静脉血栓栓塞症住院预防专家共识（2026版）

静脉血栓栓塞症住院预防专家共识（2026版）静脉血栓栓塞症（VTE），包括深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PTE），是导致住院患者非预期死亡的重要原因之一，也是造成医疗费用增加和医院内医疗纠纷的主要潜在风险因素。随着人口老龄化的加剧以及外科手术技术的复杂化、肿瘤治疗手段的多样化，住院患者发生VTE的风险呈显著上升趋势。为了进一步规范我国各级医疗机构住院患者的VTE预防工作，提高医疗质量，保障患者安全，基于最新的循证医学证据和临床实践数据，特制定本专家共识。本共识旨在为临床医生、护理人员及医院管理人员提供具有可操作性的指导建议，涵盖风险评估、预防措施实施、特殊人群处理以及医院内VTE防治体系建设等多个维度。一、流行病学与病理生理机制新认识VTE是一种多因素相关的疾病，其发病机制依然基于魏尔啸三要素，即血液淤滞、血液高凝状态和血管壁损伤。在住院患者中，这三要素往往同时存在或相互叠加。最新的流行病学数据显示，在内科住院患者中，若未采取有效的预防措施，VTE的发生率可达10%至15%，而在重症监护室（ICU）患者及大型骨科手术患者中，这一风险更是成倍增加。值得注意的是，VTE的发生具有隐匿性。据统计，约70%以上的致死性PTE患者在生前未得到明确的诊断或未接受预防性抗凝治疗，往往在尸检时才被发现。因此，提高临床医师对VTE的警惕性，将预防关口前移，是降低VTE发生率和死亡率的关键。此外，VTE发生后，远期并发症如血栓后综合征（PTS）和慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）会严重影响患者的生活质量，给家庭和社会带来沉重负担。本共识强调，VTE的预防不仅仅是防止急性期血栓事件，更是对患者远期生活质量的保护。二、住院患者VTE风险评估体系准确的风险评估是实施预防措施的前提。本共识推荐对所有住院患者在入院24小时内进行VTE风险评估，并随着病情变化进行动态评估。针对不同科室的患者，应采用不同的评估量表。2.1外科及手术患者风险评估对于外科、妇科、泌尿外科等手术科室患者，推荐使用Caprini风险评分模型。该模型涵盖了患者年龄、手术类型、实验室指标、既往病史等近40个风险因素，分值越高，风险越大。根据最新的研究数据，我们将风险等级划分为：低危（Caprini0-1分）：小手术，年龄<40岁，无其他危险因素。中危（Caprini2分）：小手术，伴有其他危险因素；或大手术，年龄<40岁，无其他危险因素。高危（Caprini3-4分）：大手术，患者年龄>40岁，或有其他危险因素。极高危（Caprini≥5分）：大型骨科手术（髋膝关节置换、髋部骨折手术）、恶性肿瘤手术、多发创伤、脊髓损伤等。2.2内科及非手术患者风险评估对于内科住院患者，推荐使用Padua评分或IMPROVE评分。Padua评分在临床应用中较为广泛，其包含的活动性癌症、既往VTE史、制动、高凝状态等指标能有效识别高危患者。IMPROVE评分则更侧重于预测VTE发生率及出血风险，有助于在内科患者中平衡预防获益与出血风险。表1：住院患者VTE风险评估推荐量表患者类型推荐量表核心评估维度评估时机普外科/手术患者Caprini评分年龄、手术性质、肿瘤、实验室指标（D-二聚体等）入院24h内、术前、术后内科住院患者Padua评分肿瘤、卒中、制动、感染、心衰、既往VTE史入院24h内、病情变化时肿瘤内科患者Khorana评分肿瘤类型、血小板计数、血红蛋白、体重、BMI化疗前、化疗周期中ICU患者ICU特定评估制动时间、感染、深静脉置管、镇静肌松入ICU时、每日评估三、出血风险评估与预防禁忌症在启动药物预防前，必须进行严格的出血风险评估。抗凝药物虽然能有效降低VTE发生率，但同时也增加了出血事件的风险，特别是颅内出血和消化道出血，这可能危及生命。3.1出血风险高危因素本共识将以下情况列为药物预防的绝对或相对禁忌症：活动性出血：如未控制的消化道溃疡出血、咯血、血尿等。近期大出血史：过去3个月内有过严重出血事件。凝血功能障碍：血小板计数低于50×10^9/L，或国际标准化比值（INR）显著升高（除非患者正在服用华法林且INR在治疗范围内）。高风险颅内病变：近期（3个月内）有缺血性卒中史，特别是出血性转化风险高者；颅内动静脉畸形；颅内肿瘤。严重血小板减少症：或伴有血小板功能异常。严重肝肾功能不全：导致抗凝药物代谢清除障碍，蓄积风险高。3.2风险获益平衡策略对于存在高出血风险但同时伴有极高VTE风险的患者（如近期刚做过手术的恶性肿瘤患者），临床医生应采取“分级防御”策略。首先，应积极处理出血风险，纠正凝血功能；在出血风险可控前，优先考虑物理预防措施（如间歇充气加压装置）；一旦出血风险降低，应尽早启动药物预防。对于出血风险与VTE风险均极高的患者，建议请多学科团队（MDT）进行会诊，制定个体化方案。四、VTE预防措施的实施策略VTE的预防措施主要包括基础预防、机械预防和药物预防。本共识强调，应根据风险评估结果，联合应用多种预防手段，以达到最佳效果。4.1基础预防基础预防是所有住院患者必须采取的措施，贯穿于住院全程。其核心在于消除导致血液淤滞的因素：早期下床活动：在病情允许的情况下，鼓励患者尽早下床活动。对于卧床患者，应指导其在床上进行踝泵运动（足踝的屈伸和旋转运动），每日至少4-6次，每次15-20分钟，以促进静脉回流。适度补液：避免脱水导致的血液浓缩，但在心功能不全患者中需谨慎。避免下肢静脉穿刺：尽量避免在下肢静脉进行穿刺或输注刺激性液体，以减少静脉壁损伤。改善生活方式：戒烟戒酒，控制血糖血脂。4.2机械预防机械预防主要利用物理装置促进静脉回流，增加纤维蛋白溶解活性，且不增加出血风险。主要适用于出血风险较高、暂时无法进行药物预防的患者，或作为药物预防的辅助手段。间歇充气加压装置（IPC）：通过序贯加压气囊挤压下肢肌肉，模拟“肌肉泵”作用。IPC是预防效果最好的机械装置之一，推荐用于腹部大手术、重症患者及极高危出血风险患者。梯度压力弹力袜（GCS）：通过从脚踝到大腿递减的压力促进静脉回流。适用于长期卧床、轻中度风险患者或作为出院后的延伸预防。足底静脉泵（VFP）：适用于不能使用IPC或GCS的患者。注意：机械预防也有禁忌症，包括已确诊DVT或PTE（急性期）、下肢局部严重皮肤病变（如皮炎、坏疽）、严重的动脉硬化闭塞症等。在使用GCS时，需定期测量患者腿围，确保尺寸合适，避免造成局部缺血。4.3药物预防药物预防是VTE预防的核心措施，主要通过抑制凝血过程来阻止血栓形成。低分子肝素（LMWH）：如依诺肝素、那屈肝素。LMWH生物利用度高，半衰期较长，出血风险相对较低，且无需常规监测凝血指标，是目前药物预防的首选。磺达肝癸钠：一种人工合成的Xa因子抑制剂，主要用于骨科大手术的VTE预防，其安全性优于普通肝素，但在肾功能不全患者中需禁用或慎用。直接口服抗凝药（DOACs）：包括利伐沙班、阿哌沙班等。近年来，DOACs在VTE预防中的应用越来越广泛。2026版共识特别指出，对于择期髋膝关节置换术、腹部肿瘤手术等具有高出血风险控制能力的患者，DOACs因其口服便利性、无需监测和良好的安全性，可作为首选药物。但在极高龄（>75岁）、肾功能严重受损（eGFR<30ml/min）的患者中，仍需谨慎使用。普通肝素（UFH）：主要用于严重肾功能不全（eGFR<30ml/min）的患者，或围手术期需要快速逆转抗凝效果时（因半衰期短）。表2：常用VTE预防药物剂量推荐（成人）药物名称适应人群推荐剂量给药途径注意事项依诺肝素内科中高危/外科术后40mg，每日一次皮下注射严重肾功能不全减量或禁用依诺肝素骨科大手术极高危40mg，每日一次或30mg每日两次皮下注射需关注出血征象磺达肝癸钠骨科大手术2.5mg，每日一次皮下注射禁用于严重肾功能不全利伐沙班髋膝关节置换术10mg，每日一次口服通常术后6-10小时开始阿哌沙班髋膝关节置换术/腹部手术2.5mg，每日两次口服需根据出血风险调整启动时间华法林骨科大手术（部分）调整剂量，目标INR2.0-3.0口服目前不作为首选预防药物五、特殊科室及人群的VTE预防策略不同科室的患者具有独特的VTE风险特征，需制定针对性的预防策略。5.1骨科大手术患者骨科大手术（全髋关节置换术THA、全膝关节置换术TKA、髋部骨折手术HFS）是VTE发生的最高危人群，若无预防，DVT发生率可达40%-80%。本共识推荐：基本策略：所有患者均应进行基础预防和机械预防。药物预防：除非有绝对禁忌症，否则均应进行药物预防。推荐使用LMWH、磺达肝癸钠或DOACs。预防时限：对于THA和HFS患者，建议延长预防时间至术后35天；TKA患者至少预防至术后14天，部分高危患者建议延长至28-35天。5.2恶性肿瘤患者肿瘤患者因肿瘤释放促凝物质、手术、化疗及长期卧床等因素，VTE风险显著增高。对于肿瘤住院患者：风险评估：推荐使用Khorana评分结合Padua评分。药物选择：LMWH是肿瘤患者VTE预防和治疗的基石。虽然DOACs在肿瘤相关VTE治疗中地位提升，但在预防领域，特别是化疗期间，LMWH仍是首选，特别是对于消化道肿瘤患者，需警惕DOACs引起的消化道出血。注意事项：留置中心静脉导管（PICC、Port）也是上肢DVT的危险因素，应定期评估导管必要性。5.3重症监护室（ICU）患者ICU患者病情危重，常合并感染、休克、多器官功能障碍，且常需镇静、机械通气、深静脉置管、血液净化治疗，VTE风险极高且复杂。动态评估：ICU患者病情变化快，建议每24-48小时重新评估一次VTE风险和出血风险。预防策略：大多数ICU患者应接受LMWH预防。对于存在活动性出血或极高出血风险者，应首选物理预防（IPC），一旦出血停止，立即过渡到药物预防。抗Xa活性监测：对于肥胖、极度消瘦或肾功能不全的ICU患者，建议在使用LMWH时监测抗Xa活性，以调整剂量，确保预防效果。5.4妇产科及妊娠期患者妊娠期本身处于高凝状态，是VTE的高危因素。剖宫产术进一步增加了风险。产前预防：对于有既往VTE史或存在易栓症的孕妇，应使用LMWH进行产前预防。剖宫产术后：对于有高危因素的剖宫产产妇，建议术后尽早（6-12小时）启动LMWH预防，持续至出院后至少6周。药物安全性：华法林可通过胎盘致畸，禁用于妊娠期；DOACs虽不致畸，但缺乏大规模安全性数据，不作为首选；LMWH不通过胎盘，是妊娠期首选。5.5脑卒中患者急性缺血性卒中患者常伴有肢体瘫痪，VTE发生率高。缺血性卒中：对于无禁忌症的缺血性卒中患者，推荐尽早（24-48小时内）启动LMWH或低剂量普通肝素预防。但对于大面积梗死或准备进行溶栓/取栓治疗的患者，需严格评估出血风险。出血性卒中：急性期禁忌抗凝，主要依靠物理预防。待病情稳定（通常2-4周后）再评估是否启动药物预防。六、围手术期预防的时机与细节管理围手术期是VTE预防的关键环节，药物预防的启动时机直接影响预防效果与出血风险。6.1术前预防对于择期手术，若患者VTE风险极高（如癌症手术），可在术前12小时给予一次预防剂量的LMWH。对于急诊手术，应尽早评估并给予物理预防，待手术结束后再启动药物预防。6.2术后启动时机术后药物预防的启动时间取决于手术的止血情况和出血风险：低出血风险手术（如骨科大手术、甲状腺手术）：可在术后12小时内（甚至硬膜外导管拔除后2-4小时）启动药物预防。高出血风险手术（如泌尿外科前列腺电切术、神经外科手术）：建议推迟至术后24-48小时，确认无活动性出血后启动。硬膜外麻醉/镇痛：对于使用硬膜外导管的患者，使用LMWH等抗凝药物需严格遵守“拔管前后时间间隔”原则（通常建议拔管前12小时停药，拔管后4小时再给药），以避免椎管内血肿这一灾难性并发症。七、住院患者VTE防治体系的构建与质量控制VTE的预防不仅是临床技术问题，更是医院管理问题。建立完善的院内VTE防治体系是实现规范化预防的保障。7.1组织架构建设医院应成立由医务部牵头，血管外科、呼吸科、骨科、ICU、药剂科、护理部等多学科组成的VTE防治管理委员会。明确各科室职责，制定院内VTE防治工作手册和应急预案。7.2信息化与临床决策支持系统（CDSS）利用医院信息系统（HIS）和电子病历系统（EMR），嵌入VTE风险评估与预警模块。自动评估：患者入院时系统自动弹出Caprini或Padua评分界面，强制医生完成评估。智能推荐：根据评估结果和出血风险，系统自动推荐相应的预防措施（药物种类、剂量、频次）。质控监控：系统实时抓取数据，监测VTE风险评估率、预防措施实施率、VTE发生率等核心指标，定期向科室反馈。7.3护理在VTE预防中的核心作用护理人员是患者病情最直接的观察者和基础预防措施的执行者。规范评估：护理人员应配合医生，每日观察患者双下肢皮温、色泽、肿胀程度及疼痛情况，测量腿围。措施落实：确保IPC、GCS等物理装置的正确使用和佩戴时间；指导患者进行规范的踝泵运动。健康宣教：向患者及家属普及VTE的危害和预防知识，提高依从性。7.4质量评价指标为了持续改进VTE防治质量，医院应建立以下关键质评指标：VTE风险评估率（入院24小时内完成率）。VTE风险中高危患者预防措施实施率。院内VTE发生率（按科