甲状腺功能减退症诊疗专家共识（2026版）

甲状腺功能减退症诊疗专家共识（2026版）1总则与目标甲减的诊疗不能仅靠实验室指标达标，更需关注个体耐受性与长期预后。本共识旨在规范各级医疗机构在甲状腺功能减退症（简称甲减）诊断、药物替代治疗、特殊人群管理及随访闭环中的核心流程，解决临床实践中普遍存在的剂量调整随意、换药过渡缺失、随访周期脱节等问题，为内分泌科、全科及基层医生提供可落面的操作标准。2定义与分类甲减是由各种原因导致甲状腺激素产生不足或组织利用障碍的一种全身性代谢减低综合征。临床分类必须基于病变部位与功能状态的组合判定。2.1按病变部位分类原发性甲减：病变位于甲状腺本身，占甲减总数的95%以上。血清TSH升高，FT4降低。常见病因包括桥本甲状腺炎、​131中枢性甲减：病变位于下丘脑或垂体。血清TSH正常或降低，FT4降低。严禁仅凭TSH升高与否来排除中枢性甲减。2.2按病变程度分类临床甲减：TSH升高（>4.0mIU/L），FT4降低（<亚临床甲减（SCH）：TSH升高（>4.0mIU/L），FT4正常（9.03诊断标准与鉴别诊断实验室指标是诊断甲减的绝对核心依据，但必须结合临床表现构建完整的证据链，防止“检验单看病”导致的误诊与过度治疗。3.1临床表现与病史采集典型表现为畏寒、乏力、体重增加。体征查体必须记录以下量化指标：基础心率<60跟腱反射弛缓期延长>350非凹陷性水肿（黏液性水肿），多见于胫前和眼眶周围。病史采集必须追问：是否曾接受颈部放射治疗、是否正在服用含碘药物（如胺碘酮）或造影剂、有无甲状腺疾病家族史。3.2实验室检查路径首诊必查项目组合：TSH+FT4+TPOAb+TgAb。TSH：敏感度最高，作为筛查与随访的一线指标。FT4：反映甲状腺实质功能的直接指标。TSH异常时必须联合FT4判定。TPOAb/TgAb：用于明确是否为自身免疫性甲状腺炎。滴度>1003.3鉴别诊断正常甲状腺病态综合征（ESS）：常见于严重全身性疾病。表现为FT3降低，TSH正常或偏低，FT4正常。错误做法：仅凭一次低FT4即诊断甲减并启动LT4替代治疗。正确做法：在原发病控制后2~4周复查甲状腺功能，严禁在急性应激期盲目补充LT4。贫血与CKD：甲减常合并正细胞正色素性贫血，易与肾性贫血混淆。若患者存在TSH升高且eGFR<604治疗策略与药物调整替代治疗的核心是“起始剂量个体化、加量过程平稳化、长期维持精准化”。左甲状腺素（LT4）是首选药物。4.1替代治疗基本原则优先选用左甲状腺素钠片。若患者存在严重胃肠道吸收障碍或依从性极差，可考虑换用干甲状腺片，但严禁在不监测FT4/T4的情况下直接等剂量换算（干甲状腺片T3/T4比例不恒定，易诱发药物性甲亢）。LT4起始剂量分层：年轻成人且无心血管疾病：按体重1.6μ老年人（≥65岁）或合并冠心病：起始剂量12.5∼25妊娠期甲减：严禁延迟治疗，必须立即按2.0∼4.2左甲状腺素（LT4）剂量调整与用药管理服药时间与吸收机理：LT4主要在小肠上段吸收，胃酸分泌状态和食物成分直接影响其生物利用度。首选方案：晨起空腹服用，至少餐前30分钟（最好60分钟）进食。备选方案：若晨起空腹引发胃肠道不适，可改为睡前服药，要求晚餐后至少3小时。严禁方案：严禁与豆制品、高纤维食物、浓咖啡同服（这些成分会与LT4结合形成不溶性复合物，导致吸收率下降超40%）。药物相互作用管理：严禁与碳酸钙、铁剂、质子泵抑制剂（PPI）同服。必须间隔至少4小时服用。机理：钙/铁离子在肠道与LT4发生化学络合，PPI抑制胃酸导致LT4溶出受限。若患者需使用消胆胺，必须在服用LT4后至少4~5小时使用。漏服与停药处置：若漏服1天，次日可补服全量（即当日双倍剂量）；严禁连续3天以上补服双倍剂量（可能导致急性心房颤动或心肌缺血）。4.3特殊人群的治疗方案特殊人群的治疗必须平衡甲状腺激素不足的损害与过量替代的风险，实行双限管理（上限防毒副作用，下限防代谢停滞）。4.3.1妊娠期女性为什么这么做：妊娠早期胎儿脑发育完全依赖母体T4，母体TSH升高与流产、早产及后代神经智力发育受损直接相关。怎么做：确诊后立即启动LT4。TSH控制目标按孕周分层：孕早期0.1∼2.5mIU/L，孕中期0.2∼3.0mIU/L，孕晚期4.3.2老年人与心血管疾病患者为什么这么做：甲状腺激素增加心肌耗氧量并提高心肌兴奋性。突然给予足量LT4会诱发心绞痛甚至心肌梗死，或引发心房颤动。怎么做：年龄≥65岁或合并冠心病者，从12.5μg/d起始。每6周加量12.5μg5并发症与合并症管理甲减常伴随多种代谢异常，风险呈现多途径演化特征。例如：过量LT4替代→骨重建加速、破骨细胞活性增加→骨量流失→骨密度（BMD）下降→骨质疏松性骨折风险升高。必须同步干预合并症。合并血脂异常：原发性甲减常伴LDL-C升高。当TSH达标后，若LDL-C仍>3.4合并肾上腺皮质功能减退：中枢性甲减常合并垂体前叶其他功能减退。严禁在未补充糖皮质激素前直接使用LT4。机理：LT4会加速皮质醇代谢，直接诱发急性肾上腺危象。必须先给氢化可的松20∼6随访监测与患者教育随访管理的终点是建立“评估-调整-验证”的PDCA闭环，避免终身服药却从不监测的盲区。6.1监测频率与指标初始治疗期：启动或调整剂量后第4~6周复查TSH、FT4。维持治疗期：TSH达标后，每6~12个月复查1次。换药过渡期：若在不同品牌LT4间切换，即使剂量标示相同，也必须在换药后4~6周复查TSH，因为不同制剂的生物利用度差异可达12%~15%。6.2分级响应与异常处置若复查TSH异常，按以下分级进行处置：Ⅰ级（轻度偏离）：TSH在0.1∼0.4mIU/L或Ⅱ级（中度偏离）：TSH<0.1mIU/L或>8.0mIU/L且<10.0Ⅲ级（重度偏离或伴随症状）：TSH>10.0mIU/L且伴有明显甲减症状，或TSH<0.01mIU/L伴心房颤动/心绞痛。原则：立即调整剂量（增减6.3患者教育要点患者教育必须转化为可执行的日常动作清单。医师必须将《甲减患者用药与饮食交待卡》（见附录B）交予患者并确认其理解。7附录附录A：甲减患者LT4剂量调整随访表随访日期体重症状TSH(mIU/L)FT4(pmol/L)当前LT4剂量(μg剂量调整决策(μg下次随访时间2025-01-1560乏力、畏寒8.57.20起始502025-02-262025-02-2660症状减轻3.212.550维持502025-08-26附录B：甲减患者用药与饮食交待卡服药时间：每天早晨起床后空腹服用，等待至少30分钟后再进食早餐（鸡蛋、牛奶也属于食物，必须等待）。补钙/铁剂：如果需要服用钙片或铁剂，必须与LT4间隔4小时以上（