉中误吸；对于胃排空延迟（如糖尿病、老年患者)，可酌情延长禁食时间，必要时行胃肠减压。

术前常规准备:确保手术安全实施呼吸道感染预防术前3天指导患者用氯己定漱口液漱口，3次/日，减少口腔细菌定植；避免接触呼吸道感染患者，保持病室空气流通（每日通风2次，每次30分钟)，温度1822℃，湿度50%60%。

术前常规准备:确保手术安全实施术前适应性训练床上排便训练：指导患者使用便盆，避免术后因不习惯床上排便导致尿潴留、便秘;1肢体活动训练：指导患者进行踝泵运动（勾脚伸脚旋转)、股四头肌收缩，预防深静脉血栓；2呼吸配合训练：指导患者术中麻醉状态下配合气管插管（如深呼吸、咳嗽)，减少术后咽喉不适。

303ONE术中护理:保障手术安全，配合手术顺利实施

术中护理:保障手术安全，配合手术顺利实施术中护理是连接术前准备与术后康复的关键环节，需与麻醉医生、手术团队紧密配合，确保手术安全、高效进行。术中护理的核心任务是：维持生命体征稳定，预防术中并发症;配合手术操作，缩短手术时间;保护患者皮肤、神经，避免医源性损伤。

麻醉配合:建立安全气道与生命通路麻醉前核对入室后与麻醉医生、手术医生共同核对患者信息（姓名、床号、手术部位、手术方式)、术前用药（如阿托品、苯巴比妥)、过敏史（尤其是药物、麻醉剂过敏史)。

麻醉配合:建立安全气道与生命通路静脉通路建立选择18G或20G留置针建立外周静脉通路（首选上肢粗直静脉)，必要时行深静脉穿刺（如颈内静脉、锁骨下静脉)，用于输注液体、血管活性药物、麻醉药物。

麻醉配合:建立安全气道与生命通路麻醉诱导与气管插管配合麻醉诱导前，协助患者取平卧位，头后仰、颈伸展，保持呼吸道通畅；静脉推注麻醉诱导药物（如丙泊酚、芬太尼、罗库溴铵)时，密切观察患者意识、呼吸、血压变化，防止药物过敏或循环抑制；气管插管时，协助暴露声门（如使用喉镜)，观察插管深度（通常距门齿3234cm)，听诊双肺呼吸音对称，确认导管位置正确后固定，避免导管移位或脱出。

麻醉配合:建立安全气道与生命通路麻醉维持与监测麻醉维持期间，遵医嘱静脉泵注丙泊酚、瑞芬太尼，吸入七氟醚等吸入麻醉剂，维持麻醉深度（BIS值4060)；01单肺通气管理：胸腔镜手术常需单肺通气，将双腔气管插管的位置调整至患侧支气管，防止健侧肺受压，维持SpO₂≥95%，PETCO₂3545mmHg，避免低氧血症或高碳酸血症。

03密切监测生命体征：心电图（ECG)、无创/有创血压（NIBP/ABP)、血氧饱和度（SpO₂)、呼气末二氧化碳分压（PETCO₂)、体温、尿量，每15分钟记录1次；02

手术体位与安全防护:避免压疮与神经损伤手术体位摆放胸腔镜手术常采用健侧卧位（90侧卧位)，具体步骤：01患者先平移至手术床缘，健侧下肢屈曲、患侧下肢伸直，避免下肢静脉回流受阻;02放置腋垫（软垫或凝胶垫)于腋下，避免臂丛神经受压（腋垫距腋窝1015cm，防止压迫腋动脉)；03固定骨盆与胸部：使用骨盆固定架固定骨盆（避免术中移位)，胸部用宽约束带固定（松紧度能容纳12指，避免限制呼吸)；04双手置于托手架上，手臂外展≤90，避免过度外展损伤尺神经;膝下垫软垫，保持膝关节微屈，避免腓总神经受压。

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手术体位与安全防护:避免压疮与神经损伤皮肤与神经保护骨隆突处（如骶尾部、足跟、肘部)粘贴减压贴（如泡沫敷料)，每2小时检查1次皮肤受压情况；避免金属器械直接接触皮肤，防止电刀灼伤；使用电刀时，负极板粘贴于肌肉丰富、远离心脏的部位（如大腿外侧)，确保与皮肤完全接触。

手术配合:器械传递与应急处理常规器械与设备准备准备胸腔镜器械（30胸腔镜、Trocar510mm)、超声刀、直线切割缝合器（EndoGIA)、冲洗吸引装置、止血材料（如止血纱布、生物蛋白胶)、胸腔闭式引流装置（水封瓶)。

手术配合:器械传递与应急处理手术步骤配合Trocar置入：在腋前线第5肋间、腋中线第7肋间、肩胛线第9肋间置入Trocar，协助建立气胸（CO₂压力812mmHg)，避免压力过高导致纵隔移位；01探查与分离：递送胸腔镜探查肺大疱位置、数量，递送超声刀分离粘连，避免损伤肺组织;02肺大疱切除：递送EndoGIA切割缝合肺大疱基底，切割前确认无血管组织，避免术后出血;03检查与引流：用温生理盐水冲洗胸腔，检查有无漏气（嘱麻醉师膨肺，观察有无气泡溢出)、出血，置入胸腔闭式引流管（通常于腋中线第7肋间)，连接水封瓶。

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手术配合:器械传递与应急处理术中并发症应急配合大出血：若术中出现肺血管破裂出血，立即递送止血钳、止血纱布压迫止血，遵医嘱快速输血、补液，必要时中转开胸；低氧血症：单肺通气SpO₂<90%时，嘱麻醉师将双腔管退至总气管，改为双肺通气，增加吸入氧浓度（FiO₂至100%)，必要时呼气末正压通气（PEEP510cmH₂O)；气胸：Trocar置入时损伤肺组织导致气胸，协助放置胸腔闭式引流，观察肺复张情况。

04ONE术后护理:促进快速康复，减少并发症发生

术后护理:促进快速康复，减少并发症发生术后护理是肺大疱手术围手术期护理的核心，直接影响患者康复速度和并发症发生率。术后护理需遵循“快速康复外科（ERAS)”理念，以“减少创伤、缓解疼痛、早期活动、早期进食”为原则，分阶段（术后早期024h、术后中期2472h、恢复期72h至出院)实施精细化护理。

术后早期（024h)：生命体征监测与呼吸道管理生命体征与循环功能监测术后即刻：患者返回病房后，立即连接心电监护仪，监测ECG、NIBP、SpO₂、呼吸频率（RR)、体温，每1530分钟记录1次，平稳后改为每12小时1次；01循环功能评估：观察患者意识、面色、口唇颜色，记录24小时出入量（尿量、引流量、输液量)，维持尿量≥0.5ml/(kgh)；对于高血压患者，术后血压控制在140/90mmHg以下（避免过低导致脑灌注不足)；02中心静脉压（CVP)监测：对于合并心功能不全、大手术出血量>400ml的患者，监测CVP（正常值512cmH₂O)，指导补液速度（CVP<5cmH₂O提示血容量不足，>15cmH₂O提示容量负荷过重)。

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术后早期（024h)：生命体征监测与呼吸道管理呼吸道管理:预防肺不张与感染氧疗：术后给予鼻导管吸氧（24L/min)或面罩吸氧（510L/min)，维持SpO₂≥95%，待血气分析正常（PaO₂≥80mmHg，PaCO₂≤45mmHg)后逐渐降低氧流量；呼吸道通畅：麻醉未清醒者取平卧位，头偏向一侧，及时清除口鼻腔分泌物，防止误吸；清醒后每2小时协助翻身、拍背（用手掌呈杯状叩击背部，由外向内、由下向上)，每次510分钟，促进痰液排出；吸痰指征：当患者出现呼吸频率>28次/分、SpO₂<90%、听诊肺部有湿啰音或痰鸣音时，需及时吸痰，吸痰前给予高流量吸氧2分钟，每次吸痰时间<15秒，避免缺氧；雾化吸入:术后常规给予布地奈德2mg+盐酸氨溴索15mg+生理盐水2ml雾化吸入，2次/日，稀释痰液、减轻气道水肿。

术后早期（024h)：生命体征监测与呼吸道管理疼痛管理:减轻痛苦，促进呼吸功能恢复疼痛是术后最常见的不适反应，可导致患者不敢咳嗽、深呼吸，增加肺不张、肺部感染风险。需采用“多模式镇痛”方案：药物镇痛：静脉镇痛：术后使用患者自控镇痛泵（PCA)，药物配方为舒芬太尼2μg+氟比洛芬酯100ml+生理盐水至100ml，背景剂量2ml/h，PCA剂量0.5ml/次，锁定时间15分钟；口服镇痛：对于疼痛较轻者，给予塞来昔布0.2g口服，2次/日（避免使用非甾体抗炎药致胃肠道出血)；非药物镇痛：体位管理：取半卧位（床头抬高3045)，减轻膈肌对胸腔的压迫；

术后早期（024h)：生命体征监测与呼吸道管理疼痛管理:减轻痛苦，促进呼吸功能恢复放松疗法：指导患者听音乐、深呼吸、想象放松场景，转移注意力；伤口护理：妥善固定胸带，避免牵拉伤口，咳嗽时用手按压伤口（减轻疼痛)。

术后早期（024h)：生命体征监测与呼吸道管理胸腔闭式引流管护理:促进肺复张，预防并发症胸腔闭式引流管是肺大疱术后重要的治疗装置，护理要点如下：固定与位置：引流管长度适宜（患者翻身时避免牵拉)，用缝线固定于胸壁，避免滑脱；引流瓶低于患者胸部60100cm，防止瓶内液体反流；观察引流液性状：术后24小时内密切观察引流液颜色（鲜红色提示活动性出血，淡红色或淡黄色提示正常，浑浊提示感染)、量（每小时<100ml，24小时<500ml，若引流量突然增多、颜色鲜红，提示胸腔内出血，立即通知医生)；观察水封瓶波动：正常情况下，水封瓶内有随呼吸上下波动的液柱（波动幅度46cm)，波动消失提示肺已复张或引流管堵塞；挤压引流管：每12小时挤压1次引流管（用双手靠近切口处交替挤压，避免单方向挤压导致管壁塌陷)，防止血块、痰液堵塞；

术后早期（024h)：生命体征监测与呼吸道管理胸腔闭式引流管护理:促进肺复张，预防并发症拔管指征：术后2448小时，引流量<50ml/24h、引流液清亮、肺复张良好（胸部X线片示肺膨胀>90%)、无漏气，可拔管；拔管后用无菌纱布覆盖伤口，观察有无气胸、皮下气肿发生。

术后中期（2472h)：并发症预防与早期活动肺部并发症预防:肺不张、感染、漏气肺不张：指导患者进行深呼吸训练（每次1015分钟，34次/日)、使用呼吸训练器（目标潮气量逐渐增加至1012ml/kg)，促进肺膨胀；01肺部感染：严格手卫生，协助患者翻身拍背（每2小时1次)，鼓励有效咳嗽（咳痰时深吸气后用力咳嗽，将痰液咳至咽部再吸出)，遵医嘱使用抗生素（如头孢曲松钠2g静脉滴注，2次/日)；02持续性漏气：若术后72小时仍存在漏气（水封瓶持续有气泡溢出)，可嘱患者避免咳嗽、用力，必要时给予负压吸引（10cmH₂O)，促进破口愈合；若漏气>5天，可考虑胸腔镜下漏口修补或胸膜固定术。

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术后中期（2472h)：并发症预防与早期活动深静脉血栓（DVT)预防肺大疱术后患者因卧床、手术创伤，DVT风险较高，需采取“机械预防+药物预防”联合方案：机械预防：穿梯度压力弹力袜（压力2030mmHg)，从脚踝到大腿根部；使用间歇充气加压装置（IPC)，每次30分钟，2次/日；指导患者进行踝泵运动（勾脚伸脚旋转，每组20次，35组/小时)；药物预防：对于无出血风险患者，术后12小时给予低分子肝素钠4000IU皮下注射，1次/日，使用至患者下床活动。

术后中期（2472h)：并发症预防与早期活动早期活动:促进康复，减少并发症早期活动是ERAS理念的核心内容，可促进血液循环、改善肺功能、减少并发症:1术后24小时内：患者在床上进行肢体活动（如踝泵运动、股四头肌收缩)，每2小时1次，每次510分钟；2术后2448小时：协助患者坐起（床头抬高6090)，双腿下垂，在床边坐510分钟，无头晕、心悸后，协助站立（床边站立23分钟)；3术后4872小时：鼓励患者下床活动（在病房内行走510分钟，34次/日)，逐渐增加活动量（如每日增加500步)，避免过度劳累。

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术后中期（2472h)：并发症预防与早期活动营养支持:促进伤口愈合与体力恢复术后24小时内：患者肠鸣音恢复（听诊有肠鸣音)后，可给予少量温水（3050ml)，无呕吐、腹胀后，逐渐给予流质饮食（米汤、藕粉)，50100ml/次，46次/日；术后2472小时：给予半流质饮食（面条、粥、蒸蛋)，逐渐过渡到普食，饮食原则为“高蛋白（1.21.5g/kg/d)、高维生素、低脂肪、易消化”，如鱼肉、鸡肉、新鲜蔬菜水果；营养支持途径：对于进食量<需要量60%、合并营养不良的患者，给予肠内营养（如能全力500ml/d，经鼻胃管输注)或肠外营养（如脂肪乳、氨基酸、葡萄糖混合输注)。

恢复期（72h至出院)：功能训练与出院指导呼吸功能训练:提高肺储备能力缩唇呼吸：鼻吸气23秒，口唇呈"吹哨状”呼气46秒，每次1015分钟，34次/日；1腹式呼吸：一手放腹部，一手放胸前，吸气时腹部鼓起，呼气时腹部凹陷，呼吸时间比1:23，每次1015分钟，34次/日;2呼吸训练器：设定目标潮气量（1012ml/kg)，每日3组，每组1015次，逐步增强呼吸肌力量。

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恢复期（72h至出院)：功能训练与出院指导肩关节与上肢功能训练STEP4STEP3STEP2STEP1胸腔镜手术Trocar置入部位（腋前线、腋中线)可能损伤肋间神经，导致肩关节活动受限，需进行功能训练：术后35天：指导患者进行肩关节被动活动（如家属协助患侧手臂前举、外展、后伸，角度逐渐增加)，每次1015分钟，2次/日；术后57天：进行主动活动（如患侧手臂爬墙、梳头)，每次1015分钟，34次/日；术后2周：进行抗阻训练（如用弹力带进行肩关节外展、后伸)，逐步增强肌力。

恢复期（72h至出院)：功能训练与出院指导出院指导:预防复发与长期管理出院前需向患者及家属详细讲解出院后注意事项，确保患者顺利康复：伤口护理：保持伤口清洁干燥，术后7天拆线（或使用免缝胶带)，避免搔抓；若出现伤口红肿、渗液、疼痛，及时就医；活动与休息：出院后1个月内避免剧烈运动（如跑步、游泳、提重物)、重体力劳动，可进行散步、太极拳等轻度运动；保证充足睡眠（78小时/日)，避免熬夜；饮食指导：继续高蛋白、高维生素饮食，多饮水（每日20003000ml)，避免辛辣、刺激性食物；用药指导：遵医嘱服用药物（如抗生素、祛痰药、支气管扩张剂)，不可自行停药或减量；复诊指导：出院后2周、1个月、3个月复诊，复查胸部X线片或CT，评估肺复张情况；若出现胸痛、呼吸困难、发热、咳嗽加重等症状，立即就医；

恢复期（72h至出院)：功能训练与出院指导出院指导:预防复发与长期管理预防复发：戒烟（终身戒烟，避免二手烟)、预防呼吸道感染（流感季节接种流感疫苗，避免到人群密集场所)、保持大便通畅（避免用力排便导致胸腔压力增高)。

05ONE并发症预防与处理:提高手术安全性

并发症预防与处理:提高手术安全性肺大疱术后并发症发生率约为10%20%，常见并发症包括肺部感染、肺不张、持续性漏气、胸腔出血、深静脉血栓等。并发症的预防与处理是术后护理的重点，需做到“早发现、早诊断、早处理”。

肺部感染1.预防：术前戒烟2周以上，控制呼吸道感染；术后严格手卫生，协助翻身拍背，鼓励有效咳嗽；保持病室空气流通，减少探视人员，避免交叉感染。2.处理：密切观察体温、血常规、CRP变化，若体温>38.5℃、WBC>12×10⁹/L、中性粒细胞>80%，提示肺部感染；留取痰标本行细菌培养+药敏试验，遵医嘱使用敏感抗生素（如莫西沙星0.4g静脉滴注，1次/日)；加强呼吸道护理，雾化吸入（布地奈德+氨溴索)，促进痰液排出。

肺不张术前进行呼吸功能训练（腹式呼吸、缩唇