16. 2026年执业药师药综过敏性鼻炎用药

16.2026年执业药师药综过敏性鼻炎用药过敏性鼻炎（变应性鼻炎，AR）是特应性个体接触吸入性变应原后，由IgE介导的鼻黏膜非感染性慢性炎症性疾病，核心临床症状为阵发性喷嚏、清水样涕、鼻痒、鼻塞，可伴随眼痒、结膜充血等眼变态反应症状，或咳嗽、胸闷、喘息等下呼吸道受累表现。据国家呼吸医学中心2024年发布的全国过敏性鼻炎流行病学调查数据，我国大陆地区18岁以上成人AR患病率为18.9%，6~17岁儿童青少年患病率为21.3%，较2015年流调结果分别上升3.2和4.7个百分点，疾病已成为影响我国居民生活质量的重要慢性呼吸系统疾病之一。2026年执业药师《药学综合知识与技能》考试大纲将AR用药纳入呼吸系统常见疾病模块的核心考点，要求执业药师掌握AR的分型分度评估、药物治疗方案制定、特殊人群用药管理及药学监护要点，为患者提供规范化、个体化的药学服务。1AR的临床分型与分度AR的用药方案需严格依据分型分度制定，是执业药师开展药学服务的基础评估内容。1.1临床分型按变应原接触类型分为季节性AR（症状发作呈季节性，多由花粉、真菌孢子等室外变应原引起）、常年性AR（症状发作呈常年性，多由尘螨、蟑螂、动物皮屑等室内常年性变应原引起）；按症状发作时间分为间歇性AR（症状发作<4天/周，或连续发作<4周）、持续性AR（症状发作≥4天/周，且连续发作≥4周）。1.2病情分度根据症状严重程度及对生活质量的影响分为轻度、中重度：轻度AR指睡眠正常，日常活动、体育锻炼、工作学习不受影响，无令人烦恼的症状；中重度AR指存在以下1项或多项表现：睡眠障碍、日常活动/体育锻炼受限、工作/学习效率下降、出现令人烦恼的症状。临床常采用视觉模拟评分法（VAS）量化症状严重程度，VAS评分0~10分，0分为无症状，10分为症状最重，VAS≤3分为轻度，3<VAS≤7分为中度，VAS>7分为重度，该方法简便易行，适合执业药师在药学服务中快速评估患者病情。2AR的治疗原则与目标2.1治疗原则AR的治疗遵循“四位一体”的综合管理原则，即环境控制、药物治疗、免疫治疗、健康教育，其中药物治疗是控制症状的核心手段，需遵循“个体化、阶梯化”的用药策略，根据患者的分型分度、年龄、基础疾病、耐受情况选择合适的药物及给药方案。2.2治疗目标短期目标为快速控制急性期症状，减轻鼻痒、喷嚏、流涕、鼻塞等不适；长期目标为维持症状持续控制，减少急性发作频率，降低鼻窦炎、鼻息肉、支气管哮喘等并发症风险，改善患者生活质量。临床控制标准为：症状VAS评分≤3分，日常活动不受限，无需使用急救药物，无药物相关不良反应。3常用治疗药物分类及临床应用3.1一线治疗药物一线治疗药物为AR症状控制的首选药物，循证医学证据充分，安全性良好，包括鼻用糖皮质激素、第二代口服抗组胺药、第二代鼻用抗组胺药、白三烯受体拮抗剂四类。3.1.1鼻用糖皮质激素（INCS）INCS通过抑制鼻黏膜炎症细胞活化、减少炎症介质释放、减轻鼻黏膜水肿和充血发挥抗炎作用，是目前效力最强的AR局部治疗药物，对所有鼻部症状（鼻痒、喷嚏、流涕、鼻塞）均有显著改善作用，总体有效率可达85%~90%，尤其对鼻塞症状的改善作用优于其他一线药物。（1）代表药物及用法用量：临床常用药物包括布地奈德鼻喷雾剂、糠酸莫米松鼻喷雾剂、丙酸氟替卡松鼻喷雾剂、丙酸倍氯米松鼻喷雾剂。①成人及12岁以上青少年：布地奈德每侧鼻孔64μg（1喷），每日1次，晨起给药，症状严重时可增至每侧64μg每日2次，症状控制后减量至每日1次；糠酸莫米松每侧鼻孔200μg（2喷），每日1次；丙酸氟替卡松每侧鼻孔200μg（2喷），每日1次，晨起给药效果更佳；丙酸倍氯米松每侧鼻孔200μg（2喷），每日2次。②儿童：2~5岁儿童仅推荐使用糠酸莫米松鼻喷雾剂，每侧鼻孔100μg（1喷），每日1次；6~11岁儿童可使用布地奈德每侧64μg每日1次、糠酸莫米松每侧100μg每日1次、丙酸氟替卡松每侧100μg每日1次。（2）药代动力学特点：INCS的全身生物利用度差异较大，其中糠酸莫米松全身生物利用度<0.1%，布地奈德约1%，丙酸氟替卡松约0.5%，丙酸倍氯米松约20%，儿童及需长期维持治疗的患者优先选择全身生物利用度低的品种，以降低全身不良反应风险。（3）不良反应：局部不良反应发生率约5%~10%，多为轻度，包括鼻腔干燥、刺激感、鼻出血、咽部不适，其中鼻出血多因喷药时喷头朝向鼻中隔导致黏膜损伤所致，指导患者正确喷药姿势可减少发生率。全身不良反应极少见，长期使用治疗剂量的INCS不会导致下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴）抑制，仅在长期大剂量使用（超过推荐剂量2倍以上）时可能出现全身效应。（4）注意事项：喷药时嘱患者头稍前倾，喷头朝向鼻腔外侧壁（同侧鼻翼方向），避免直接喷向鼻中隔；长期使用（>6个月）的患者应定期进行鼻内镜检查，观察鼻黏膜情况；儿童长期使用需每6~12个月监测生长发育，循证数据显示，长期使用推荐剂量的INCS可使儿童年生长速度下降0.3~0.5cm，无远期生长发育影响。3.1.2第二代口服抗组胺药（OAH）第二代OAH通过选择性阻断外周H1受体发挥作用，不易透过血脑屏障，脑脊液浓度仅为血药浓度的1%~10%，中枢镇静作用轻微，无明显抗胆碱作用，半衰期多在12小时以上，每日给药1次即可，患者依从性好。第二代OAH对鼻痒、喷嚏、清水样涕的改善作用显著，总体有效率为70%~85%，对鼻塞的改善作用较弱，有效率约30%~40%。（1）代表药物及用法用量：①氯雷他定：成人及12岁以上儿童10mg口服，每日1次；2~12岁儿童体重>30kg者10mg每日1次，体重≤30kg者5mg每日1次。②地氯雷他定：成人及12岁以上儿童5mg口服，每日1次；6~11岁儿童2.5mg每日1次；1~5岁儿童1.25mg每日1次。③西替利嗪：成人及12岁以上儿童10mg口服，每日1次；6~11岁儿童5~10mg每日1次；2~5岁儿童2.5mg每日1次或5mg隔日1次；1~2岁儿童2.5mg每日2次。④左西替利嗪：成人及6岁以上儿童5mg口服，每日1次；2~5岁儿童2.5mg每日1次。⑤非索非那定：成人及12岁以上儿童季节性AR120mg口服每日1次，或60mg每日2次；6~11岁儿童30mg每日2次。⑥卢帕他定：成人及12岁以上青少年10mg口服，每日1次，该药物同时具有H1受体拮抗和血小板活化因子（PAF）拮抗作用，对鼻塞症状的改善优于其他第二代OAH，鼻塞改善有效率约65%。⑦比拉斯汀：成人及12岁以上青少年20mg口服，每日1次，无中枢镇静作用，无心脏毒性，安全性良好。（2）不良反应：总体耐受性好，不良反应发生率约5%~8%，包括轻微头痛、乏力、口干，少数敏感人群可能出现嗜睡、头晕，发生率约2%~3%。（3）注意事项：严重肝功能不全患者（Child-PughC级）使用氯雷他定、地氯雷他定需减量至每2日1次；严重肾功能不全患者（肌酐清除率<30ml/min）使用西替利嗪、左西替利嗪、非索非那定需减半剂量；避免与酮康唑、红霉素、克拉霉素等CYP3A4抑制剂合用，合用时需监测不良反应；从事驾驶、高空作业、精密仪器操作的患者，优先选择无镇静作用的非索非那定、地氯雷他定、比拉斯汀，或睡前服药，避免影响工作。3.1.3第二代鼻用抗组胺药（NAH）第二代NAH通过局部高浓度阻断鼻黏膜H1受体发挥作用，起效速度快于口服抗组胺药，用药后15~30分钟即可缓解症状，对鼻痒、喷嚏、流涕的改善作用与口服第二代OAH相当，有效率约75%~80%，对鼻塞也有一定改善作用，有效率约45%~55%。（1）代表药物及用法用量：①盐酸氮卓斯汀鼻喷雾剂：成人及6岁以上儿童每侧鼻孔0.14mg（1喷），每日2次。②盐酸奥洛他定鼻喷雾剂：成人及12岁以上青少年每侧鼻孔0.665mg（2喷），每日2次。③盐酸左卡巴斯汀鼻喷雾剂：成人及12岁以上儿童每侧鼻孔0.1mg（2喷），每日3~4次，症状发作时按需给药也可。（2）不良反应：局部不良反应发生率约8%~12%，包括鼻腔轻微刺激感、干燥、口苦（氮卓斯汀口苦发生率约10%），全身不良反应极少见，无中枢镇静作用。（3）注意事项：喷药时同样需避免喷头朝向鼻中隔；氮卓斯汀妊娠期慎用，哺乳期使用安全性数据不足。3.1.4白三烯受体拮抗剂（LTRA）LTRA通过竞争性阻断半胱氨酰白三烯受体，抑制白三烯介导的鼻黏膜炎症反应，减轻鼻黏膜水肿，改善鼻塞症状，尤其适用于伴有支气管哮喘、咳嗽变异性哮喘的AR患者。LTRA对鼻塞的改善作用优于口服第二代OAH，有效率约60%~70%，对鼻痒、喷嚏的改善作用弱于抗组胺药，总体症状有效率约60%~65%。（1）代表药物及用法用量：孟鲁司特钠，成人及15岁以上青少年10mg口服，每晚睡前1次；6~14岁儿童5mg咀嚼片，每晚1次；2~5岁儿童4mg咀嚼片或颗粒剂，每晚1次；6个月~2岁儿童4mg颗粒剂，每晚1次。（2）不良反应：总体耐受性良好，不良反应发生率约3%~5%，包括头痛、腹痛、上呼吸道感染样症状。需要重点关注的是，美国FDA于2020年发布黑框警告，提示孟鲁司特可能导致严重精神健康不良反应，包括情绪异常、焦虑、抑郁、失眠、噩梦、多动、攻击行为、自杀意念及行为，儿童及青少年人群的风险更高，发生率约0.5%~1%。（3）注意事项：用药前需告知患者及家属精神系统不良反应风险，用药期间密切观察患者情绪、行为变化，一旦出现异常立即停药并就诊；孟鲁司特钠为肝药酶CYP2C8、CYP3A4底物，与苯巴比妥、利福平、卡马西平等酶诱导剂合用需调整剂量。3.2二线治疗药物二线治疗药物循证证据相对有限，或不良反应较明显，仅用于一线药物治疗效果不佳、不能耐受一线药物或特殊情况下的辅助治疗，包括肥大细胞膜稳定剂、鼻用减充血剂、抗胆碱能药物、口服糖皮质激素、生物制剂等。3.2.1肥大细胞膜稳定剂通过稳定肥大细胞膜，阻止肥大细胞脱颗粒、释放炎症介质发挥作用，起效慢，需提前1~2周用药才能达到最佳效果，对急性期症状缓解作用弱，总体有效率约50%~60%。该类药物安全性极高，无明显不良反应，适合妊娠期女性、儿童轻症AR或预防性用药（如花粉季前预防性使用）。代表药物为色甘酸钠鼻喷雾剂，用法为每侧鼻孔20mg（2喷），每日4次，症状缓解后可减量至每日2~3次。酮替芬兼具肥大细胞稳定和H1受体拮抗作用，但中枢镇静作用明显，不推荐作为一线用药。3.2.2鼻用减充血剂通过激动鼻黏膜α1肾上腺素能受体，收缩鼻黏膜血管，快速缓解鼻塞症状，起效时间为5~10分钟，作用持续6~12小时，对鼻痒、喷嚏、流涕无改善作用。代表药物包括盐酸羟甲唑啉鼻喷雾剂、盐酸赛洛唑啉鼻喷雾剂、盐酸麻黄碱滴鼻液。（1）用法用量：①0.05%盐酸羟甲唑啉鼻喷雾剂：成人及6岁以上儿童每侧鼻孔1~2喷，每日2次；2~6岁儿童使用0.025%剂型，每侧鼻孔1喷，每日2次。②0.1%盐酸赛洛唑啉鼻喷雾剂：成人每侧鼻孔1喷，每日2次；6~12岁儿童使用0.05%剂型，每侧鼻孔1喷，每日2次。③0.5%麻黄碱滴鼻液：成人每侧鼻孔1~2滴，每日3次；儿童使用0.25%剂型，每侧鼻孔1滴，每日3次。（2）不良反应：短期使用不良反应轻微，发生率约2%~3%，包括鼻腔轻微刺激感、头痛、头晕；长期连续使用（超过7天）可导致鼻黏膜反跳性充血、增生，引起药物性鼻炎，发生率约3%~5%，表现为鼻塞进行性加重、减充血剂疗效下降，严重者可出现鼻黏膜萎缩。（3）注意事项：严格限制用药疗程，连续使用不得超过7天，需间隔3天以上方可再次使用；高血压、青光眼、前列腺增生、甲状腺功能亢进、冠心病患者慎用；2岁以下儿童禁用鼻用减充血剂，避免导致中枢抑制、惊厥、心率加快等严重不良反应；避免与单胺氧化酶抑制剂（MAOI）、三环类抗抑郁药合用，防止出现高血压危象。3.2.3抗胆碱能药物通过阻断鼻黏膜M胆碱受体，减少腺体分泌，对清水样流涕的改善作用显著，有效率约70%~80%，对鼻痒、喷嚏、鼻塞无明显作用，适合以流涕为主要症状的AR患者。代表药物为异丙托溴铵鼻喷雾剂，用法为每侧鼻孔42μg（2喷），每日3~4次。不良反应发生率约2%~5%，包括鼻腔干燥、口苦、鼻出血，全身不良反应极少见。青光眼、前列腺增生患者慎用。3.2.4口服糖皮质激素具有强大的全身抗炎作用，对AR所有症状均有显著缓解作用，有效率可达90%以上，但全身不良反应较多，仅作为中重度难治性AR的短期挽救治疗，用于一线药物治疗无效、症状严重影响生活质量的患者。（1）用法用量：首选泼尼松或甲泼尼龙，剂量为泼尼松0.5~1mg/kg/d（成人通常30~50mg/d），晨起顿服，疗程3~7天，症状控制后立即停药，无需逐渐减量。（2）不良反应：短期使用可能出现血糖升高、血压波动、胃肠道刺激、失眠、情绪改变，发生率约10%~15%，停药后可自行恢复；长期使用可导致骨质疏松、HPA轴抑制、向心性肥胖、感染风险升高等严重不良反应，严禁长期使用。（3）禁忌证：活动性消化道溃疡、严重高血压、糖尿病、青光眼、精神疾病、真菌感染、妊娠早期患者禁用。3.2.5生物制剂生物制剂为靶向炎症介质的单克隆抗体，用于经一线药物治疗效果不佳的中重度持续性AR，或合并支气管哮喘、慢性鼻窦炎伴鼻息肉的患者，循证证据充分，安全性良好，2026年版药综考纲将其纳入二线治疗药物的重点考核内容。（1）抗IgE单抗（奥马珠单抗）：通过与血清游离IgE结合，阻断IgE与肥大细胞、嗜碱性粒细胞表面的高亲和力受体结合，抑制炎症介质释放。用法用量：根据患者体重和血清总IgE水平计算给药剂量，每2~4周皮下注射1次。循证数据显示，奥马珠单抗可使AR症状评分降低40%~60%，减少急救药物使用70%以上，对合并哮喘的患者同时可改善哮喘控制水平。不良反应发生率约10%~15%，主要为注射部位红肿、瘙痒、头痛，严重过敏反应罕见，发生率<0.1%，首剂注射后需在医疗机构观察30分钟。（2）抗IL-4Rα单抗（度普利尤单抗）：通过阻断IL-4和IL-13的信号传导，抑制2型炎症反应，尤其适合伴有慢性鼻窦炎伴鼻息肉的中重度AR患者。用法用量：成人首剂600mg皮下注射，之后每次300mg，每2周1次；12岁以上青少年体重≥40kg者首剂400mg，之后每次200mg，每2周1次。循证数据显示，度普利尤单抗可使伴鼻息肉的AR患者鼻息肉体积缩小30%~50%，鼻部症状评分降低50%左右。不良反应发生率约8%~12%，主要为注射部位反应、结膜炎、嗜酸性粒细胞增多，严重不良反应罕见。4AR的阶梯化联合用药方案临床需根据患者的分型分度制定个体化联合用药方案，实施阶梯化管理，即初始治疗根据病情严重程度选择合适的方案，治疗2~4周后评估疗效，控制良好者降阶梯治疗，控制不佳者升阶梯治疗。4.1初始治疗方案（1）轻度间歇性AR：首选口服第二代OAH或第二代NAH，按需给药（症状发作时使用，症状缓解后停药），鼻塞明显者可短期（≤3天）联用鼻用减充血剂。（2）轻度持续性AR：首选INCS每日1次给药，或联合口服第二代OAH，症状控制后可调整为按需给药。（3）中重度间歇性AR：首选INCS联合第二代NAH或口服第二代OAH，连续用药1~2周，症状缓解后停药或降为单药维持。（4）中重度持续性AR：首选INCS联合第二代NAH的复方制剂（如氮卓斯汀/氟替卡松鼻喷雾剂），每日2次给药，该方案的症状控制率较单药INCS高20%左右，总体控制率可达90%以上；若疗效不佳，可加用LTRA，或合并使用鼻腔冲洗辅助治疗。4.2升阶梯治疗经初始治疗2~4周后症状控制不佳（VAS评分仍>7分）的患者，需排查原因，若为依从性差、喷药方法错误、持续接触高浓度变应原等因素导致，先纠正相关因素再评估；若为药物疗效不佳，可采取以下升阶梯措施：①增加INCS剂量（成人可增至最大推荐剂量的2倍）；②加用LTRA；③加用鼻用减充血剂短期使用（≤7天）；④合并鼻息肉或难治性AR患者，加用生物制剂或短期口服糖皮质激素。4.3降阶梯治疗症状控制良好（VAS评分≤3分）且持续4周以上的患者，可逐步降阶梯治疗，减少药物种类或剂量：①先停用口服药物（如LTRA、口服抗组胺药）；②将联合鼻用制剂改为单药INCS；③将INCS由每日给药改为隔日给药，再逐渐减至按需给药；④最终停药，避免突然停药导致症状反跳。降阶梯过程中若症状复发，需回升至上一级治疗方案。5特殊人群用药管理5.1妊娠期女性妊娠期AR用药需严格遵循获益大于风险的原则，优先选择非药物治疗（如鼻腔冲洗、环境控制），症状严重影响睡眠或生活质量时再考虑药物治疗。①首选药物：色甘酸钠鼻喷雾剂（妊娠分级B级），安全性最高，可按需使用；其次为布地奈德鼻喷雾剂（妊娠分级B级），全身生物利用度低，循证数据显示妊娠期使用治疗剂量的布地奈德不会增加胎儿畸形风险，胎儿畸形发生率与普通人群一致（2%~3%）。②可选择药物：口服第二代OAH中氯雷他定、西替利嗪（均为妊娠分级B级），仅在症状严重、鼻用药物效果不佳时短期使用。③禁用药物：口服糖皮质激素、鼻用减充血剂（妊娠前3个月禁用，整个孕期尽量避免）、孟鲁司特钠（妊娠分级B级，但因精神不良反应风险，仅在伴有严重哮喘时考虑使用）、第一代抗组胺药。5.2哺乳期女性哺乳期AR优先选择局部给药，减少全身吸收对乳儿的影响。①首选INCS：布地奈德、糠酸莫米松鼻喷雾剂，乳汁中药物浓度极低（小于给药剂量的0.1%），对乳儿无明显影响，可正常使用。②口服抗组胺药：首选氯雷他定、地氯雷他定、非索非那定，乳汁中药物分泌量少，未观察到乳儿不良反应，哺乳期可使用。③禁用药物：第一代抗组胺药（可通过乳汁分泌，导致乳儿镇静、喂养困难、哭闹不安）、鼻用减充血剂、口服糖皮质激素（必须使用时需暂停哺乳）、孟鲁司特钠（哺乳期安全性数据不足，不推荐）。5.3儿童青少年儿童AR用药需根据年龄选择合适的剂型和剂量，优先选择安全性高、循证证据充分的药物。①2岁以下儿童：AR诊断需谨慎，优先采用环境控制、鼻腔生理盐水冲洗，症状严重者可在医生指导下使用西替利嗪滴剂（1~2岁儿童每次2.5mg，每日2次），禁用鼻用减充血剂、第一代抗组胺药、孟鲁司特钠（6个月以下禁用）。②2~5岁儿童：首选糠酸莫米松鼻喷雾剂（每侧100μg，每日1次），口服抗组胺药可选择西替利嗪滴剂、氯雷他定糖浆，按体重调整剂量；慎用孟鲁司特钠，必须使用时需告知家属精神不良反应风险，密切监测。③6~11岁儿童：可使用布地奈德、糠酸莫米松、丙酸氟替卡松鼻喷雾剂，口服第二代OAH，氮卓斯汀鼻喷雾剂；合并哮喘者可使用孟鲁司特钠，需监测精神状态。④12岁以上青少年：用药方案与成人一致。5.4老年患者老年AR患者常合并高血压、糖尿病、青光眼、前列腺增生、心脑血管疾病等基础疾病，用药需注意药物对基础疾病的影响。①首选INCS：安全性高，无全身不良反应，长期使用需定期监测眼压（长期使用INCS的老年患者青光眼发生率升高约0.5%）。②口服抗组胺药：优先选择无镇静作用、无心脏毒性的非索非那定、地氯雷他定、比拉斯汀，避免使用有心脏毒性的品种（如特非那定、阿司咪唑，已退市），避免加重嗜睡、跌倒风险。③禁用或慎用：鼻用减充血剂（可升高血压、加重前列腺增生症状、诱发青光眼发作）、第一代抗组胺药（中枢镇静、抗胆碱作用强，易导致尿潴留、认知障碍）、口服糖皮质激素（可升高血糖、血压，加重骨质疏松）。5.5肝肾功能不全患者①肝功能不全：轻中度肝功能不全患者使用大多数AR药物无需调整剂量；严重肝功能不全（Child-PughC级）患者，氯雷他定、地氯雷他定、孟鲁司特钠需减量或慎用，优先选择主要经肾脏排泄的药物如非索非那定、西替利嗪。②肾功能不全：轻中度肾功能不全患者可正常使用INCS；严重肾功能不全（肌酐清除率<30ml/min）患者，西替利嗪、左西替利嗪、非索非那定需减半剂量，口服抗组胺药优先选择经肝脏代谢的氯雷他定、地氯雷他定。6药学监护与患者教育6.1用药方法指导正确的给药方法是保证疗效、减少不良反应的关键，执业药师需面对面指导患者掌握鼻用药物的正确使用方法：①喷鼻前先擤净鼻涕，用生理盐水冲洗鼻腔效果更佳；②头部稍向前倾，保持自然呼吸；③将喷头插入一侧鼻孔约0.5cm，喷头朝向同侧鼻腔外侧壁（鼻翼方向），避免朝向鼻中隔；④喷药时用手按住另一侧鼻孔，轻轻按压喷头，同时用鼻缓慢吸气，避免用力吸气导致药物进入咽部；⑤喷药后保持头前倾10秒，用鼻轻轻呼气，避免立即擤鼻涕。6.2用药依从性管理AR为慢性炎症性疾病，患者用药依从性普遍较低，据统计，持续性AR患者的INCS规范用药依从性仅为30%~40%，主要原因是对激素副作用的恐惧、症状缓解后自行停药、喷药方法不当导致疗效不佳。执业药师需针对性开展健康教育：①告知患者鼻用激素为局部给药，全身吸收极少，规范使用安全性高，不会导致肥胖、骨质疏松、HPA轴抑制等全身激素副作用；②强调疗程管理，持续性AR患者初始治疗疗程至少4周，中重度持续性AR需维持治疗3~6个月，症状控制后逐步降阶梯停药，避免突然停药