手术安全核查规范培训

医疗制度宣贯·护理质量与安全手术安全核查规范培训三方核查·三个时段·核查表·手术部位标识汇报时间：2026课程导览手术安全核查规范·全课结构一览01制度基石建立核查认知与原则02三时点核查拆解各节点要点03核查表落地掌握结构与归档04标识与监管落实配套要求01制度基石无核查不麻醉、不切皮、不出室手术安全核查规范培训三方核查筑牢手术安全防线3方核查手术医师·麻醉医师·手术室护士手术医师麻醉医师手术室护士3个时点共同核对·缺一不可患者身份手术部位手术方式制度地位我国医疗质量安全核心制度之一WHO全球推广的安全流程核心目标确保

对的人、对的部位、做对的手术核查不是走过场，而是阻断手术差错的最后一道刚性防线。三方核查·三个时段·核查表·手术部位标识04/24手术安全核查规范培训制度沿革与适用范围从无到有，两步定型适用范围各级各类手术其他有创操作可参照执行多场所同样适用产房分娩、介入导管室、内镜中心等新技术持续调整微创、机器人手术等发展，核查内容持续调整制度依据：卫办医政发〔2010〕41号05/242009

年首次建立国家层面基本框架原卫生部发布《手术安全核查制度》2010

年3月确立统一规范印发卫办医政发〔2010〕41号文手术安全核查规范培训无核查不麻醉不切皮不出室核心原则：无核查不麻醉、不切皮、不出室三个刚性暂停点THREEMANDATORYPAUSEPOINTS壹麻醉前三方未到场，严禁椎管内穿刺、全麻诱导、局麻注射。贰切皮前上一节点核查无误，方可下刀。叁出室前全部确认完成，患者方可离开。≥15%考核权重核查执行率纳入科室与个人年度绩效考核赶时间、熟患者，均不得简化流程三方核查·三个时段·核查表·手术部位标识06/2402三时点核查三个节点，三次暂停，三重保险手术安全核查规范培训麻醉实施前核查由麻醉医师主持主持人麻醉医师核对方式三方按《手术安全核查表》逐项确认麻醉实施前是第一次正式核查，这一刻的核对是确保信息准确无误的基石。核核对内容·六项逐项确认患者身份姓名、性别、年龄、病案号手术方式与知情同意手术方式、知情同意情况手术部位与麻醉安全手术部位与标识、麻醉安全检查皮肤与静脉通道皮肤完整性、术野皮肤准备、静脉通道建立情况过敏与皮试患者过敏史、抗菌药物皮试结果备血与植入物、影像资料术前备血情况、假体与体内植入物、影像学资料三时点核查·时点一：麻醉实施前08/24手术安全核查规范培训麻醉前核查强调患者自述与用药规范壹患者主动参与医护人员询问时，患者清晰说出姓名、出生日期、手术部位；口音易误解时，出示身份证或病历协助确认。贰抗菌药物时机头孢类抗菌药物应在术前

30-60分钟

给药，切皮前

0.5-1小时

规范使用，以降低手术相关性感染风险。三方核查·三个时段·核查表·手术部位标识09/24手术安全核查规范培训手术开始前核查：发起强制暂停壹主持与协助手术医师主持，麻醉医师协助。贰TimeOut

强制暂停三方停止非紧急操作，共同核对患者身份、手术方式、手术部位与标识，确认风险预警。叁主刀风险告知主动说明关键风险点、预计出血量、特殊器械需求。所有疑问必须在此刻澄清，这是手术启动前的最后一道刹车。三方核查·三个时段·核查表·手术部位标识10/24手术安全核查规范培训切皮前物品清点与团队通报壹物品清点共同确认手术器械、纱布、缝针数量无误确认物品灭菌合格巡回护士

×

器械护士

共同清点后，向手术医师和麻醉医师报告贰三方通报手术医师关键步骤与预期难点通报步骤麻醉医师生命体征与麻醉深度通报体征护

士器械耗材齐全通报物品全部确认无误，手术医师方可拿起手术刀三方核查·三个时段·核查表·手术部位标识11/24手术安全核查规范培训离室前核查完成安全闭环壹主持与权限巡回护士主持由巡回护士主持离室前核查，三方共同核对确认叫停权限发现流程缺失，有权暂停器械传递、叫停操作，任何人不得阻拦贰核查内容患者身份、实际手术方式、术中用药与输血手术用物清点、手术标本确认皮肤完整性、动静脉通路、引流管、患者去向皮肤·通路·引流·去向，逐项核查离室前最后一次核对，闭环才算完成三方核查·三个时段·核查表·手术部位标识12/24手术安全核查规范培训术中用药输血核查与三方签字壹用药输血医嘱由麻醉医师或手术医师下达并记录，手术室护士与麻醉医师共同核查。贰离室前确认1

记录实际实施的手术名称2

标本双签封存3

标记引流管深度并测试通畅性三方确认无误后，分别在《手术安全核查表》上签名，患者方可离室。三方核查·三个时段·核查表·手术部位标识13/2403核查表落地逐项核对，三方签字，归入病历手术安全核查规范培训核查表三大模块逐项打勾逐项打勾三方核对后，在对应项目打勾确认——每核查一项，确认一项，逐项完成、不留空项。覆盖信息患者身份手术部位手术方式过敏史器械耗材三方核查·三个时段·核查表·手术部位标识15/24壹麻醉实施前核查模块·01贰手术开始前核查模块·02叁患者离开手术室前核查模块·03手术安全核查规范培训核查时机与逐项确认原则三个核查时机逐项确认原则清晰确认每一项内容，不跳跃、不遗漏、不凭记忆勾选。核查中遇疑点或不确定因素，及时提出并澄清，保持主动沟通。三方核查·三个时段·核查表·手术部位标识16/24术前1小时完成基础信息核查切皮前5分钟完成术中核查离室前即刻完成术后核查壹贰叁手术安全核查规范培训禁止提前填表与签字要求壹先核后填，禁止倒置核查必须按步骤依次进行，每一步核查无误后方可进入下一步操作，不得提前填写表格。贰签字权归属三方确认后分别签名，须由本院注册的执业医师、注册护士本人完成，严禁代签规培、进修、实习人员可参与信息核对，但无核查确认签字权叁记录可追溯核查结果应及时、准确、完整记录于核查表，确保可追溯。三方核查·三个时段·核查表·手术部位标识1717/24手术安全核查规范培训核查表归档与第一责任人壹归档去向住院患者核查表归入病历保管非住院患者机构保存至少一年贰第一责任人手术科室负责人麻醉科负责人手术室负责人三方科室各负其责叁监管闭环医疗管理部门定期抽查在架病历与现场核查抽查之后提出改进措施并确保落实核查表归档·科室负责人·定期抽查·改进落实18/2404标识与监管标识看得见，监管跟得上手术安全核查规范培训·标识与监管手术部位标识看得见壹谁标、何时标择期手术术前1天由手术医师标记急诊手术当日完成标记时邀请清醒患者或家属共同确认贰怎么标不褪色记号笔，画十字消毒铺巾后仍须清晰可辨叁标哪里高风险部位覆盖双侧器官及多切口区域防止手术部位错误三方核查·三个时段·核查表·手术部位标识标识与监管20/24手术安全核查规范培训患者身份识别双重核对2

种标识·缺一不可双重标识，同时使用至少同时使用两种标识识别患者身份姓名病案号出生日期不得仅以房间号或床号作为识别依据双人核对高风险操作，必须双人确认以下操作须双人核对，确认患者身份后方可执行输血标本送检植入物使用特殊患者特殊人群，陪同参与识别由家属或陪同人员参与身份识别，共同完成核对精神障碍语言障碍婴幼儿双重标识·双人核对·特殊患者陪同识别21/24手术安全核查规范培训智慧核查全覆盖趋势2025硬指标年底前实现智慧核查全覆盖工具落地信息系统广泛接入电子病历·手术麻醉系统·移动护理系统药品二维码识别扫码核对，配药与用药双项改善↓36%配药时间缩短0.01%用药错误率降至AI影像辅助定位影像智能标记，辅助部位核对99.97%标记准确率信息化让核查从「人盯人」转向「系统盯节点」智慧核查·信息化工具·全覆盖目标22/24手术安全核查规范培训监管指标与执行成效硬指标核查质量底线≥98%三方签名完整率≤0.5%核查遗漏率手术部位错误等可避免不良事件较基线下降

30%WHO数据严格三次核查实证80%严重并发症下降50%+差错率降低国际循证：三次核查