院内静脉血栓预防护理规范专家共识（2025版）

院内静脉血栓预防护理规范专家共识（2025版）适用范围与术语界定VTE预防的成败首先取决于对适用边界和核心概念的精准识别，任何概念混淆都将直接导致干预错位。本共识适用于各级综合医院及专科医院的住院患者静脉血栓栓塞症（VTE）预防护理管理工作，旨在规范临床护士的风险评估、基础预防、物理预防、药物预防及应急处置行为。适用人群本共识强制覆盖的干预群体包括：所有住院时间超过24小时的成人患者。围手术期（术前等待至术后30天内）患者。妊娠期及产褥期合并高危因素的住院产妇。重症监护病房（ICU）收治的危重症患者。肿瘤内科接受化疗或靶向治疗的住院患者。门急诊日间手术患者及单纯急诊留观时间小于24小时的患者，可视情况豁免常规VTE预防流程。核心术语界定VTE(VenousThromboembolism)：静脉血栓栓塞症，深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症的统称。DVT(DeepVeinThrombosis)：深静脉血栓形成，血液在深静脉腔内不正常凝结，多发生于下肢深静脉。PE(PulmonaryEmbolism)：肺血栓栓塞症，脱落的血栓随血流阻塞肺动脉或其分支。LMWH(LowMolecularWeightHeparin)：低分子肝素，临床首选的皮下注射抗凝药物。IPC(IntermittentPneumaticCompression)：间歇充气加压装置，通过周期性充气挤压下肢加速静脉回流的物理设备。GCS(GraduatedCompressionStockings)：梯度压力袜，从踝部向大腿压力递减的弹性袜。Virchow三要素：血流缓慢、静脉壁损伤、血液高凝状态，是VTE发生的病理生理基础。VTE风险评估机制与分层标准风险评估不是填表走过场，而是决定后续100%护理干预路径的基石，漏评一位高危患者即意味着埋下一颗致命的定时炸弹。基于Virchow三要素，护理人员必须使用标准化工具进行量化评估，为后续的分级干预提供客观依据。评估工具与适用对象临床护理评估必须严格区分外科与内科体系：外科住院患者：必须使用Caprini血栓风险评估量表进行评分。内科住院患者：必须使用Padua血栓风险评估量表进行评分。评估时机与责任主体评估流程必须嵌入患者住院全周期闭环管理：入院评估：患者办理入院手续后24小时内，由当班责任护士完成首次评估并记录在电子病历系统中。动态评估：手术患者术后24小时内必须复评；患者转科接收后24小时内由接收科室护士复评；患者病情发生重大变化（如突发大出血、严重心力衰竭、中心静脉置管后、长期制动）时，必须在6小时内完成动态复评。出院评估：出院前24小时内完成末次评估，以判定是否需要延续出院后的预防方案。风险分层判定标准对于外科患者，依据Caprini评分结果划定风险层级并采取对应干预：低危：0∼中危：2分。必须采取基础预防，优先增加物理预防。高危：3∼极高危：≥5对于内科患者，依据Padua评分划分：低危：<4高危：≥4基础预防护理规程无论手术大小或用药与否，基础预防是所有患者共享的安全底线，任何高级干预都不能替代物理层面的血流促动。基础预防通过改变体位、增加主动活动和保障静脉通路安全，直接干预血流缓慢这一核心病理机制。体位与活动管理卧床患者的静脉回流高度依赖肌肉泵的挤压作用，体位管理是零成本、高收益的首道防线。卧床体位：平卧时应当抬高下肢20∘∼30踝泵运动：对于清醒且能配合的患者，必须指导并督促踝泵运动。动作机制在于通过小腿肌肉（腓肠肌和比目鱼肌）强力收缩，挤压深静脉内的血液，克服重力向上回流，同时静脉瓣膜防止血液倒流，以此消除血流淤滞。具体动作：最大限度背伸踝关节保持10秒，再最大限度跖屈保持10秒，随后以踝关节为中心做360∘早期下床：术后患者麻醉清醒后，若生命体征平稳且无活动性出血，必须鼓励在术后24小时内下床活动。首次下床必须有家属或护士陪同，防范体位性低血压导致的跌倒。饮水与容量管理血容量不足是导致血液高凝状态的隐蔽推手，充足的水化是稀释血液粘稠度最直接的手段。饮水干预：无心力衰竭、肾功能衰竭等禁忌证的患者，必须指导每日饮水1500∼尿量监测：应当维持尿量≥1ml/kg/h。若尿量<静脉通路保护静脉壁损伤是Virchow三要素之一，不规范的静脉穿刺是医源性VTE的直接诱因。穿刺部位选择：必须优先选择上肢静脉穿刺。严禁在下肢静脉进行留置针穿刺（下肢静脉瓣膜多，血流相对缓慢，穿刺损伤血管内皮后会激活凝血级联反应，形成血栓）。高渗液体管理：输注高渗液体（如甘露醇、肠外营养液）或化疗药物时，必须使用中心静脉导管（PICC或CVC），严禁经外周静脉输注，防止化学性静脉炎诱发继发性血栓。若发生药物外渗，必须立即停止输液并拔除针头，严禁局部热敷（热敷扩张血管，加速药液扩散，加重组织坏死），改为局部冷敷以限制炎症扩散。物理预防护理规程物理预防通过力学机制精准阻断血流淤滞，但在禁忌证面前盲目施加正压可能导致肢体缺血坏死等灾难性后果。使用任何物理预防装置前，必须严格排查禁忌证并精准选择适应症。物理预防禁忌证排查以下情况严禁使用机械性物理预防（GCS、IPC），必须改为基础预防或药物预防：下肢深静脉血栓形成急性期（血栓与血管壁粘连不牢，正压挤压极易导致血栓脱落，顺血流阻塞肺动脉引发致命性PE）。严重下肢动脉硬化闭塞症（踝肱指数ABI<0.8充血性心力衰竭失代偿期（加重心脏前负荷）。下肢局部严重感染、坏疽或开放性伤口（压力装置可能导致感染扩散或伤口恶化）。梯度压力袜(GCS)穿戴规范GCS通过从踝部向大腿压力递减的梯度设计，促进静脉回流，但尺寸不匹配将直接导致预防失效或组织压伤。尺寸测量：必须由责任护士在患者晨起下床前测量。测量三个核心指标：踝部最小周径、小腿最大周径、大腿长度。根据测量结果对照厂家尺寸表选择型号。严禁目测选号（尺寸偏大无预防效果，偏小则压迫局部血管导致缺血）。压力等级选择：常规住院患者预防选用18∼穿戴操作：穿戴前必须检查足背动脉搏动情况。将袜子内面外翻至足跟处，套入足部，缓慢向上展平。严禁在皮肤上形成卷边或褶皱（局部压力骤增会导致皮肤压疮甚至骨筋膜室综合征）。日常管理：每日至少脱下1次，时间不少于30分钟，脱下后检查下肢皮肤完整性。穿戴时间每日不少于18小时。若患者出现下肢皮肤瘙痒、刺痛或肿胀加剧，必须立即脱除并排查下肢血管情况。间歇充气加压装置(IPC)操作规程IPC通过周期性充气挤压下肢，模拟肌肉泵的收缩舒张，是卧床患者首选的物理预防手段。参数设定：压力应当设定在35∼40mmHg，充气周期通常设定为每60秒充气加压12秒，排气48秒。此参数模拟小腿肌肉泵收缩，可使静脉血流速度增加使用时长：每日2~3次，每次30∼异常处置：治疗中若患者主诉下肢剧烈疼痛、麻木，或者观察发现足部皮肤发绀、苍白，必须立即停止加压并报告医师排查是否发生新发DVT。严禁在患者无感知的肢体上盲目持续加压。药物预防护理规程药物预防在拦截血栓形成的同时行走在出血风险的边缘，护士对给药时机、操作细节与出血监测的把控是平衡两端的关键支点。首选药物为低分子肝素（LMWH）。给药时机与注射部位选择给药时机与部位的精准度直接决定了抗凝效果与并发症发生率。给药时机：外科术后患者，应在术后12∼24小时内启动LMWH预防。对于硬膜外麻醉患者，拔除硬膜外导管后注射部位：必须选择腹壁皮下注射。以脐周为中心，半径5cm以外，左右交替，每次注射点间距必须大于2cm。注射手法：必须捏起腹壁皮肤形成皱褶，垂直进针。注射前严禁抽吸回血（抽吸不仅破坏针头斜面平整度，还可能导致药液残留针管内降低药效，并增加血管损伤风险）。注射后不排气，将预充式注射器内的气泡推入皮下形成气栓，封堵针眼防止药液外漏。拔针后必须局部按压3∼不良反应监测与处置抗凝药物的并发症具有突发性和隐蔽性，护士应当具备敏锐的识别能力并进行分级处置。出血监测：必须每日监测患者有无牙龈出血、鼻腔出血、皮下瘀斑增大、黑便或血尿。若患者出现剧烈头痛、频繁呕吐、瞳孔不等大，应当警惕颅内出血，必须立即报告医师停药，并启动颅内出血抢救流程。肝素诱导的血小板减少症(HIT)：用药后第3∼5天必须复查血小板计数。若血小板计数下降幅度大于50%或绝对值场景化预防策略千篇一律的宣教无法应对复杂的临床现实，不同病种的病理生理差异要求护理干预必须进行场景化定制。骨科大手术后VTE预防全髋关节置换术（THA）和全膝关节置换术（TKA）患者术中使用止血带、骨髓腔操作导致血管内皮损伤极为严重，且术后卧床时间长，Caprini评分多为极高危。此类患者必须采用物理与药物联合预防。术中即由巡回护士协助穿戴GCS；术后返回病房即刻启动IPC治疗。术后12∼24小时内若无活动性出血，必须启动LMWH皮下注射，疗程至少持续10∼重症监护病房(ICU)VTE预防ICU患者多伴有休克、机械通气、使用镇静剂或肌松剂，丧失了小腿肌肉泵的主动收缩能力，Padua评分多为高危。ICU患者必须常规使用GCS联合IPC。对于深度镇静且无法主动活动的患者，应当由护士每2小时执行一次被动下肢屈伸运动，每次10∼15分钟。应当密切监测下肢周径变化：测量髌骨上缘上方15cm处大腿周径和髌骨下缘下方10cm处小腿周径，若双侧周径差值肿瘤化疗患者VTE预防肿瘤细胞释放促凝因子（如组织因子），且化疗药物损伤血管内皮，VTE风险是普通人群的4∼产科围产期VTE预防妊娠期增大的子宫压迫下腔静脉，且凝血因子浓度增加，处于生理性高凝状态。鼓励左侧卧位休息（解除子宫对下腔静脉的压迫）。对于剖宫产术后患者，必须尽早（术后6小时内）开始踝泵运动，并在术后12小时内拔除尿管后协助下床活动。若需使用GCS，必须根据孕期体重增加重新测量下肢周径。产后若无大出血，应当启动LMWH预防，疗程7∼并发症分级响应与应急处置一旦发生PE或DVT，护理团队的响应速度直接决定患者生死，盲目搬动或热敷将加速致命性肺栓塞的发生。护理团队应当针对不同场景制定并演练标准化的应急响应路径。急性下肢DVT护理响应DVT的演化路径为：血管内皮损伤或血流淤滞→血小板聚集与凝血级联激活→血栓形成并蔓延→患肢血液回流受阻→远端肢体肿胀、张力增高与疼痛。若血栓脱落，将顺血流回流入右心房→进入肺动脉→机械性阻塞肺循环→通气/血流比例失调→肺动脉高压及右心衰竭→剧烈胸痛、低氧血症甚至猝死。判定标准：患者突发单侧下肢肿胀、疼痛，Homans征阳性（足背屈时小腿疼痛加剧）。启动权限：责任护士一旦发现上述体征，必须立即启动DVT应急流程。处置原则：必须立即要求患者绝对卧床休息，严禁下床活动、按摩患肢或行被动肢体功能锻炼（血栓脱落风险极高）。应当抬高患肢20∼肺动脉栓塞(PE)抢救配合PE是院内非预期死亡的高危原因，应当根据严重程度进行分级响应：Ⅰ级（轻度PE）：判定标准：突发胸闷，呼吸频率20∼30次/分，血氧饱和度处置原则：应当立即给予患者半卧位，鼻导管吸氧3∼Ⅱ级（中度PE）：判定标准：呼吸困难加剧，呼吸>30次/分，血氧<90%处置原则：必须改用面罩高流量吸氧6∼Ⅲ级（重度PE）：判定标准：突发意识丧失，血压<90处置原则：必须立即启动院内急救小组。就地进行心肺复苏（CPR）。配合气管插管机械通气。遵医嘱静脉推注溶栓药物，严密监测有无活动性出血（如颅内出血、消化道大出血）。出血并发症分级处置药物预防期间出血并发症的分级处置如下：轻度出血：如注射部位小瘀斑、牙龈出血。处置：局部延长按压时间至5∼中度出血：如肉眼血尿、消化道出血、注射部位大血肿。处置：必须立即停用LMWH及其他抗凝药物。报告医师，遵医嘱使用鱼精蛋白中和（1mg鱼精蛋白中和100IULMWH）。重度出血：如颅内出血、失血性休克。处置：必须立即停药并启动抢救流程，快速补液输血，请相关科室（神经内科/外科、消化内科）会诊介入，必要时行外科止血手术。质量控制与持续改进(PDCA)VTE预防规范的生命力不在于挂在墙上，而在于对执行率的持续追踪与缺陷闭环。护理质量管理应当遵循PDCA原则，确保制度转化为实际的行动力。质控指标与数据采集科室VTE质控联络员每周五下午16:00从医院信息系统（HIS）导出本周出院病历数据，填写《VTE预防质控登记表》，并上报护理部。质控指标计算公式目标值异常处理VTE风险评估率完成评估患者数/同期出院患者总数×≥低于95%需科室提交整改报告高危患者预防措施落实率落实预防措施的高危患者数/同期高危患者总数×≥低于90%需追责到个人物理预防装置使用合规率规范使用IPC/GCS患者数/同期使用患者总数×≥低于95%需重新组织专项培训闭环改进机制计划：护理部每季度初根据上季度的薄弱环节发布VTE预防重点改进目标。执行：各病区护士长组织落实各项预防SOP，对高危患者实施床头挂牌警示。检查：质控小组每月20日随机抽查20份运行病历及10例在院高危患者，核查评估准确率及干预措施落实率。处理：对达标率低于90%的科室，必须下发整改通知单，科室在7个工作日内提交根本原因分析（RCA）报告。护理部在次月15日对整改效果进行复查验证，实现管理闭环。附录附录