血栓性微血管病变的护理

血栓性微血管病变的护理识别·监测·置换·安全汇报人护理部·2026年10月课程导览01认识血栓性微血管病概念、分型与发病机制02临床表现与早期识别五联征与实验室预警信号03治疗配合与血浆置换护理全流程护理要点04并发症管理与健康教育安全底线与出院指导认识血栓性微血管病内皮损伤是共同起点从概念到分型，读懂疾病全貌01TMA是一组临床病理综合征血栓性微血管病（TMA）是一组以微血管病性溶血性贫血、血小板减少及微血栓形成为共同特征的急性临床病理综合征。血小板消耗性减少3项微血栓大量消耗微血栓形成大量消耗血小板，计数显著下降计数显著下降血小板计数显著下降出血表现出现皮肤瘀点、鼻出血、牙龈出血微血管病性溶血性贫血3项机械破坏红细胞通过狭窄血管被机械破坏贫血与黄疸表现为贫血、黄疸酶学指标乳酸脱氢酶升高器官缺血性损伤2项小血管阻塞微血栓阻塞小血管受累器官肾脏、大脑、心脏最易受累TTP与HUS的核心区别经典TMA主要包括血栓性血小板减少性紫癜（TTP）与溶血尿毒综合征（HUS），二者病理相似但临床侧重不同。对比维度TTPHUS主要人群成人多见，女性居多儿童多见核心机制ADAMTS13活性缺乏志贺毒素或补体异常突出表现神经精神症状急性肾损伤肾损害多为轻度常为急性肾衰前驱症状多无腹泻约

90%

有腹泻前驱护理提示：TTP重点观察

意识与神经症状波动，HUS重点观察

尿量与肾功能变化。内皮损伤是共同起点尽管病因多样，TMA的最终通路高度一致：微血管内皮损伤是首发环节。80%的TMA病例存在微血管内皮细胞损伤临床研究提示，约80%的TMA病例存在微血管内皮细胞损伤。共同机制链1内皮细胞损伤2血小板聚集、纤维蛋白沉积3微血栓形成4小血管阻塞5器官缺血三类特异机制TTPADAMTS13活性严重缺乏，无法裂解超大血管性血友病因子多聚体，血小板在微血管内异常聚集。非典型HUS补体调节蛋白（CFH、CFI、CD46）基因突变或自身抗体，导致补体过度激活、内皮受损。典型HUS产志贺毒素大肠杆菌等感染，毒素直接损伤内皮细胞。病因谱广泛且诱因多样“针对病因分层管理，识别药物诱因，警惕移植相关TMA。”移植相关TMA多发生在移植后

150天内，起病隐匿、进展迅速，护理需提高警惕。感染相关产志贺毒素大肠杆菌O157:H7、痢疾志贺菌、肺炎链球菌及部分病毒感染补体异常补体调节蛋白基因突变或抗H因子自身抗体，多见于非典型HUS继发于其他疾病恶性高血压、硬皮病肾危象、系统性红斑狼疮、抗磷脂抗体综合征、恶性肿瘤特殊生理与治疗状态妊娠及产后、器官移植与造血干细胞移植、化疗及免疫抑制治疗药物诱因8项吉西他滨环孢素他克莫司西罗莫司丝裂霉素C顺铂奎宁抗VEGF治疗临床表现与早期识别早一分钟识别，多一分生机聚焦五联征与实验室预警02TTP五联征的识别要点75%的患者以三联征（血小板减少、溶血性贫血、神经症状）起病，发热与肾损害可能稍后出现，不可因五联征不全而放松警惕。血小板减少皮肤黏膜瘀点瘀斑、鼻出血、牙龈出血严重者可颅内出血微血管病性溶血性贫血贫血、黄疸、尿色加深外周血见破碎红细胞神经精神症状头痛、意识模糊、视力障碍、抽搐甚至昏迷症状呈波动性，时轻时重发热可为低热，也可超过39℃系统性炎症反应表现肾功能损害血尿、蛋白尿严重者急性肾损伤HUS三联征与儿童特点三大特征临床画像约90%的病例发生于感染后儿童，多有呕吐、腹痛、血性腹泻前驱症状前驱期约一周后，突然出现贫血、血小板减少与急性肾损伤少尿发生率高，部分患儿出现无尿，可持续数天至数周高血压常见，部分伴水肿与心力衰竭表现约四分之一患者出现神经系统表现，如无力、意识不清、抽搐微血管病性溶血性贫血、血小板减少、急性肾损伤构成HUS三联征护理提示腹泻患儿若出现尿量骤减应立即报告医生并留取标本送检腹泻患儿若出现面色苍白应立即报告医生并留取标本送检腹泻患儿若出现精神萎靡应立即报告医生并留取标本送检实验室预警信号速查化验单上的异常，是护理预警最客观的依据。检查项目典型改变护理关注点血小板计数显著下降观察出血倾向，避免磕碰外周血涂片破碎红细胞增多及时送检，避免标本放置过久乳酸脱氢酶明显升高溶血活跃的敏感指标结合珠蛋白降低结合胆红素判断溶血间接胆红素升高观察黄疸程度变化抗人球蛋白试验多为阴性肺炎链球菌相关者可阳性凝血功能多正常与弥散性血管内凝血鉴别ADAMTS13活性低于

10%

支持TTP采血时机与送检时效需严格把握标本采集与送检的规范性，直接影响

ADAMTS13活性

结果的可靠性。护理观察的前哨要点生命体征与容量、神经与意识、皮肤黏膜与溶血三个维度，动态捕捉肾损害早期信号。生命体征神经皮肤黏膜生命体征与容量每班监测体温、脉搏、呼吸、血压，警惕血压骤升严格记录24小时出入量尿量是肾损害最直观的窗口观察水肿、体重变化与心衰先兆

生命体征神经与意识每班评估意识状态，注意头痛、烦躁、嗜睡、抽搐等波动性变化出现新发神经症状立即报告，警惕颅内出血

神经皮肤黏膜与溶血观察瘀点瘀斑、穿刺点渗血、牙龈与鼻腔出血观察皮肤巩膜黄染程度与尿液颜色深浅

皮肤黏膜治疗配合与血浆置换护理血浆置换是护理主战场术前、术中、术后全程把控03治疗原则与启动时机TMA治疗遵循早期治疗、综合治疗、个体化治疗原则分型治疗主线TTP血浆置换为首选确诊或高度疑似后应尽快启动，联合糖皮质激素；难治或复发者加用利妥昔单抗分型治疗主线非典型HUS补体C5抑制剂如依库珠单抗，阻断补体过度激活，部分患者需长期维持分型治疗主线典型HUS以支持治疗为主包括透析、控制高血压、纠正电解质紊乱；慎用抗生素与止泻药分型治疗主线继发性TMA停用可疑药物积极治疗原发病血浆置换术前准备核对与评估核对姓名、血型、治疗项目了解当日血象、凝血功能与生命体征询问输血及过敏史，签署知情同意书通路与物品评估血管条件，必要时协助留置中心静脉导管检查血浆分离器、管路、置换液完好与有效期严格消毒治疗环境，备齐急救药品与器材患者准备讲解治疗目的、过程与配合要点，缓解紧张情绪指导穿宽松衣物，排空大小便，协助舒适体位术中监测与枸橼酸中毒聚焦术中两类高风险事件：循环波动与低钙反应，主动询问与及时处置是术中护理的核心能力全程严密监测血压、脉搏与过敏反应，警惕低血压与穿刺部位异常；发现异常立即报告，确保术中安全。循环波动监测严密观察血压、脉搏、呼吸及过敏反应，警惕低血压观察穿刺部位有无疼痛、肿胀，防止针头移位脱出单次治疗通常持续1至2小时，协助患者进食饮水与排便出现口唇发麻、手足抽搐、心慌、心动过速提示血钙降低体外循环质量观察分离出的血浆颜色与质量，发现异常立即报告枸橼酸钠结合血钙可致血钙降低，需及时识别处置处理：立即减慢速度并报告医生，遵医嘱静脉补充葡萄糖酸钙及时处理机器报警，无法排除时联系工程师，不得擅自离岗术后护理与通路维护穿刺点处理无菌棉球按压穿刺部位10分钟以上，再用敷贴保护出现血肿立即局部冷敷，并记录范围变化观察期管理静卧半小时，继续观察脉搏、呼吸、血压出现皮疹等过敏表现，遵医嘱抗过敏处理观察有无头晕、恶心、乏力，及时对症处理完整记录治疗量、置换液种类与患者反应血管通路维护严格遵守无菌技术，定期更换敷料保持管路通畅干燥，正确封管防止血液反流观察置管处有无红肿、渗液、疼痛等感染征象并发症管理与健康教育守住安全，延伸照护并发症防范与出院指导04常见并发症的识别处理01常见并发症出血识别要点血小板低、凝血因子消耗，警惕穿刺点渗血、皮肤瘀斑、消化道出血护理对策减少不必要的穿刺，延长按压时间，观察引流物与排泄物颜色02常见并发症感染识别要点免疫功能受损与留置导管是主要风险护理对策严格执行手卫生与无菌操作，监测体温与置管处皮肤03常见并发症过敏反应识别要点多见于输注血浆时，表现为皮疹、寒战、发热护理对策减慢输注速度，遵医嘱抗过敏处理并记录04常见并发症电解质紊乱与循环波动识别要点治疗过程中可出现低钙、低血压、头晕恶心护理对策注意询问不适主诉，配合复查电解质输血与用药安全红线血小板输注是必须守住的高危环节“输血与用药是护理的高危环节，每一步核对都不容疏忽。”贫血纠正严重贫血时遵医嘱输注洗涤红细胞，输注过程缓慢并密切观察反应。标本与监测定期复查血常规、乳酸脱氢酶与肾功能，动态比对结果变化。用药注意慎用抗血小板药物，避免增加出血风险糖皮质激素按医嘱准时给药，观察血糖与消化道反应使用补体抑制剂者，注意感染防护与疫苗接种评估敏锐识别风险，主动核对医嘱，守住每一条安全红线出院健康教育与随访生活指导保证休息，避免劳累、受凉与感染避免剧烈运动与外伤，减少出血风险女