慢性中耳炎诊疗专家共识（2025版）

慢性中耳炎诊疗专家共识（2025版）一、前言慢性中耳炎是耳鼻咽喉头颈外科领域的常见多发病，其病程长、复发率高，且常伴随不同程度的听力下降及颅内外并发症风险，严重影响患者的生活质量。随着医学影像技术的进步、耳显微外科及内镜技术的普及、循证医学证据的积累以及对中耳炎病理生理机制认识的深入，既往的诊疗理念已不能完全满足当前临床需求。为了进一步规范我国慢性中耳炎的临床诊疗行为，提升诊疗水平，改善患者预后，特组织国内相关领域专家，在参考国内外最新指南及临床研究成果的基础上，结合我国国情及临床实践，制定本共识。本共识旨在为各级医疗机构耳鼻咽喉科医师提供具有可操作性的诊疗指导建议，涵盖从定义分类、诊断评估到非手术及手术治疗的全程管理。二、定义与分类慢性中耳炎的定义与分类是临床诊断和治疗的基础。传统的分类方式主要基于病理形态，而随着对疾病本质认识的加深，分类趋向于结合临床表现、解剖特征及病理改变的综合分类体系。2.1定义慢性中耳炎是指中耳黏膜、骨膜或深达骨质的慢性炎症性疾病。通常表现为长期的（通常超过3个月）耳部流脓、听力下降、鼓膜穿孔及耳鸣等症状。其病理特征包括黏膜充血肿胀、肉芽组织增生、息肉形成、鼓室硬化或胆脂瘤形成等。2.2临床分类根据临床表现及病理特征，本共识推荐采用以下分类方式，以便于指导治疗决策：分类类型临床特征病理特点治疗原则慢性单纯性中耳炎间歇性或持续性流脓，多为黏液性或黏脓性，无臭味。鼓膜紧张部中央性穿孔，鼓室黏膜湿润或微红。黏膜炎症为主，无明显肉芽或胆脂瘤，听骨链多完整或轻度硬化。保守治疗为主，干耳后可行鼓室成形术。慢性肉芽性中耳炎持续流脓，脓液较稠，可有臭味。鼓膜紧张部边缘性穿孔或大穿孔，可见鼓室内肉芽组织或息肉。黏膜及骨质受累，肉芽组织增生，可伴听骨链破坏。控制炎症后手术，彻底清除肉芽组织。慢性胆脂瘤型中耳炎长期流脓，脓液有特殊恶臭。鼓膜松弛部穿孔或紧张部后上边缘性穿孔，可见白色鳞片状物或上皮堆积。角化上皮堆积，形成胆脂瘤母质，压迫并破坏周围骨质（如听骨、鼓室盾板、半规管）。尽早手术治疗，彻底清除病灶，重建听力。鼓室硬化型中耳炎听力下降明显，多有长期中耳炎病史。鼓膜穿孔（已愈合或未愈合），透过鼓膜可见白色钙化斑块。鼓室黏膜固有层玻璃样变性，钙质沉着，形成硬化斑块，固定听骨。手术探查，分离硬化灶，重建听骨链。三、诊断与评估准确的诊断是制定合理治疗方案的前提。慢性中耳炎的诊断应综合病史采集、耳镜检查、听力学评估、影像学检查以及必要的微生物学检查。3.1病史采集详细询问患者的现病史、既往史及家族史。重点内容包括：耳部流脓的时间、性质（黏液、脓性、血性）、气味；听力下降的程度、性质（传导性、混合性或感音神经性）及波动情况；是否伴有耳鸣、眩晕、头痛或面瘫等症状。既往是否有中耳炎急性发作史、鼓膜置管史、颅脑外伤史或耳部手术史。3.2耳镜检查耳镜检查是诊断的核心步骤。耳廓检查：观察耳廓是否有红肿、瘘管或畸形。外耳道检查：观察外耳道是否有狭窄、耵聍栓塞、异物、湿疹或肉芽。注意外耳道后上壁是否塌陷，这常提示乳突胆脂瘤的存在。鼓膜检查：使用电耳镜或显微镜仔细观察鼓膜的位置、色泽、活动度。明确穿孔的位置（紧张部中央、紧张部边缘、松弛部）及大小。通过穿孔观察鼓室黏膜的状态，是否有肉芽、息肉、胆脂瘤上皮或硬化斑块。对于外耳道狭窄或鼓膜暴露不全的患者，应行耳内镜检查。3.3听力学评估全面的听力学评估对于判断听力损失程度及类型至关重要。纯音测听：常规进行气导和骨导听阈测定，明确听力损失的性质（传导性、感音神经性或混合性）及程度。0.5、1、2、4kHz气骨导差（ABG）是评估传导性聋的重要指标。言语测听：对于伴有感音神经性聋或老年患者，应进行言语识别率测试，以评估听觉交流功能。声导抗检查：鼓膜穿孔患者通常无法引出典型的鼓室图，但对于鼓膜完整者，声导抗检查可评估咽鼓管功能及中耳压力。鼓膜穿孔后修补成功与否，也可通过声导抗进行随访。耳声发射评估：主要用于评估耳蜗外毛细胞功能，有助于鉴别混合性聋中感音神经性聋的成分。3.4影像学检查影像学检查对于评估中耳及乳突的气化程度、骨质破坏情况、病变范围及鉴别诊断具有不可替代的作用。颞骨高分辨率CT(HRCT)：是慢性中耳炎术前评估的首选影像学检查。横断面及冠状面扫描层厚应≤1.0mm。HRCT可清晰显示乳突气房类型（气化型、板障型、硬化型）、鼓窦入口、听骨链的完整性及连接情况、面神经管走向、乳突盖板、乙状窦板是否有骨质破坏，以及迷路瘘管的存在与否。颞骨MRI：不作为常规检查，但在以下情况推荐应用：怀疑有颅内并发症（如硬脑膜外脓肿、脑膜炎、脑脓肿）；怀疑有迷路瘘管或迷路炎；需要鉴别胆脂瘤与肉芽组织或胆固醇肉芽肿；评估鼓室硬化的软组织成分。MRI的弥散加权成像（DWI）对胆脂瘤的诊断具有极高的特异性。3.5微生物学检查对于长期流脓、抗生素治疗无效或伴有特殊气味者，建议进行脓液细菌培养及药敏试验，必要时进行真菌检查。这有助于精准选择抗生素，控制感染。取材时应通过外耳道深部或鼓室直接取样，避免外耳道皮肤污染。四、非手术治疗非手术治疗主要适用于慢性单纯性中耳炎、手术前的准备阶段以及部分因全身情况不能耐受手术的患者。其目标是控制感染、干耳、减少流脓，为后续治疗创造条件。4.1局部药物治疗局部抗生素滴耳液是控制中耳感染最有效的方法。药物选择：应选用无耳毒性、广谱的抗生素滴耳液。常用的包括氟喹诺诺酮类（如0.3%左氧氟沙星滴耳液、0.5%氧氟沙星滴耳液）。对于厌氧菌感染或腐败恶臭的分泌物，可选用甲硝唑或复方制剂。应避免使用氨基糖苷类抗生素（如庆大霉素）滴耳液，因其具有潜在的耳毒性风险。使用方法：使用前应彻底清洁外耳道及中耳腔的脓性分泌物（可用3%双氧水清洗）。取患耳朝上体位，滴入药液，保持耳浴10-15分钟，每日3-4次。注意事项：仅适用于鼓膜穿孔患者，禁用于鼓膜完整者（以免导致鼓膜化学性损伤或急性中耳炎）。若局部使用超过4周无效，需重新评估诊断或考虑全身用药。4.2全身药物治疗全身抗生素治疗仅在以下情况考虑：急性发作伴有急性中耳炎或乳突炎症状。伴有耳周红肿、疼痛、发热等全身症状。怀疑或确诊有颅内或颅外并发症。局部治疗效果不佳的严重感染。应根据药敏试验结果选择敏感抗生素，在结果未出前，经验性用药通常覆盖主要致病菌（如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌及金黄色葡萄球菌）。4.3物理治疗与病因治疗咽鼓管功能改善：对于咽鼓管功能障碍明显的患者，可进行咽鼓管吹张（捏鼻鼓气法、波氏球法）或咽鼓管导管吹张，以改善中耳通气引流。病因治疗：积极治疗上呼吸道慢性病灶，如慢性鼻窦炎、腺样体肥大、扁桃体炎等。控制过敏性疾病，减少经咽鼓管逆行感染的机会。五、手术治疗手术治疗是慢性中耳炎（尤其是胆脂瘤型和肉芽型）的主要治疗手段。手术目的不仅是彻底清除病灶，防止并发症，更是为了重建听力结构，恢复听觉功能。5.1手术适应症与禁忌症适应症：1.慢性胆脂瘤型中耳炎（确诊后应尽早手术）。2.慢性肉芽性中耳炎经保守治疗无效，或肉芽组织增生广泛。3.慢性单纯性中耳炎鼓膜紧张部大穿孔，经保守治疗长期不干耳，或严重影响听力及生活质量。4.鼓室硬化症导致听骨链固定，听力显著下降。5.并发颅内或颅外并发症（需急诊或限期手术）。禁忌症：1.严重的全身性疾病（如未控制的心脏病、高血压、糖尿病、凝血功能障碍等）不能耐受麻醉及手术者。2.急性上呼吸道感染期（暂缓手术）。3.仅有的听力耳（需极其慎重评估手术风险与收益）。4.不可逆的感音神经性聋，且无重建听力需求者（可视情况仅行病灶清除）。5.2手术方式选择手术方式的选择需根据病变范围、乳突气化类型、咽鼓管功能、听力损失程度及术者经验综合决定。手术方式适用范围优点缺点鼓室成形术I型(单纯鼓膜修补术)慢性单纯性中耳炎，鼓膜紧张部中央性穿孔，咽鼓管功能良好，听骨链完整，鼓室黏膜无广泛病变。创伤小，术后恢复快，听力改善好。对病变范围有限制。乳突根治术病变范围广，胆脂瘤侵犯上鼓室、鼓窦、乳突，伴有广泛骨质破坏或并发症，咽鼓管功能极差。病变清除彻底，复发率相对较低。术后听力重建困难，需定期清理术腔，遗留大腔。改良乳突根治术(开放式)胆脂瘤局限于上鼓室、鼓窦，或伴有听骨链破坏，但乳突气化较好。在清除病灶的同时，保留了部分外耳道后壁结构，利于术后听力重建。仍需去除部分外耳道后壁，术后术腔相对较大。完壁式乳突切除+鼓室成形术(闭合式)咽鼓管功能良好，乳突气化良好，胆脂瘤病变局限，无广泛硬脑膜暴露或迷路瘘管。保留了外耳道及鼓沟的正常解剖结构，术后无需定期清理，听力重建效果好。技术要求高，胆脂瘤残留或复发率略高于开放式。耳内镜下中耳手术病变局限于上鼓室、后上鼓室、鼓窦入口，或作为开放手术的辅助。视角广、微创、损伤小，术后恢复快。单手操作，止血困难，对于广泛乳突病变处理受限。5.3听力重建技术听力重建是手术的核心环节之一，通常在病灶清除完全且咽鼓管功能良好的情况下同期或分期进行。听骨链处理：术中需仔细探查听骨链（锤骨、砧骨、镫骨）的完整性及活动度。对于固定的听骨（如鼓室硬化），需松解或切除硬化灶。听骨赝复物(PORP/TORP)：当听骨链部分或全部缺损时，需使用自体材料（如软骨、骨皮质）或人工听骨（部分听骨赝复物PORP、全听骨赝复物TORP）进行重建。人工听骨生物相容性好，且避免了自体取材的创伤，目前应用广泛。钛合金人工听骨因其质量轻、传导好、不干扰MRI检查，已成为首选。镫骨手术：若镫骨底板固定（如耳硬化症合并中耳炎），需行镫骨足板造孔或切除术，重建听骨链。5.4鼓膜修补材料常用的鼓膜修补材料包括颞肌筋膜、耳屏软骨膜、脂肪及软骨。颞肌筋膜：血供丰富，成活率高，适用于各种类型的鼓膜穿孔，是最常用的材料。软骨：抗感染能力强，抗负压能力好，适用于伴有咽鼓管功能不良、鼓室粘连高风险或大穿孔的修复。5.5围手术期处理术前准备：控制中耳感染，尽量使术耳处于干耳状态；完善各项检查；评估咽鼓管功能；进行术前谈话，告知手术风险及可能的听力结果。术后处理：术后使用抗生素预防感染；保持术腔清洁；术后7-10天拆线；耳内填塞物通常在2-3周内取出；术后定期随访，观察鼓膜愈合情况及听力变化。六、特殊情况的处理6.1咽鼓管功能障碍咽鼓管功能障碍是导致手术失败和复发的重要原因。术前应进行仔细评估（如声导抗、咽鼓管测压）。对于严重的咽鼓管功能障碍，术中应彻底清除鼓室内的病变黏膜，减少粘连。术后可进行长期的咽鼓管功能康复训练。在极少数情况下，可考虑行鼓室置管术或咽鼓管球囊扩张术。6.2伴有感音神经性聋慢性中耳炎常伴有不同程度的感音神经性聋，这与内耳毒素的吸收、迷路炎或老年性聋有关。手术的主要目的是清除病灶，防止进一步听力损害。听力重建的效果需结合骨导听阈进行预判，若骨导听阈极差，人工听骨植入的效果可能不理想，需与患者充分沟通。6.3儿童慢性中耳炎儿童慢性中耳炎常与腺样体肥大、慢性鼻窦炎及免疫机能发育不全有关。在治疗中耳炎的同时，应积极处理上呼吸道邻近病灶。腺样体切除术是改善儿童中耳炎预后的重要辅助手段。手术方式选择上，更倾向于保留功能的结构重建，以利于听觉发育。6.4复发性及难治性慢性中耳炎对于术后复发或经多次手术仍未干耳的难治性病例，需重新进行全面的评估，包括HRCT和MRI，以排除隐蔽的胆脂瘤或特异性感染（如结核、真菌）。手术时应采用更彻底的清除策略，必要时牺牲部分正常结构以确保安全。对于真菌性中耳炎，需全身及局部联合使用抗真菌药物。七、术后并发症及处理尽管手术技术不断进步，但仍可能出现一定的并发症。7.1早期并发症术后感染：表现为耳流脓、耳痛加剧、发热。需加强局部及全身抗感染治疗，必要时引流。面瘫：多因术中面神经损伤或术后水肿压迫。一旦发现，需及早使用激素、神经营养药物，并完善影像学检查。若为神经断裂，可能需行面神经探查减压或吻合术。眩晕：多因迷路瘘管或半规管损伤。需卧床休息，使用止晕、镇静药物，必要时行高压氧治疗。出血：术后少量渗血属正常，若出血量大，需重新打开伤口进行止血。7.2晚期并发症鼓膜再穿孔：多因感染未控制或修补材料血供不良。小穿孔可观察，大穿孔需再次手术修补。鼓室粘连：咽鼓管功能不良或术中损伤鼓室黏膜导致。轻者影响听力，重者需手术分离。胆脂瘤复发：是闭合式手术最担心的并发症。需定期随访，一旦发现，多需再次手术。听力下降或无变化：可能与听骨赝复物脱位、移位、纤维化或内耳功能恶化有关。八、随访与康复慢性中耳炎的治疗是一个长期的过程，术后随访至关重要。随访频率：术后1个月、3个月、6个月、1年进行复查。此后建议每年复查一次，至少随访5-10年，以排除晚期胆脂瘤复发。复查内容：耳镜检查（观察鼓膜形态、愈合情况、有无内陷袋）、纯音测听、声导抗。必要时复查颞骨CT。听力康复：对于术后听力恢复不佳的患者，建议在术后3-6个月听力稳定后，选配助听器或进行骨导式听力植入（如BAHA、骨桥）的评估。九、预防与健康教育预防慢性中耳炎的发生及复发是公共卫生的重要环节。普及卫生知识：教育公众避