玫瑰痤疮规范化处理中国专家共识（2025版）

玫瑰痤疮规范化处理中国专家共识（2025版）一、前言与流行病学现状玫瑰痤疮是一种好发于面部的慢性炎症性皮肤病，主要表现为面部阵发性潮红、持续性红斑、丘疹、脓疱及毛细血管扩张等，常伴有灼热、刺痛、瘙痒或干燥等主观感觉。近年来，随着我国居民生活水平的提高、护肤习惯的改变以及环境压力的增加，玫瑰痤疮的患病率呈显著上升趋势。由于该病病程迁延、易复发，且严重影响患者的容貌自信与心理健康，规范化诊疗显得尤为迫切。本共识在既往版本的基础上，结合国内外最新的循证医学证据及我国临床实践现状，对玫瑰痤疮的发病机制、诊断分型、治疗策略及长期管理进行了全面更新，旨在为皮肤科医生提供更具操作性、更规范化的临床指导方案。特别强调了“神经血管-免疫-皮肤屏障”轴在发病中的核心地位，并提出了基于表型及病因的精准治疗理念。二、发病机制与病理生理学新进展玫瑰痤疮的发病机制复杂，尚未完全阐明，但目前已公认是由多种因素共同作用的结果。2025版共识进一步明确了“神经血管调节异常、固有免疫反应失调、皮肤屏障功能障碍及微生态紊乱”四大核心机制的交互作用。1.神经血管调节异常面部血管高反应性是玫瑰痤疮红斑和潮红的病理基础。研究证实，患者面部血管内皮细胞对血管内皮生长因子（VEGF）及降钙素基因相关肽（CGRP）的敏感性显著增加。瞬态受体电位（TRP）通道（尤其是TRPV1、TRPA1）的过度激活，导致神经末梢释放神经肽，引起血管扩张、通透性增加及炎症细胞浸润。这也解释了为何热、情绪激动、辛辣饮食等刺激可诱发症状加重。2.固有免疫反应失调与抗菌肽异常天然免疫系统的异常激活是炎症反应的关键。在紫外线、微生物或理化刺激下，角质形成细胞和Toll样受体2（TLR2）过度表达，导致丝氨酸蛋白酶激肽释放酶-5（KLK5）活性增加。KLK5将cathelicidin（LL-37）剪接为具有促炎活性的肽段，这些异常肽段不仅诱发白细胞趋化、产生细胞因子（如IL-1β、TNF-α、IL-17），还能进一步促进血管生成，形成恶性循环。3.皮肤屏障功能障碍经表皮失水率（TEWL）升高是玫瑰痤疮患者的重要特征。屏障受损使得外界抗原、微生物更易侵入，同时神经末梢失去角质层的保护，对刺激的阈值降低，导致主观症状（刺痛、灼热）加剧。屏障受损既是发病的诱因，也是疾病加重的结果。4.微生态紊乱毛囊蠕形螨虽然在健康人群中也存在，但玫瑰痤疮患者面部毛囊蠕形螨密度显著增高。此外，肠道菌群失调（小肠细菌过度生长）通过“肠-脑-皮轴”影响皮肤状态，也是近年来关注的热点。菌群代谢产物及细菌移位可能加剧全身及局部的炎症反应。三、临床分型与诊断标准为了更精准地指导治疗，本共识保留了传统的临床分型，但增加了对“混合型”及“特殊表型”的描述，强调诊断需结合必要症状与次要症状。1.诊断标准必要症状（必须具备至少1项）：面部阵发性潮红面部持续性红斑次要症状（具备至少2项，结合必要症状可确诊）：丘疹或脓疱毛细血管扩张灼热、刺痛、瘙痒或干燥感眼部表现（睑缘炎、结膜炎等）肥大增生改变（鼻赘等）2.临床分型根据主要皮损形态，将玫瑰痤疮分为以下四型，临床中常可见多种表型重叠存在。分型核心临床表现好发人群病理生理侧重红斑毛细血管扩张型面部中央持续性红斑，伴或不伴毛细血管扩张，阵发性潮红明显。中青年女性，皮肤白皙者神经血管高反应性，屏障受损丘疹脓疱型在红斑基础上出现散在的炎症性丘疹和脓疱，类似痤疮但无粉刺。各年龄段，中年居多固有免疫反应，微生态紊乱肥大型皮肤增厚、皮脂腺增生、结节样改变，主要累及鼻部（鼻赘）。中老年男性组织重塑，纤维化，血管增生眼型眼睑红斑、结膜充血、异物感、畏光、流泪，严重可致角膜损伤。各年龄段，常与皮肤型伴发睑板腺功能障碍，Meibomianitis四、鉴别诊断要点玫瑰痤疮临床表现多样，易与其他面部炎症性疾病混淆，准确的鉴别诊断是避免误治的前提。痤疮：痤疮必具粉刺（黑头粉刺、白头粉刺），且皮损分布更广泛（可至颈、胸、背），无阵发性潮红，主观感觉较少。玫瑰痤疮无粉刺，且以面部中央为主，主观症状明显。脂溢性皮炎：脂溢性皮炎皮损边界清楚，表面覆有油腻性黄色鳞屑，瘙痒明显，通常无阵发性潮红和毛细血管扩张，好发于头皮、眉弓、鼻唇沟。接触性皮炎：有明确的接触史（如化妆品、外用药），皮损形态与接触物一致，通常急性发作，去除病因后可消退。面部激素依赖性皮炎：有长期外用糖皮质激素病史，表现为皮肤变薄、多毛、色素沉着，停用激素后症状反跳加重（“反跳现象”）。红斑狼疮（SLE/ACLE）：系统性红斑狼疮的蝶形红斑通常跨过鼻梁，呈蝴蝶状分布，可伴有光过敏、口腔溃疡、关节痛及全身症状，实验室检查（ANA、ds-DNA等）可鉴别。颜面播散性粟粒性狼疮：表现为面部半球形丘疹，玻片压诊呈苹果酱色，病理检查有特异性干酪样坏死。五、严重程度评估体系为了量化病情严重程度及评估治疗效果，推荐采用综合评分法。1.主观症状评分（VAS评分）对灼热、刺痛、瘙痒、干燥感进行视觉模拟评分（VAS），0分为无症状，10分为症状难以忍受。2.客观皮损评分红斑评分：0分（无），1分（轻度，淡红），2分（中度，深红），3分（重度，紫红）。丘疹脓疱计数：统计单侧面部或全面部的炎症性皮损数量。毛细血管扩张：0分（无），1分（少量），2分（中等），3分（密集）。3.综合分级轻度：只有主观症状或轻微红斑，无或极少丘疹脓疱。中度：明显红斑伴较多丘疹脓疱（<20个），或明显的毛细血管扩张。重度：重度红斑、大量丘疹脓疱（≥20个），或鼻赘形成，或严重影响生活质量的症状。六、治疗原则与策略玫瑰痤疮的治疗应遵循“防治结合、分级治疗、长期管理”的原则。治疗目标是抑制炎症、缓解症状、修复屏障、减少复发。总体策略：1.基础治疗贯穿始终：无论何种分型，皮肤屏障修复和生活方式干预均为基石。2.针对表型精准用药：根据主要皮损类型选择针对性药物或物理治疗。3.阶梯化治疗：轻度以外用和基础护理为主；中重度需联合系统用药；顽固性病例可考虑生物制剂或联合光电治疗。4.维持治疗：症状控制后需进行维持治疗，预防复发。七、基础治疗与患者教育基础治疗是所有玫瑰痤疮患者管理的第一步，也是疗效维持的关键。1.患者教育心理疏导：告知患者该病为慢性病，需长期管理，减轻焦虑，因为情绪波动也是加重因素。避免诱因：指导患者记录“诱发日记”，识别并避免个人诱发因素。常见诱因包括：过热环境、辛辣刺激食物、酒精、剧烈运动、日晒、精神压力、过热或过冷的水洗脸等。2.科学护肤温和清洁：选用温和、无皂基、低泡的洁面产品，水温控制在32℃左右，避免过度摩擦。保湿修护：选用含有神经酰胺、角鲨烷、青刺果油、马齿苋提取物等成分的医学护肤品，促进皮肤屏障修复。严格防晒：紫外线是核心加重因素。首选物理遮挡（硬防晒，如打伞、戴帽、戴口罩）。如需使用防晒霜，建议选择纯物理防晒剂（氧化锌、二氧化钛），避免化学防晒剂刺激。八、局部药物治疗方案局部药物主要用于轻度及中度患者，或作为系统治疗的辅助。使用时应注意耐受性，采用“间歇涂抹”或“湿敷”策略。药物类别代表药物适应症使用注意事项外用血管收缩剂盐酸羟甲唑啉乳膏红斑毛细血管扩张型，阵发性潮红每日1-2次，连续使用不超过2周，警惕反跳性充血。外用抗生素/抗炎药1%克林霉素凝胶/甲硝唑凝胶丘疹脓疱型抗炎作用为主，长期使用注意耐药性，建议联合其他药物。外用驱虫剂1%伊维菌素乳膏丘疹脓疱型及微生态紊乱者一线用药，具有抗炎及抗蠕形螨作用，耐受性较好，需使用数月显效。外用钙调磷酸酶抑制剂0.1%他克莫司软膏屏障受损严重、激素依赖性皮炎转化者有较好的抗炎和止痒效果，初期可能有烧灼感，需建立耐受。外用维A酸类0.05%阿达帕林凝胶肥大型辅助治疗，丘疹脓疱型刺激性较强，需低浓度、小面积、隔日使用，严格防晒。使用技巧：对于敏感皮肤，建议采用“湿敷+涂抹”法，即先用生理盐水或医用敷料冷敷10-15分钟，待皮肤冷却后再涂抹药物，可显著减少刺激感。九、系统性药物治疗方案对于中重度患者、外用治疗效果不佳者，或伴有明显眼部受累者，需启动系统治疗。1.抗微生物药物多西环素：推荐使用亚抗炎剂量（如40mg改良释放剂型，每日一次），或常规剂量（100mg，每日一次）。具有抑制MMP-9、减少细胞因子产生的抗炎作用，是丘疹脓疱型的首选系统用药。疗程通常需1-3个月。大环内酯类：如阿奇霉素、克拉霉素，适用于不能耐受四环素类的患者，同样具有抗炎和免疫调节作用。甲硝唑：200mg，每日2-3次，对高蠕形螨计数者有效，但长期服用需注意胃肠道反应及神经毒性。2.维A酸类药物异维A酸：对严重的丘疹脓疱型、肥大型及常规治疗无效的患者效果显著。推荐使用低剂量（如0.1-0.3mg/kg/d），可减少副作用while维持疗效。能抑制皮脂腺分泌、抗炎、抑制胶原酶活性。疗程通常需3-6个月。需严格避孕，监测肝肾功能及血脂。3.羟氯喹剂量200-400mg/d。主要用于红斑毛细血管扩张型，尤其是伴有明显光敏感、阵发性潮红的患者。其机制可能与抑制TLR信号通路、稳定溶酶体膜有关。起效较慢，通常需4-8周。需监测眼底视网膜病变（建议每年复查）。4.β受体阻滞剂卡维地洛：具有α受体阻滞作用，可扩张血管，同时阻断β受体减少心输出量，对于难治性的阵发性潮红和持续性红斑有辅助治疗作用。起始剂量低，逐渐递增，注意监测心率血压。5.生物制剂与靶向药物（前沿探索）对于极重度、难治性玫瑰痤疮，2025版共识提及了针对IL-17、IL-1β或CGRP的单克隆抗体的潜在应用价值，但考虑到经济因素及适应症限制，目前仍作为二线或三线探索方案，建议在转诊中心使用。十、光电与物理治疗随着光电技术的发展，其在玫瑰痤疮治疗中的地位日益提升，特别是针对红斑和毛细血管扩张。1.强脉冲光（IPL）作用机制：利用选择性光热作用，封闭扩张的毛细血管，破坏异常血管组织，同时刺激胶原再生，修复屏障。适应症：红斑毛细血管扩张期，伴有明显潮红者。参数设定：使用双滤光片（560-590nm或590-1200nm），脉宽通常设为较宽脉宽（如3.0-6.0ms），双脉冲或三脉冲模式，能量密度适中，以患者感觉温热为宜。注意事项：治疗前需冷敷，治疗后严格防晒，避免色素沉着。通常需3-5次治疗，每次间隔3-4周。2.脉冲染料激光（PDL）作用机制：特异性靶向氧合血红蛋白，对毛细血管扩张和持续性红斑效果极佳，被誉为血管性皮损的“金标准”。适应症：顽固性毛细血管扩张，IPL治疗效果不佳者。参数设定：波长585nm或595nm，脉宽0.45-40ms，能量密度7-15J/cm²。副作用：可能出现紫癜（7-10天消退），需提前告知患者。3.Nd:YAG激光（1064nm）穿透深度较深，适合治疗较粗大的血管及鼻赘期的增厚组织。4.手术治疗主要针对肥大型（鼻赘）。可采用磨削术、外科切除术或CO2点阵激光治疗，去除增生组织，重塑鼻部外形。术后需配合抗瘢痕治疗。十一、特殊类型玫瑰痤疮的处理1.眼型玫瑰痤疮眼型玫瑰痤疮往往易被忽视，导致病情迁延。治疗需眼科与皮肤科协作。眼部护理：眼睑热敷，每日1-2次，每次10-15分钟，配合睑缘清洁，使用人工泪液缓解干涩。药物治疗：口服多西环素（40mg/d）为一线选择，可显著改善睑缘炎和结膜炎症状。严重者可短期局部使用低浓度糖皮质激素滴眼液，或环孢素A滴眼液。2.留样菌性玫瑰痤疮（SteroidRosacea）核心策略：立即停用含激素的外用药或护肤品。过渡治疗：停用初期可能出现“反跳”，此时应口服抗组胺药抗过敏，口服多西环素抗炎，外用他克莫司或非激素类药膏替代，配合大量医用护肤品修复屏障。切忌再次使用激素压制。3.咽喉部及异位玫瑰痤疮发生在非面部区域的玫瑰痤疮较为罕见，诊断困难。治疗原则同面部，以系统抗炎治疗为主。十二、长期管理与随访策略玫瑰痤疮具有“易复发”的特点，治疗进入缓解期后的长期管理是预防复发的关键。1.维持治疗药物维持：对于丘疹脓疱型患者，在皮损消退后，可继续外用伊维菌素或甲硝唑凝胶维持治疗，每周2-3次，持续3-6个月。光电巩固：对于血管型患者，建议每半年进行一次IPL或PDL维护治疗，抑制血管再生。2.生活方式的终身管理建议患者建立“温和护肤”的终身习惯，避免频繁更换护肤品。持续防晒，避免极端温度环境。保持规律作息，减少精神压力，适度运动但避免剧烈运动导致过热。3.随访计划急性期：每2-4周复诊一次，评估药物疗效及副作用，调整用药剂量。稳定期：每1-3个月复诊一次，评估是否可进入维持治疗阶段。维持期：每3-6个月复诊一次，监测复发迹象。十三、中医药治疗策略中医药在玫瑰痤疮的治疗中具有独特优势，强调辨证论治，可作为西医治疗的重要补充。1.辨证分型肺胃热盛证：多见于早期，红斑、丘疹为主，伴口干、便秘。治以清肺胃热，方用枇杷清肺饮加减。热毒蕴肤证：多见于脓疱期，炎症明显，脓疱密集。治以清热解毒，方用黄连解毒汤合五味消毒饮加减。气滞血瘀证：多见于肥大型或鼻赘期，皮肥厚、结节。治以活血化瘀、软坚散结，方用通窍活血汤加减。肝肾阴虚证：多见于后期，伴皮肤干燥、潮红反复。治以滋补肝肾，方知柏地黄丸加减。2.中医外治中药湿敷/冷喷：使用马齿苋、黄