阴茎癌临床专家共识（2025版）

阴茎癌临床专家共识（2025版）前言阴茎癌是一种相对罕见但具有显著破坏性的恶性肿瘤，其发病与人乳头瘤病毒（HPV）感染、包茎及慢性炎症等因素密切相关。尽管近年来早期诊断技术的进步使得部分患者的预后有所改善，但区域淋巴结转移与否仍是决定患者生存率的关键因素。随着对肿瘤生物学行为认识的深入以及外科技术的革新，特别是器官保留理念和多学科综合治疗（MDT）模式的推广，阴茎癌的诊疗策略发生了深刻变化。本共识旨在汇聚当前循证医学证据与临床实践经验，为泌尿外科及肿瘤科医生提供一套规范化、个体化且具有前瞻性的诊疗指导方案，以期在最大限度控制肿瘤的同时，改善患者的生活质量。一、流行病学与病因学阴茎癌在欧美国家的发病率相对较低，约占男性恶性肿瘤的1%以下，但在发展中国家、特定地区及卫生资源匮乏的人群中，发病率仍显著较高。流行病学数据显示，该疾病的发病高峰通常集中在50至70岁之间，但近年来年轻化趋势有所显现，这与HPV感染的流行病学变化高度一致。病因学方面，HPV感染被认为是导致阴茎癌最重要的病毒性因素，尤其是HPV-16和HPV-18型。研究发现，约50%的阴茎癌组织中可检测到HPVDNA，且HPV阳性肿瘤通常具有特定的分子特征和预后倾向。除病毒感染外，包茎及慢性包皮龟头炎是另一类关键致病因素。包茎导致包皮垢长期积聚，慢性炎症刺激不仅诱导上皮细胞增生与不典型化生，还可能通过产生化学致癌物质增加癌变风险。吸烟作为独立的危险因素，与HPV感染具有协同致癌作用，显著提高了患癌风险。此外，卫生状况差、多个性伴侣、患有性传播疾病（如梅毒、艾滋病）以及紫外线光化疗法（如治疗银屑病）等，也与阴茎癌的发生存在统计学关联。二、病理学与分期系统阴茎癌的组织学类型多样，其中鳞状细胞癌是最主要的病理类型，占比超过95%。根据其生长方式和形态特征，鳞状细胞癌又可细分为多种亚型，包括疣状癌、基底细胞样癌、乳头状癌、肉瘤样癌以及腺鳞癌等。不同亚型的临床行为差异显著：疣状癌通常呈外生性生长，局部侵袭性强但极少转移；而基底细胞样癌和肉瘤样癌则具有高度侵袭性，早期即易发生淋巴结转移和远处播散。病理分级在风险评估中占据核心地位。目前广泛采用Broders分级系统，将肿瘤分为高分化（G1）、中分化（G2）和低分化（G3或G4）。分级越高，肿瘤细胞的异型性越明显，淋巴结转移的潜能越大。准确的分期是制定治疗计划的基础。目前国际通用的是AJCC第8版TNM分期系统，该系统在原发灶（T）和区域淋巴结（N）的评估上更为精细，特别是对淋巴结转移程度的界定，更加强调了淋巴结的数量和大小对预后的影响。表：AJCC第8版阴茎癌原发灶（T）分期定义分期定义描述Tx原发肿瘤无法评估T0无原发肿瘤证据Tis原位癌（上皮内肿瘤，非浸润性）Ta非浸润性疣状癌T1肿瘤侵犯皮下结缔组织，无淋巴血管侵犯，且分化良好或中分化（G1-2）T1a肿瘤侵犯皮下结缔组织，无淋巴血管侵犯，且分化良好（G1）T1b肿瘤侵犯皮下结缔组织，伴淋巴血管侵犯，或分化差（G3-4）T2肿瘤侵犯阴茎海绵体（伴有或不伴有尿道侵犯）T3肿瘤侵犯尿道海绵体T4肿瘤侵犯其他邻近结构（如前列腺、精囊、耻骨等）在淋巴结分期（N）方面，临床淋巴结阴性（cN0）与病理淋巴结阳性（pN）的准确判别直接决定了是否需要进行预防性淋巴结清扫。对于临床可触及的淋巴结，需通过细针穿刺细胞学检查（FNAC）或切除活检来确认。三、诊断策略阴茎癌的诊断应遵循临床检查与影像学检查相结合、定性诊断与分期诊断并重的原则。1.临床查体与活检临床查体是诊断的起点。需仔细观察肿瘤的位置、大小、形态、数量、色泽以及浸润深度，同时检查阴茎体、龟头、冠状沟及系带等部位。双侧腹股沟区域的触诊至关重要，需记录淋巴结的大小、质地、活动度及是否伴有压痛。任何可疑病变均需进行组织活检以明确病理诊断。活检应确保取材深度，足够评估肿瘤的浸润深度及分级。对于较小的病变，可考虑行切除活检；对于较大的病变，推荐在肿瘤边缘与正常组织交界处进行钳取或穿刺活检，以避免坏死组织干扰病理结果。2.影像学检查影像学检查主要用于评估原发灶的局部浸润范围、区域淋巴结状态及远处转移情况。（1）原发灶评估：高分辨率超声是评估阴茎海绵体和尿道海绵体是否受累的首选方法，具有无创、便捷且性价比高的优势。磁共振成像（MRI），特别是应用造影剂增强或功能成像技术，能更清晰地显示肿瘤与白膜、海绵体以及尿道的解剖关系，对于T分期的判定优于超声和CT，有助于制定保留器官的手术方案。（2）淋巴结评估：腹股沟区域是阴茎癌最常见的转移部位。对于临床触诊阴性的患者，超声检查可发现隐匿的微小淋巴结病变，并结合弹性成像技术判断淋巴结的质地。若超声发现可疑淋巴结，应行超声引导下细针穿刺活检。对于腹股沟淋巴结较大或固定的患者，需行盆腔及腹部CT或MRI检查，以评估髂血管旁淋巴结及盆腔脏器受累情况。正电子发射断层扫描（PET-CT）在检测远处转移及评估化疗疗效方面具有独特优势，但对于微小的淋巴结转移灵敏度有限，不推荐作为常规分期的首选手段。3.HPV检测鉴于HPV感染与发病及预后的相关性，建议对病理确诊的阴茎癌组织进行HPV检测。常用的方法包括原位杂交（ISH）和聚合酶链反应（PCR）。HPV状态不仅有助于病因学分析，未来也可能为免疫治疗的选择提供参考依据。四、原发肿瘤的治疗阴茎癌原发灶的治疗目标是在彻底切除肿瘤、降低复发风险的同时，尽可能保留阴茎的外观和功能。治疗策略需根据肿瘤的分期、位置、病理分级以及患者的意愿个体化制定。1.保留器官治疗对于Tis、Ta、T1a及部分T1b期肿瘤，尤其是位于包皮、龟头表面且体积较小的病变，应优先考虑保留器官的治疗方案。（1）局部切除术：适用于局限在表皮或真皮浅层的肿瘤。切缘应距肿瘤边缘至少5-10mm，术中需进行冰冻切片病理检查以确保切缘阴性。（2）激光治疗：包括二氧化碳激光和钕激光，适用于原位癌及浅表性T1期肿瘤。具有出血少、愈合快、外观恢复好的优点，但需严格掌握适应症，术后需密切随访。（3）Mohs显微描记手术：是一种通过逐层切除组织并进行即时显微镜下检查，直至切缘净尽的精准外科技术。该技术能最大程度保留正常组织，特别适用于边界不清或位于特殊部位（如尿道口周围）的肿瘤，但技术要求较高且耗时较长。（4）光动力疗法（PDT）：通过光敏剂在特定波长光照下产生单线态氧杀伤肿瘤细胞，主要用于多灶性原位癌或不宜手术的患者，作为姑息或辅助治疗手段。2.包皮环切术对于位于包皮且未侵犯龟头的早期肿瘤，单纯包皮环切术即可达到治疗目的。术后需定期复查，警惕复发。3.阴茎部分切除术当肿瘤局限于阴茎远端，且实施局部切除术后阴茎形态和功能严重受损或复发风险较高时，应行阴茎部分切除术。手术需在肿瘤近端至少1.5-2.0cm处切断阴茎，以保证切缘阴性。术中应注意保留残端阴茎的长度，以维持患者站立排尿及性功能。对于切缘的评估，推荐使用术中冰冻切片。4.阴茎全切除术适用于T2期及以上、肿瘤侵犯大部分阴茎体且无法通过部分切除术达到根治目的的患者。手术范围包括切除全部阴茎海绵体及尿道海绵体，并需行会阴部尿道造口术。该手术对患者身心造成巨大创伤，术前需充分告知，并进行心理疏导。5.淋巴结清扫虽然淋巴结清扫属于区域治疗，但在某些情况下（如淋巴结阳性）需与原发灶手术同期或分期进行。对于cN+患者，治疗性腹股沟淋巴结清扫是标准治疗方案。对于cN0但高危（T1b及以上或G3）的患者，需动态评估前哨淋巴结或行预防性淋巴结清扫。表：原发肿瘤治疗方式选择推荐肿瘤分期推荐治疗方式治疗目标与备注Tis/Ta局部切除、激光治疗、光动力疗法完整切除病灶，保留外观，复发率高，需密切随访T1a(G1-2,LVI-)包皮环切术（若限于包皮）、局部广泛切除、Mohs手术切缘阴性是关键，保留阴茎功能T1b(G3-4或LVI+)阴茎部分切除术或保留器官手术（严格筛选）+淋巴结处理需同时评估区域淋巴结，复发风险较高T2阴茎部分切除术（若残端足够）或阴茎全切除术根治性切除，视情况行淋巴结清扫T3-T4阴茎全切除术+/-邻近脏器切除扩大根治范围，常需联合放化疗五、区域淋巴结的处理区域淋巴结转移是阴茎癌患者最重要的预后因素。未经处理的区域淋巴结转移可迅速进展为皮肤溃破、感染、下肢水肿甚至全身衰竭。因此，对腹股沟淋巴结的准确评估和合理处理是提高生存率的关键。1.临床淋巴结阴性（cN0）的处理对于cN0患者，是否行预防性淋巴结清扫一直存在争议。目前的共识倾向于根据肿瘤的病理风险因素进行分层管理。低危组（Tis,Ta,T1a且G1）患者复发转移率低，可采取密切随访观察。高危组（T1b及以上、G2-G3、伴淋巴血管侵犯）患者发生隐匿性转移的风险高达20%-30%，推荐进行动态前哨淋巴结活检或改良腹股沟淋巴结清扫术。（1）动态前哨淋巴结活检（DSNB）：通过注射示踪剂（如蓝染料和放射性胶体）结合术前淋巴显像和术中γ探针探测，定位并切除前哨淋巴结。该技术能有效避免过度清扫，减少术后并发症，同时具有较高的检出准确性。但其假阴性率仍存在，需由经验丰富的团队实施。（2）改良腹股沟淋巴结清扫术：清扫范围局限于哨兵淋巴结引流区，保留了大隐静脉及主要皮瓣血供，并发症明显少于标准淋巴结清扫术。若术中或术后病理发现淋巴结转移，需补做标准腹股沟淋巴结清扫术。2.临床淋巴结阳性（cN+）的处理对于临床可触及且经活检证实转移的患者，标准腹股沟淋巴结清扫术是首选治疗方案。（1）手术范围：标准清扫范围上界为腹股沟韧带上方2cm，外界为缝匠肌内侧缘，内界为长收肌外侧缘，下界为卵圆窝下缘。清扫组织包括浅组淋巴结（Camper筋膜与Scarpa筋膜之间）和深组淋巴结（股静脉内侧的Cloquet淋巴结）。（2）手术技巧：建议采用皮肤直切口或多S形切口，保留足够厚度的皮瓣以减少边缘坏死。术中需妥善保护大隐静脉，除非被肿瘤直接侵犯，否则应尽量保留以减轻术后下肢水肿。对于股静脉表面的淋巴结需彻底清除。（3）盆腔淋巴结清扫：当同侧腹股沟淋巴结转移数量≥2枚，或Cloquet淋巴结阳性，或影像学提示髂血管旁淋巴结肿大时，建议行盆腔淋巴结清扫术。清扫范围包括髂外血管、髂内血管及闭孔神经周围的淋巴脂肪组织。3.不能手术切除或复发淋巴结的处理对于因淋巴结固定、融合而无法一期切除的患者，术前新辅助化疗是重要的转化治疗手段。推荐以顺铂为基础的联合化疗方案（如TIP方案：紫杉醇+异环磷酰胺+顺铂）。化疗后肿瘤缩小降期者，可争取行手术切除。若化疗后仍无法切除或出现远处转移，可选择姑息性放疗或最佳支持治疗。表：阴茎癌腹股沟淋巴结清扫术并发症及预防并发症类型临床表现预防与处理策略皮瓣坏死皮肤发黑、溃烂、感染保留皮瓣厚度，避免电刀过度烧灼；术后负压引流保持通畅；坏死者需清创植皮淋巴囊肿腹股沟区积液、波动感、疼痛仔细结扎淋巴管；保持引流管通畅直至引流量减少；必要时穿刺抽吸或置管引流下肢淋巴水肿患侧肢体肿胀、沉重感保留大隐静脉；术后早期抬高患肢；使用弹力袜；避免感染深静脉血栓肢体肿胀、疼痛、发热术后低分子肝素抗凝；鼓励早期活动；必要时血管超声检查六、辅助治疗与全身治疗1.辅助放疗放疗在阴茎癌中的作用主要包括术后辅助放疗和姑息性放疗。对于腹股沟淋巴结清扫术后病理提示存在多处淋巴结转移（≥2枚）、囊外侵犯或淋巴结直径较大等高危复发因素的患者，术后辅助放疗可降低局部复发率，改善生存。放疗靶区通常包括腹股沟区域及髂血管区。剂量通常为50-60Gy，常规分割。对于原发灶术后切缘阳性或无法再次手术切除者，也可考虑局部辅助放疗。需要注意的是，阴茎组织对放疗耐受性较差，不良反应（如放射性皮炎、尿道狭窄、坏死）发生率较高，需严格控制剂量和靶区范围。2.全身化疗全身化疗主要用于晚期或转移性阴茎癌。（1）新辅助化疗：针对局部晚期或巨大的固定淋巴结，旨在缩小肿瘤体积，提高切除率，消除微转移灶。常用方案包括TIP（紫杉醇、异环磷酰胺、顺铂）或BMP（博来霉素、甲氨蝶呤、顺铂）。临床研究显示，新辅助化疗可使部分患者达到完全缓解或部分缓解，从而获得根治性手术机会。（2）辅助化疗：对于淋巴结清扫术后病理提示高危复发因素的患者，辅助化疗的价值尚存争议。部分研究提示可能改善无复发生存期，但总生存获益不明确，需综合考虑患者体能状态和意愿。（3）姑息性化疗：对于发生远处转移（如肺、肝、骨）无法根治的患者，化疗旨在延长生存、缓解症状。一线方案通常含顺铂，对于肾功能不全或一般状况差的患者，可考虑卡铂替代。3.靶向治疗与免疫治疗随着肿瘤基因组学的发展，针对PD-1/PD-L1免疫检查点抑制剂在阴茎癌中的应用逐渐受到关注。鉴于部分阴茎癌与HPV感染相关，且具有较高的肿瘤突变负荷，免疫治疗有望成为晚期患者的新选择。目前的临床研究（如KEYNOTE系列）正在评估帕博利珠单抗等药物在复发/转移性阴茎癌中的疗效和安全性。初步数据显示，免疫治疗在部分难治性患者中展现出持久的缓解效果，有望在未来成为标准治疗方案的重要组成部分。此外，抗血管生成靶向药物在其他实体肿瘤中的应用也为阴茎癌的后续研究提供了方向。七、随访与生活质量管理阴茎癌的治疗是一个长期过程，规范的随访对于早期发现复发和及时处理并发症至关重要。1.随访策略随访频率应根据肿瘤分期和初始治疗方式制定。总体原则是术后前2年复发风险最高，应密切随访。（1）低危患者（Tis,Ta,T1a）：术后第1年每3-6个月复查一次，第2年每6个月一次，第3-5年每年一次。复查内容包括体格检查（原发灶及腹股沟淋巴结）。（2）高危患者及接受淋巴结清扫患者：术后前2年每3-4个月复查一次，第3年每6个月一次，第5年后每年一次。复查项目除体格检查外，应定期进行腹股沟及盆腔超声、胸部CT等影像学检查。对于保留器官治疗的患者，应特别关注原发灶局部情况，必要时可行活检。（3）肿瘤标志物：目前尚无特异性的血清肿瘤标志物用于阴茎癌随访，但部分鳞状