急诊气道建立技术选择专家共识（2026版）

急诊气道建立技术选择专家共识（2026版）一、前言急诊医学作为一门处理急危重症的专门学科，气道管理始终是其核心技能，也是保障患者生命安全的第一道防线。随着医疗设备的迭代更新与临床证据的不断累积，气道管理的理念已从单纯的技术操作转变为涵盖评估、决策、实施及监测的综合体系。尤其是近年来，可视喉镜、高流量鼻导管氧疗、超声辅助评估等技术的普及，使得急诊气道建立的成功率显著提升，并发症发生率有所下降。然而，急诊环境具有不可预测性、时间紧迫性以及患者病情的复杂性，临床医师仍面临巨大挑战。本共识在既往指南及专家建议的基础上，结合2024至2025年间发布的最新临床研究成果，旨在为急诊医护人员提供一套科学、规范、可落地的气道建立技术选择策略。本共识强调“生理学优先”与“策略多样化”的原则，注重个体化方案的制定，力求在最大程度保障氧合的同时，降低气道操作相关风险。内容涵盖从快速序贯诱导（RSI）到清醒插管，从声门上气道到外科气道的全流程管理建议，不仅适用于高年资急诊医师，亦作为规范化培训的参考标准。二、急诊气道评估与风险预测精准的气道评估是安全建立气道的前提。在急诊场景下，虽然时间紧迫，但必须在数秒至数分钟内完成对困难气道、误吸风险及血流动力学储备的快速判断。1.基础解剖评估传统的解剖评估指标在急诊中仍具重要价值，但需结合实际情况灵活运用。Mallampati分级：虽然在急诊患者中配合度受限，但对于能配合张口的患者，仍需快速观察咽部结构。III级和IV级预示直接喉镜暴露困难。甲颏距离（TMD）：建议测量甲状软骨切迹至颏突下端的距离。小于6.5cm通常提示困难插管。寰枕关节伸展度：通过让患者头部后伸观察下切牙能否超过上切牙，评估声门暴露的难易程度。创伤患者需严格限制颈部活动，此项评估需谨慎。开口度：成年人张口度小于3指（约4-5cm），或小于检查者手指宽度，提示置入喉镜或声门上气道（SGA）可能受阻。2."LEMON"法则的综合应用为了便于记忆和快速筛查，急诊医师应熟练掌握LEMON法则：L(Lookexternally)：观察面部外观，如小下颌、巨舌、短颈、胡须浓密、外伤出血等。E(Evaluatethe3-3-2rule)：即张口度≥3指，甲颏距离≥3指，下颌骨至甲状切迹距离≥2指。M(Mallampatiscore)：上述提及的咽部分级。O(Obstruction)：评估是否存在气道梗阻，如异物、会厌炎、血肿、喉头水肿等。N(Neckmobility)：评估颈椎活动度及颈部有无瘢痕、放射治疗史。3.超声在气道评估中的应用2026版共识特别推荐将床旁超声（POCUS）作为气道评估的辅助工具。超声可以精准测量舌体厚度、气管横径以及皮肤到声带的距离。对于预测困难插管，舌颏距离比（舌体厚度/舌颏距离）具有较高的敏感度和特异度。此外，超声还可用于定位环甲膜，为外科气道建立做预先标记，这在颈短肥胖或解剖标志不清的患者中尤为重要。4.生理学与急危重症评估除了解剖结构，患者的病理生理状态直接决定了气道的风险等级。误吸风险：急诊常见饱胃、肠梗阻、消化道出血患者，属于高误吸风险。缺氧耐受性：呼吸窘迫患者（如重症肺炎、ARDS）往往储备功能极差，插管过程中的“安全窒息时间”极短。血流动力学稳定性：脓毒症休克或心源性休克患者对喉镜刺激及麻醉药物的耐受性差，极易发生心跳骤停。下表总结了急诊气道的风险分层标准：风险等级解剖特征生理特征推荐策略低风险MallampatiI-II级，张口度正常，颈部活动自如氧合状态良好，血流动力学稳定，无误吸风险直接喉镜或可视喉镜常规插管，可考虑去氮预氧合中等风险MallampatiIII级，轻度小下颌，轻中度肥胖轻度缺氧，代偿性酸中毒，可控性误吸风险可视喉镜首选，准备呼吸囊及吸引器，考虑RSI高风险MallampatiIV级，病态肥胖，颈短粗，颜面外伤重度缺氧（SpO2<90%），休克状态，严重代谢性酸中毒，胃内容物潴留清醒插管或延迟序列插管，多学科协作，双人配合，备好外科气道极危重（CICV）颈部巨大血肿，喉头水肿，严重面部骨折严重低氧，濒死状态，无法面罩通气，无法插管立即启动声门上气道或外科气道（环甲膜切开/气管切开）三、气道管理前的准备与预氧合策略充分的准备是成功的一半。在接触患者气道前，必须完成人员、设备、药物及患者体位的全方位准备。1.设备与人员准备遵循“检查-再检查”的原则，确保设备处于即刻可用状态。吸引设备：这是急诊气道的“生命线”。必须准备大口径（>12Fr）硬质吸引管，并确保负压足够。建议准备两套独立的吸引系统，以防堵塞。监测设备：连接持续心电监护、无创血压、脉氧饱和度（SpO2）及呼气末二氧化碳（ETCO2）。ETCO2不仅是确认气管插管位置的“金标准”，也是监测CPR质量及判断ROSC的关键指标。设备多样化：桌面应同时摆放可视喉镜、Macintosh直接喉镜、光棒、各种型号的气管导管、管芯、声门上气道装置（如喉罩、喉通气管）及外科气道套装（如Quicktrach套件）。团队角色分配：明确指定团队Leader，采用“十步法”进行角色分配，包括气道操作者、助手（负责按压环状软骨、递送器械）、给药护士、记录员等。2.预氧合与去氮策略预氧合的目的是延长安全窒息时间，将肺泡内的氮气洗出，增加氧气储备。对于呼吸窘迫的患者，这是防止插管过程中心跳骤停的关键。常规预氧合：对于意识清楚且能配合的患者，建议使用密闭面罩连接呼吸囊，储氧袋充盈，嘱患者深呼吸3-5分钟，或潮气量呼吸8次。高流量鼻导管湿化氧疗（HFNC）：对于低氧血症但不耐受面罩的患者，HFNC（流量30-60L/min，FiO2100%）是优选。研究表明，HFNC不仅能提供良好的氧合，还能产生一定的呼气末正压（PEEP）效应，改善肺泡萎陷。无创正压通气（NIV）预氧合：对于重症ARDS或肥胖低通气患者，建议使用NIV（CPAP模式或PSV模式）进行预氧合，可显著延长窒息时间。体位优化：除非存在脊柱损伤禁忌，均应采取“头高25度-30度”体位（RampedPosition）。对于病态肥胖患者，建议使用“斜坡位”，确保外耳道水平平齐胸骨切迹水平，以改善直视声门的轴线。窒息氧合：在诱导后至插管成功前的窒息期间，保持经鼻导管输送15L/min的氧气，利用肺泡内与肺泡静脉的压差差，维持氧合。这在预氧合不足的情况下尤为重要。四、常规气道建立技术的规范化应用1.快速序贯诱导（RSI）RSI是急诊急诊气道管理的核心技术，旨在缩短意识消失到气管插管完成的时间，最大程度减少误吸。适应证：全麻手术、需要保护气道的昏迷患者、严重的呼吸衰竭。禁忌证：预计困难插管且无法建立外科气道的患者、清醒插管更优的气道部分梗阻患者。药物选择策略：诱导剂：对于血流动力学稳定者，依托咪酯（0.2-0.3mg/kg）是首选，因其对心血管抑制轻微。对于存在肾上腺皮质功能不全或脓毒症患者，需注意其可能的免疫抑制作用。氯胺酮（1-2mg/kg）适用于哮喘、低血容量性休克患者，具有保留自主呼吸和交感神经兴奋作用。对于颅脑损伤患者，依托咪酯与氯胺酮皆可，但需注意控制颅内压。肌松剂：琥珀胆碱（1-1.5mg/kg）起效快（约45秒），作用时间短，仍是经典选择，但在高钾血症、大面积烧伤、长期卧床患者中禁用。罗库溴铵（1.0-1.2mg/kg）起效接近琥珀胆碱，且无禁忌证，目前在急诊应用日益广泛。若需极快起效，可考虑使用大剂量罗库溴铵（1.2mg/kg）。改良RSI：对于严重低氧血症患者，传统的压疮式给氧可能导致氧储备耗竭。推荐采用“不中断正压通气的RSI”或“保留自主呼吸的RSI”，即在使用肌松剂的同时保留辅助通气，直到确认喉镜暴露良好。2.可视喉镜引导气管插管随着高清摄像技术的进步，可视喉镜已取代直接喉镜成为急诊插管的首选工具。优势：明显改善声门暴露（Cormack-Lehane分级降低1-2级），减少口唇牙齿损伤，提高首次插管成功率，便于教学和远程指导。技术要点：镜片选择：Macintosh型镜片适用于初学者，便于挑起会厌；D型或带有通道的镜片（如Glidescope）更适合置入导管。操作技巧：持镜进入口腔，避免碰到牙齿或咽壁。在屏幕上确认声门后，将导管沿镜片右侧滑入，通过屏幕直视下通过声门。注意“视差”，导管尖端往往比屏幕显示的更靠前。管芯的使用：建议在气管导管内预塑形管芯，呈60-90度“J”型或“Hockey-stick”状，以配合镜片角度，顺利送入导管。3.纤维支气管镜（FOB）引导插管FOB是处理已知困难气道的“金标准”，但在急诊中的应用常受到时间、血液分泌物及操作者熟练度的限制。适应证：已知困难插管、颈椎损伤需限制颈部活动者、清醒插管。操作要点：通道建立：通常经口或经鼻插入。若经口，需先置入口咽或鼻咽通气道作为引导通道。防雾处理：检查镜头清晰度，可涂抹防雾剂或预热镜身。进镜技巧：保持声门位于视野中央，越过声门后见气管环，确认进镜深度（通常距门齿20-25cm），再沿活检孔送入气管导管。退镜时需固定好导管，防止导管脱出。五、困难气道处理技术与备选方案当常规插管失败，或面罩通气困难时，必须立即启动困难气道预案。切记“不能多次同一种方式失败后再换策略”，一般建议尝试插管不应超过3次。1.声门上气道（SGA）的应用SGA作为“救援气道”，在无法插管或无法面罩通气时具有极其重要的地位。第二代SGA（如LMASupreme,i-gel）具有胃引流通道，能更好地防止误吸，且密封压更高。应用场景：插管失败后的过渡性通气。短时手术或检查的气道管理。作为外科气道建立前的氧合维持手段。置入技巧：充分润滑，盲探或借助喉镜置入。置入后通过听诊双肺呼吸音、观察胸廓起伏、观察波形图及ETCO2确认位置。连接胃管行胃内容物引流，减少胃胀气。2.可视管芯与光杖技术这是一种介于可视喉镜和FOB之间的技术。可视管芯：带有摄像头和光源的可弯曲管芯。操作类似FOB，但不需要像FOB那样精细的操作，且不易被分泌物遮挡。适用于张口度受限但声门暴露尚可的患者。光杖：利用颈前透出的红光指引导管进入气管。在暗环境下效果最佳，适用于颈前软组织不厚的患者，且不受血液和分泌物影响，价格低廉，是基层医院的重要备选工具。3.清醒插管技术对于预计极度困难气道（如巨大颈部肿瘤、严重颌面外伤）且患者尚能维持通气的患者，清醒插管是保障安全的最后防线。准备工作：完善的气道表面麻醉（雾化吸入利多卡因、环甲膜穿刺注射、舌咽神经阻滞）是关键。适当的镇静（如右美托咪定）可减轻患者痛苦，但必须保留自主呼吸。工具选择：首选FOB或可视管芯。4.“无法插管，无法氧合”（CICV）的应急处理这是气道管理的终极噩梦，必须立即建立外科气道。犹豫不决是导致患者死亡的主要原因。指征：多次插管尝试失败、面罩通气失败、SGA通气失败、SpO2持续下降且无法逆转。外科气道技术：环甲膜切开术：是首选的急诊外科气道技术。可采用外科刀穿刺法（SurgicalCricothyrotomy），即用刀片垂直切开皮肤，水平切开环甲膜，然后撑开、置入导管。也可使用专用套件（如Melker套件）进行经皮扩张穿刺。气管切开术：由于操作时间长、技术要求高，仅在环甲膜无法定位或儿童（通常<10-12岁）时考虑。下表对比了不同救援气道技术的特点：技术手段优点缺点适用人群推荐等级第二代喉罩置入快捷，通气效果较好，可防止误吸密封性受限，不能完全防止反流，颅内高压慎用插管失败需紧急过渡通气者I级推荐可视管芯学习曲线短，抗干扰强，便携张口度极度受限时操作困难颈椎损伤、张口受限（非极度）患者IIa级推荐光杖结构简单，价格低廉，不受分泌物影响肥胖、颈部瘢痕患者定位困难颈部解剖结构清晰，非病态肥胖者IIb级推荐环甲膜切开术建立气道最快，永久性气道有创，并发症多（出血、声门下狭窄）CICV成人患者I级推荐（救命时）经皮扩张气管切开并发症相对较少耗时长，操作复杂，需熟悉解剖ICU长期带管，非紧急CICV不推荐用于CICV六、特殊病理生理状态下的气道管理急诊患者的病情复杂多变，针对特定人群需调整气道策略。1.创伤患者的气道管理创伤患者常伴有颈椎损伤、颅底骨折、饱胃及颌面损伤。颈椎保护：在整个操作过程中，必须保持脊柱轴线稳定，由助手行手动轴线固定（MILS）。虽然MILS会使声门暴露变差，但安全是第一位。可视喉镜在MILS下的暴露优势明显。颅底骨折：若存在脑脊液漏、熊猫眼征、Battle征，禁忌经鼻插管及置入鼻咽通气道，以免导管进入颅内。直接喉损伤：对于喉部撕裂伤，应优先考虑清醒纤支镜插管或气管切开，避免反复尝试经口插管加重损伤。2.脑卒中与颅脑损伤患者的气道管理此类患者气道管理的核心在于降低继发性脑损伤。目标：保证氧合（SpO2>94%），避免高碳酸血症（PaCO235-45mmHg），避免低血压。诱导策略：依托咪酯联合芬太尼是常用方案。避免使用氯胺酮（可能增加颅内压）和琥珀胆碱（可能增加颅内压）。操作细节：插管前给予利多卡因（1.5mg/kg）可抑制咳嗽反射，减轻颅内压波动。插管成功后立即给予镇静镇痛剂，防止因躁动导致颅内压升高。3.病态肥胖与阻塞性睡眠呼吸暂停（OSAS）患者此类患者功能残气量极低，缺氧速度极快，且常伴有困难气道。体位：必须采用头高脚低斜坡位或Ramped位，甚至坐位插管。预氧合：必须联合使用NIV（压力支持模式）+HFNC+窒息氧合。尽可能延长预氧合时间（>5分钟）。工具选择：可视喉镜结合高容量低压套囊导管。插管失败后，第二代SGA的通气效果通常优于普通喉罩。七、气道建立后的确认与监测导管置入声门并非操作结束，必须严格确认位置并妥善固定。1.位置确认金标准：持续监测ETCO2波形。插管后连续出现3-5个以上规则的二氧化碳波形是判断导管在气管内最可靠的证据。心搏骤停患者，因肺血流少，ETCO2值可能较低，但只要波形规律且数值>10mmHg，基本可确认在位。辅助检查：听诊：双肺呼吸音对称，且上腹部无呼吸音。可视喉镜复视：看到导管通过声带。胸片：主要用于确认导管深度（距门齿成年男性21-23cm，女性20-22cm），不能作为即时确认在位的依据。食管探测装置（EDD）：如吸痰管，在ETCO2监测不可用时的替代方案。2.气道管理后的维护固定：推荐使用专用导管固定装置，避免胶布脱落或皮肤压伤。对于颜面部外伤或躁动患者，必要时缝合固定。镇静镇痛：根据RASS评分目标调整镇静镇痛药物剂量，避免人机对抗。口腔护理：每4-6小时进行一次口腔护理，清除分泌物，防止VAP（呼吸机相关性肺炎）。气囊压力管理：常规监测气囊压力，保持在25-30cmH2O，防止漏气或气道粘膜缺血坏死。八、团队资源管理与培训要求气