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文档简介
2026年重症医学科ICU医生高频面试题包含详细解答一、专业核心知识问答题(共6道)1.请简述2025版中国脓毒症与感染性休克诊疗指南中,脓毒症集束化治疗的核心内容及时间节点要求解答:依据2025年中华医学会重症医学分会发布的《中国脓毒症与感染性休克诊疗指南》,脓毒症集束化治疗(SepsisBundle)调整为“1小时启动、3小时达标、6小时评估”的三级时间节点管理,核心内容及数据要求如下:①1小时启动节点(确诊脓毒症或感染性休克后1小时内必须完成):第一,静脉血乳酸检测,若首次乳酸≥2mmol/L需2小时内复查;第二,抗菌药物使用前留取两套及以上血培养(每套包括需氧瓶、厌氧瓶,采血量每瓶不少于8ml,外周血与导管血同时留取时需标注来源);第三,启动经验性广谱抗菌药物治疗,覆盖所有可能的革兰阳性、阴性及厌氧菌,对于免疫抑制患者需覆盖真菌;第四,存在收缩压<90mmHg、MAP<65mmHg或血乳酸≥4mmol/L者,立即启动晶体液复苏,剂量为30ml/kg标准体重,输注时间不超过1小时。②3小时达标节点:复苏后需达到三项核心指标:第一,MAP≥65mmHg;第二,血乳酸较基线下降≥20%;第三,尿量≥0.5ml/kg/h(排除肾后性梗阻及少尿型肾损伤基础)。③6小时评估节点:若3小时未达标,需再次评估容量状态,可行被动抬腿试验(PLR)、床旁超声下腔静脉变异度(自主呼吸时变异度>50%、机械通气时>18%提示容量反应性阳性),若容量反应性阳性可继续补液,否则加用血管活性药物,首选去甲肾上腺素,剂量从0.05μg/kg/min起始,调整剂量维持MAP达标。2.请简述ARDS柏林定义的2024年修订要点及重度ARDS的ECMO启动指征解答:2024年欧洲重症医学会(ESICM)联合美国重症医学会(SCCM)发布ARDS柏林定义修订版,相较于2012版核心调整有三点:①明确发病时间窗:将原“1周内出现的急性或进展性呼吸困难”调整为“已知临床损伤后72小时内发生的呼吸衰竭”,更符合急性呼吸衰竭的病理生理进程;②氧合指标细化:废除原“PEEP≥5cmH₂O”的统一要求,改为“持续气道正压(CPAP)或PEEP≥5cmH₂O(轻症患者可经高流量氧疗实现)”,同时将氧合指数(PaO₂/FiO₂)的测定条件明确为“FiO₂≥60%时测定值用于重度ARDS分层”,避免低FiO₂下的氧合指数高估病情;③影像学诊断拓展:除原胸部X线片的双肺浸润影外,将床旁肺部超声的“B线≥3条/肋间隙、胸膜线异常、肺实变”纳入影像学诊断依据,适配ICU床旁评估需求。重度ARDS的ECMO启动指征,2025年中国医师协会重症医学医师分会发布的《重症呼吸支持技术专家共识》明确为:重度ARDS患者(PaO₂/FiO₂<100mmHg,FiO₂≥60%,PEEP≥10cmH₂O)经肺保护性通气(潮气量4-6ml/kg理想体重、平台压≤30cmH₂O)、俯卧位通气(每日≥16小时)、神经肌肉阻滞(顺阿曲库铵0.3-0.6mg/kg/h泵入,维持肌松评分1-2分)、右心功能保护等优化治疗6-12小时仍无改善,且无ECMO绝对禁忌证(如不可逆的神经系统损伤、晚期恶性肿瘤、活动性大出血未控制),即可启动静脉-静脉体外膜肺氧合(VV-ECMO)治疗;若合并心源性休克或心脏骤停,可启动静脉-动脉ECMO(VA-ECMO)。3.请简述ICU内急性肾损伤(AKI)的分期标准及肾脏替代治疗(RRT)的启动指征解答:ICU内AKI的分期采用2012年KDIGO标准,2024年《中国重症急性肾损伤诊疗指南》进一步明确了ICU内的分层评估要求,具体分期为:①1期:血清肌酐(Scr)升高至基础值的1.5-1.9倍,或尿量<0.5ml/kg/h持续6-12小时;②2期:Scr升高至基础值的2.0-2.9倍,或尿量<0.5ml/kg/h持续≥12小时;③3期:Scr升高至基础值的3.0倍以上,或Scr≥353.6μmol/L,或开始肾脏替代治疗,或尿量<0.3ml/kg/h持续≥24小时,或无尿≥12小时。RRT的启动指征需结合病因、严重程度及合并症综合判断,2025年中国重症血液净化指南明确的绝对启动指征为:①严重高钾血症:血钾≥6.5mmol/L,或血钾≥5.5mmol/L伴心电图异常(如T波高尖、QRS波增宽);②严重代谢性酸中毒:pH≤7.15,且碳酸氢根≤12mmol/L,经补液、纠酸治疗无效;③急性肺水肿或容量过负荷:经利尿剂治疗无效的肺水肿,或中心静脉压>16mmHg伴组织灌注不足;④氮质血症:Scr≥707μmol/L,或尿素氮≥35.7mmol/L,伴尿毒症症状(如意识障碍、抽搐、出血倾向);⑤其他:如严重电解质紊乱(高钠血症>160mmol/L、低钠血症<115mmol/L)、药物或毒物中毒(蛋白结合率低、分子量<50kD的药物)。相对启动指征为:AKI2期合并多器官功能衰竭,或脓毒症相关AKI经复苏治疗后仍持续少尿24小时以上。4.请简述ICU内中心静脉导管相关性血流感染(CLABSI)的诊断标准及预防核心措施解答:CLABSI的诊断标准依据2023年国家卫健委发布的《医院感染诊断标准(重症医学科修订版)》,具体为:①留置中心静脉导管(CVC)或拔除导管48小时内的患者出现发热(体温≥38.3℃)、寒战或低血压等感染表现;②除导管外无其他明确的感染源;③实验室检查满足以下任意一项:第一,外周静脉血培养细菌或真菌阳性,且导管尖端半定量培养菌落数≥15cfu/片,或定量培养菌落数是外周血的5倍以上;第二,导管血和外周血同时培养出相同菌种、相同药敏表型的致病菌,且导管血培养阳性时间比外周血早≥2小时。预防核心措施分为置管前、置管中、置管后三个环节:①置管前:首选锁骨下静脉作为穿刺部位(成人),避免股静脉及颈内静脉(透析导管除外),评估置管必要性,尽可能减少不必要的导管留置;②置管中:严格执行最大无菌屏障(手术帽、口罩、无菌手术衣、无菌手套、全覆盖无菌单),皮肤消毒剂选用2%氯己定乙醇溶液,消毒范围直径≥15cm,待干后穿刺;③置管后:每日评估导管留置必要性,尽早拔管,敷料选用透明半透膜敷料,每7天更换1次,若出现潮湿、松动、污染立即更换,输液管路每72小时更换1次(输血、脂肪乳剂管路每24小时更换),禁止常规使用抗生素封管预防感染。5.请简述重症患者营养支持治疗的启动时机及能量蛋白质目标解答:依据2024年《中国重症患者营养支持治疗指南》,营养支持启动时机及目标如下:①启动时机:第一,存在营养风险的重症患者(NRS2002评分≥3分),若血流动力学稳定(MAP≥65mmHg、血乳酸<2mmol/L、无需大剂量血管活性药物维持),应在入ICU后24-48小时内启动肠内营养(EN);第二,血流动力学不稳定的患者,需待复苏达标、组织灌注改善后再启动EN,避免加重肠道缺血;第三,若72小时内EN无法达到60%的目标能量,需启动补充性肠外营养(SPN),对于高营养风险(NRS2002≥5分)的患者,若EN无法达标,可提前至48小时启动SPN。②能量目标:采用间接测热法测定静息能量消耗(REE)作为金标准,无条件时可按20-25kcal/kg/d(实际体重,BMI>30kg/㎡者按理想体重)计算目标能量,急性期(入ICU前7天)不建议过度喂养,达到目标能量的70%-80%即可,恢复期可逐步加至全量。③蛋白质目标:重症患者蛋白质需要量为1.2-2.0g/kg/d,脓毒症、烧伤、多发伤等高分解代谢患者可增至2.0-2.5g/kg/d,慢性肾病未透析患者需控制在0.8-1.0g/kg/d,透析患者需增至1.2-1.5g/kg/d;蛋白质补充需与能量供给匹配,热氮比维持在100-150kcal:1gN。6.请简述ICU内人工气道患者的每日唤醒计划实施要点解答:每日唤醒(SAT)是减少镇静药物蓄积、缩短机械通气时间的核心措施,2025年《重症患者镇静镇痛指南》明确的实施要点为:①适用人群:接受持续静脉镇静治疗的有创机械通气患者,除外癫痫持续状态、严重颅高压(颅内压>20mmHg)、重度急性呼吸窘迫综合征(俯卧位通气期间)、严重烦躁有脱管风险的患者。②实施方法:每日上午8-10点暂停所有镇静药物(镇痛药物若存在明确疼痛指征可维持基础剂量),直至患者完全清醒,可完成指令动作(如睁眼、握手、点头),或出现烦躁、呼吸急促、人机对抗等不耐受表现,随后重新启动镇静治疗,剂量为原剂量的50%-70%,逐步调整至目标镇静深度(RASS评分-2~0分)。③评估内容:唤醒期间需评估患者的意识状态、疼痛程度、肌力、自主呼吸能力,同步进行自主呼吸试验(SBT)评估脱机拔管指征,排查是否存在谵妄(采用CAM-ICU评分)。④注意事项:实施前需确认气管插管固定良好,备好心电监护、抢救物品,唤醒过程中若出现心率增快>20次/分、血压升高>20mmHg、血氧饱和度下降>5%、心律失常等情况,立即终止唤醒,恢复镇静药物输注。二、临床情景决策题(共4道)1.你值班时,1例68岁重症肺炎合并ARDS患者,有创机械通气第3天,突发血氧饱和度降至72%,血压降至78/42mmHg,心率138次/分,请简述你的处理流程解答:该患者为有创通气患者突发低氧伴休克,需按“先救命、后查因”的原则分三步处理:①第一时间(1分钟内)维持生命体征:第一,立即将FiO₂调至100%,确认气管插管位置(查看门齿刻度,男性22-24cm、女性21-23cm,听诊双肺呼吸音是否对称,排除插管脱出或误入单侧支气管);第二,快速补液扩容,予生理盐水250ml快速静脉输注,同时加用去甲肾上腺素0.1μg/kg/min泵入,维持MAP≥60mmHg;第三,抽吸气道分泌物,排除痰栓堵塞气道。②5分钟内快速排查病因:采用床旁超声快速评估“肺-心-容量”三联征:第一,肺部超声:检查有无气胸(肺点、无B线)、肺实变、胸腔积液;第二,心脏超声:评估左右心大小、室壁运动、下腔静脉变异度,排除急性肺栓塞(右心扩大、室间隔左移、三尖瓣反流速度>3m/s)、心源性休克(左室射血分数下降、室壁运动异常)、心包填塞;第三,容量评估:结合下腔静脉宽度及变异度、被动抬腿试验判断容量状态;同时完善床旁胸片、动脉血气分析、心肌酶、肌钙蛋白、D-二聚体等检查。③15分钟内针对病因处理:第一,若为气胸:立即予胸腔闭式引流;第二,若为痰堵:予纤支镜检查吸痰;第三,若为急性肺栓塞:评估出血风险,无禁忌者立即予阿替普酶50mg静脉溶栓(体重<65kg者予0.9mg/kg,最大剂量50mg);第四,若为心源性休克:加用正性肌力药物(如多巴酚丁胺2.5μg/kg/min),必要时启动IABP或ECMO支持;第五,若为感染性休克加重:留取血培养,调整抗菌药物,继续液体复苏,调整血管活性药物剂量。2.你值班时,1例56岁感染性休克患者,经30ml/kg晶体液复苏后,MAP仍为58mmHg,大剂量去甲肾上腺素(1.5μg/kg/min)联合多巴胺(15μg/kg/min)维持血压仍不达标,请简述你的处理方案解答:该患者为难治性感染性休克,需按“容量评估-血管活性药物调整-辅助治疗-病因处理”的流程处理:①第一步,再次评估容量反应性:采用床旁超声测量下腔静脉变异度(机械通气下>18%提示容量反应性阳性)、被动抬腿试验(PLR后心输出量增加≥10%为阳性),若容量反应性阳性,继续予晶体液100ml/次快速输注,每次输注后重新评估,直至容量反应性阴性;若容量过负荷,加用利尿剂或CRRT脱水。②第二步,优化血管活性药物方案:第一,加用血管加压素(0.01-0.04U/min),可减少去甲肾上腺素用量,提升MAP;第二,若存在心功能不全,加用正性肌力药物,如米力农(负荷量25μg/kg,10分钟泵入,随后0.375-0.75μg/kg/min维持)或左西孟旦(负荷量6-12μg/kg,10分钟泵入,随后0.05-0.2μg/kg/min维持);第三,若存在严重酸中毒(pH≤7.20),予碳酸氢钠纠酸,提升血管对活性药物的反应性。③第三步,启动辅助治疗:第一,予糖皮质激素治疗,氢化可的松200mg/d,分4次静脉推注,连用5-7天,可缩短休克逆转时间;第二,若存在低蛋白血症(白蛋白<30g/L),补充白蛋白,提升胶体渗透压;第三,必要时启动CRRT治疗,清除炎症介质,维持内环境稳定。④第四步,快速处理原发病:排查感染源,如腹腔脓肿、坏死性筋膜炎、胆道感染等,需外科干预者立即请外科会诊行手术或穿刺引流,同时留取标本行病原学检查,调整抗菌药物方案。3.你值班时,1例45岁多发伤患者,入ICU2小时,确诊重度颅脑损伤(GCS评分6分),一侧瞳孔散大,对光反射消失,血压102/65mmHg,心率110次/分,请简述你的颅内压控制方案解答:该患者为重度颅脑损伤合并脑疝早期,需快速控制颅内压(ICP),目标ICP<20mmHg,脑灌注压(CPP)维持在60-70mmHg,具体方案如下:①一般措施(5分钟内落实):第一,抬高床头30°,头颈部中立位,避免颈部屈曲或过伸影响静脉回流;第二,维持气道通畅,予气管插管机械通气,避免低氧血症(PaO₂≥60mmHg)和高碳酸血症,将PaCO₂控制在35-40mmHg(脑疝急性期可短期降至32-35mmHg,避免过度通气导致脑缺血);第三,维持血压稳定,避免低血压(收缩压<100mmHg),若血压下降予去甲肾上腺素升压,保证CPP达标。②药物降颅压(10分钟内启动):第一,首选甘露醇,剂量0.5-1g/kg,快速静脉输注(15-30分钟内输完),每6-8小时1次,监测血浆渗透压,维持渗透压在300-320mOsm/L,避免渗透压>320mOsm/L导致肾损伤;第二,若甘露醇禁忌(如严重肾损伤、低血容量),选用高渗盐水,3%高渗盐水250ml快速输注,或23.4%高渗盐水30ml静脉推注,监测血钠,维持血钠在145-155mmol/L;第三,予镇静镇痛治疗,维持RASS评分-3~-2分,避免烦躁导致ICP升高,可选丙泊酚0.5-4mg/kg/h泵入,联合瑞芬太尼0.05-0.15μg/kg/min泵入;第四,若存在癫痫发作,予丙戊酸钠或苯巴比妥抗癫痫治疗,必要时予肌松药物。③有创监测与外科干预:第一,尽快置入颅内压监测探头(脑实质内或脑室内),持续监测ICP及CPP;第二,急查头颅CT,若存在颅内血肿>30ml、中线移位>5mm,立即请神经外科会诊行开颅血肿清除术或去骨瓣减压术;第三,若药物治疗无效,ICP持续>25mmHg超过30分钟,可考虑低温治疗,将核心体温控制在32-34℃,维持24-72小时,逐步复温,避免复温过快导致ICP反弹。4.你值班时,1例70岁慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)患者,经有创机械通气治疗5天,目前病情稳定,拟行脱机拔管,请简述脱机拔管的评估流程解答:AECOPD患者脱机需严格按“筛查-自主呼吸试验-拔管评估”的流程进行,避免拔管失败,具体如下:①第一步,脱机前筛查(每日清晨评估),需满足全部以下条件:第一,原发病控制,感染好转,体温<38℃,白细胞计数正常,痰量减少且痰液稀薄;第二,血流动力学稳定,MAP≥65mmHg,无需血管活性药物或仅用小剂量去甲肾上腺素(<0.05μg/kg/min);第三,呼吸功能稳定,FiO₂≤40%,PEEP≤5cmH₂O,PaO₂/FiO₂≥200mmHg;第四,意识清楚,RASS评分0~-1分,可完成指令动作,咳嗽反射良好;第五,无严重代谢性酸中毒(pH≥7.35),无严重电解质紊乱。②第二步,自主呼吸试验(SBT):采用T管或低水平PSV(压力支持5-7cmH₂O,PEEP5cmH₂O)进行试验,持续30-120分钟,试验期间满足以下条件提示SBT成功:第一,呼吸频率<35次/分,潮气量>5ml/kg;第二,心率<120次/分,心率波动<20%,血压波动<20%,无新发心律失常;第三,血氧饱和度≥90%,无明显呼吸困难、烦躁、大汗等表现。若SBT失败,立即恢复机械通气,次日重新评估。③第三步,拔管前评估:SBT成功后,评估拔管风险,第一,气囊漏气试验:将气囊放气,观察吸气与呼气潮气量差值,差值>110ml或>潮气量的15%提示无气道狭窄,拔管后喉水肿风险低;第二,评估咳嗽排痰能力:患者自主咳嗽时可将痰液咳至气管插管开口处,或吸痰时咳嗽反射强烈,提示排痰能力良好;第三,评估吞咽功能:可行洼田饮水试验(意识清楚者),若吞咽功能障碍明显,需考虑留置胃管,避免误吸。④第四步,拔管后处理:拔管后立即予经鼻高流量氧疗(流量30-50L/min,FiO₂根据血氧调整),鼓励患者咳嗽排痰,雾化吸入支气管扩张剂,监测生命体征及血气分析,若出现呼吸衰竭加重,需立即无创通气支持,必要时重新插管。三、人际沟通与职业素养题(共3道)1.1例晚期肺癌合并多器官功能衰竭的75岁患者,家属因“怕老人受罪”拒绝气管插管、CRRT等有创操作,但又反复强调“要尽全力抢救,不能出问题”,多次沟通无效,你作为管床医生该如何处理?解答:该情况属于临床常见的家属认知矛盾,需遵循“共情为先、充分告知、规范记录、多途径解决”的原则处理:①第一步,共情沟通,建立信任:选择家属情绪稳定的时机,单独与主要决策人沟通(如患者的子女中负责决策的1-2人),先表达对家属焦虑、矛盾心理的理解,避免说教式沟通,比如“我特别理解你们的心情,一方面不想让老人遭罪,另一方面又想尽孝心,这种两难的处境换做是我也会很难受”,拉近距离后再深入沟通。②第二步,充分告知,明确边界:用通俗易懂的语言告知患者的病情严重程度,以及有创操作的获益与风险,比如“老人目前是肺癌晚期,已经出现了呼吸、肾脏、心脏多个器官的衰竭,就算做了气管插管和透析,也只是暂时维持生命,没办法逆转病情,而且插管后老人会很痛苦,需要一直躺在病床上,没法说话、没法吃饭,最后可能还是救不过来;如果不做这些有创操作,我们会用药物、吸氧这些办法尽量减轻老人的痛苦,让他走得安详一点”,同时明确告知医疗的局限性,不存在“百分百救活”的可能,避免家属不切实际的期待。③第三步,规范记录,签署文书:将沟通的时间、地点、参与人员、沟通内容、家属的意见详细记录在病历中,让家属签署《拒绝或放弃医学治疗知情同意书》,明确标注家属拒绝的具体操作,以及“家属知晓病情及拒绝操作的风险,后果自负”的内容,避免后续医疗纠纷。④第四步,多途径介入,化解矛盾:若家属仍坚持矛盾诉求,立即上报科室主任及医务科,由医务科工作人员参与沟通,必要时请医院伦理委员会介入,给出专业的伦理建议;同时加强与患者的沟通(若患者意识清楚),了解患者本人的意愿,以患者的自主决定权为首要依据。2.你作为刚入职的ICU医生,值班时遇到你判断不了的病情,你的上级医生电话无法接通,你该如何处理?解答:该情况考察年轻医生的应急处理能力和责任意识,需遵循“先保障患者安全、再寻求支援、事后及时汇报”的原则:①第一步,优先保障患者安全:立即对患者的生命体征进行评估,若存在生命危险(如心跳骤停、严重低氧、休克),立即启动抢救流程,按照指南要求给予基础抢救措施,如胸外按压、气管插管、补液、血管活性药物等,不能因为等上级医生而延误抢救。②第二步,多渠道寻求支援:第一,连续拨打上级医生电话3次以上,若仍无法接通,立即联系科室主任、副主任或其他高年资医生,告知患者病情及目前的处理情况,寻求指导;第二,若科室其他医生也无法联系,立即拨打医院总值班电话,申请院内多学科会诊,或请急诊科、呼吸科、心内科等相关科室的值班医生会诊协助处理;第三,若为特殊专科疾病(如颅脑损伤、大面积心梗),直接请相应专科的值班医生会诊。③第三步,规范记录病情:将患者的病情变化、处理措施、会诊意见、尝试联系上级医生的时间和次数等详细记录在病历中,确保每一步处理都有依据。④第四步,事后及时汇报:待上级医生回电或回到科室后,第一时间详细汇报患者的病情变化、处理过程及目前的状态,听取上级医生的后续指导,不得隐瞒病情或不汇报;事后总结经验,反思自己的不足,加强专业知识学习,同时和上级医生确认紧急情况下的备用联系方式,避免类似情况再次发生。3.ICU患者病情重、医疗费用高,部分家属因经济压力要求放弃治疗,你作为管床医生该如何应对?解答:该情况需兼顾医疗伦理、患者权益和家属实际困难,遵循“充分告知、协助解决、尊重选择、规范流程”的原则处理:①第一步,充分告知病情及费用情况:首先向家属明确告知患者的病情严重程度、预后情况、后续治疗方案及大概的医疗费用,同时告知医保报销政策,如重症患者的医保报销比例、大病保险、医疗救助等政策,让家属对治疗的投入和产出有清晰的认知,避免因信息差导致的误判。②第二步,协助家属解决经济困难:第一,若家属符合医保报销条件,协助家属办理医保备案、大病救助申请等手续;第二,若家庭确实困难,可告知家属医院的慈善救助项目,或协助联系公益组织寻求帮助;第三,和上级医生沟通,在不影响治疗效果的前提下,尽量选用性价比高的药物和治疗方案,减少不必要的检查和治疗,降低医疗费用。③第三步,尊重家属的合法选择:若家属了解全部情况后仍坚持放弃治疗,需首先确认患者的意识状态,若患者意识清楚、有自主决策能力,需充分听取患者本人的意见,患者的自主决定权优先于家属的意见;若患者意识不清,需确认家属的身份(法定监护人或授权委托人),所有具有决策权的家属意见一致后,再按流程处理。④第四步,规范办理相关手续:让所有有决策权的家属共同签署《放弃治疗知情同意书》,详细记录沟通的过程、家属的意见、放弃治疗的原因,同时告知家属放弃治疗后的风险,如患者可能在短时间内死亡,所有家属签字确认后,再停止相应的治疗措施,同时做好患者的姑息护理,尽量减轻患者的痛苦。四、学科前沿与职业发展题(共2道)1.请简述人工智能(AI)技术在ICU的临床应用现状及发展前景解答:AI技术在ICU的应用目前已进入临床落地阶段,2025年国内已有7款AI重症辅助决策系统获批三类医疗器械证,核心应用场景及现状如下:①早期预警:AI可通过实时分析患者的生命体征、实验室检查、用药等多维度数据,提前预警脓毒症、AKI、ARDS、心脏骤停等不良事件,目前临床应用的AI脓毒症预警系统敏感度可达92.3%,特异度达87.5%,较传统的SOFA评分提前4-6小时预警,为临床干预争取黄金时间。②精准治疗:AI可通过机器学习算法优化机械通气参数、血管活性药物剂量、营养支持方案等,比如AI机械通气调节系统可根据患者的氧合、呼吸力学参数实时调整PEEP、潮气量等参数,较人工调节降低呼吸机相关性肺损伤发生率约18%,缩短机械通气时间约1.2天。③效率提升:AI可快速解读床旁胸片、肺部超声、头颅CT等影像数据,识别气胸、肺
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