原发性肾小球疾病诊治专家共识（2026版）

原发性肾小球疾病诊治专家共识（2026版）原发性肾小球疾病是目前导致终末期肾病（ESRD）的主要原因之一，其临床病理表现多样，治疗反应及预后差异显著。随着医学研究的不断深入，特别是在分子生物学、免疫学及精准医疗领域的突破，传统诊疗模式正面临革新。本共识旨在整合近年来最新的循证医学证据与临床实践经验，针对原发性肾小球疾病的诊断评估、治疗策略优化、特殊人群管理及长期预后监测等方面提出更新建议，以进一步规范临床行为，提高患者的生存率与生活质量。一、流行病学与疾病谱变迁近年来，全球范围内原发性肾小球疾病的流行病学特征发生了显著变化。在发展中国家，虽然IgA肾病仍占据原发性肾小球肾炎的首位，但膜性肾病的发病率呈现明显上升趋势，这与环境污染、生活方式改变及环境暴露因素的复杂性密切相关。微小病变型肾病（MCD）和局灶节段性肾小球硬化（FSGS）在成人及儿童肾病综合征中的比例依然居高不下。值得注意的是，随着人口老龄化进程加速，老年患者中肾小球疾病的检出率逐年增加，其临床往往表现为不典型的肾病综合征或合并多种慢性基础疾病，给诊断和治疗带来了挑战。此外，遗传因素在原发性肾小球疾病中的作用日益凸显，特别是对于激素抵抗或复发性FSGS患者，足细胞相关基因（如NPHS1,NPHS2,ACTN4等）的突变筛查已逐渐纳入常规诊断流程，这将直接影响临床对预预后的判断和治疗方案的制定。二、规范化诊断路径与评估体系原发性肾小球疾病的诊断必须遵循临床-病理-免疫三位一体的综合评估原则。单纯依赖临床表现或病理结果均可能导致误诊或漏诊。共识强调，在进行有创的肾穿刺活检前，必须完善详细的临床评估，包括但不限于详细的用药史、家族史、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒）、自身免疫性抗体谱及肿瘤标志物检测，以严格排除继发性因素。1.肾活检病理评估的新标准肾穿刺活检仍是诊断原发性肾小球疾病的“金标准”。本共识建议，病理报告中除常规的光镜、免疫荧光和电镜检查外，应增加以下标准化评估内容：免疫荧光量化分析：对于IgA肾病，应准确记录系膜区IgA沉积的强度和范围；对于膜性肾病，必须常规进行PLA2R、THSD7A等抗原的染色，以区分原发性与继发性病变。牛津分型（MEST-C）的扩展应用：对于IgA肾病，强烈建议采用牛津分型MEST-C评分，其中新月体（C）病变的比例及断裂程度对治疗决策具有重要指导意义。足细胞病变评估：针对FSGS和MCD，电镜下足突融合程度的量化分析有助于鉴别诊断及评估激素反应性。分子病理整合：有条件的医疗中心建议开展肾脏组织的转录组学检测，以识别特定的分子亚型，这对于预测预后和制定靶向治疗方案具有潜在价值。2.生物标志物的临床应用传统血肌酐和尿蛋白定量虽然仍是评估病情的主要指标，但缺乏敏感性和特异性。本共识推荐将新型生物标志物纳入评估体系：尿蛋白谱：除尿白蛋白外，尿IgG、尿α1-微球蛋白、尿转铁蛋白等成分的分析有助于反映肾小球滤过屏障受损的部位和严重程度。血清抗体：抗PLA2R抗体水平不仅用于膜性肾病的诊断，其滴度变化更是监测治疗反应和预测复发的核心指标。遗传风险评分：对于IgA肾病，结合多基因风险评分（PRS）与临床指标可显著提高对疾病进展风险的预测能力。以下是原发性肾小球疾病初诊评估的核心项目及临床意义汇总表：评估类别具体项目临床意义与注意事项临床指标24小时尿蛋白定量或尿蛋白/肌酐比（UPCR）评估蛋白尿严重程度，指导治疗强度；需排除尿路感染等因素干扰。肾小球滤过率（eGFR）基于CKD-EPI公式计算；评估肾脏功能分期，是决定是否使用免疫抑制药物的重要依据。血清学指标血清白蛋白反映营养状态及机体炎症水平；低白蛋白血症是血栓形成的高危因素。抗PLA2R抗体特异性诊断原发性膜性肾病；滴度与疾病活动度相关，建议每3-6个月复查。病理指标免疫荧光（IF）确定免疫沉积物的种类、部位和分布模式（如“满堂亮”提示狼疮性肾炎）。电子显微镜（EM）观察电子致密物沉积部位、基底膜厚度及足细胞病变，是区分MCD和FSGS的关键。排除性诊断ANCA、抗dsDNA、补体C3/C4必须常规检测，以排除系统性血管炎、系统性红斑狼疮等继发性肾小球疾病。三、基于循证医学的治疗策略治疗原发性肾小球疾病的核心目标是：诱导缓解（完全缓解或部分缓解）、减少复发、延缓肾功能进展、降低并发症发生率。共识指出，治疗方案应个体化，需综合考虑病理类型、风险分层、年龄、合并症及患者意愿。1.支持疗法与基础治疗无论何种病理类型的原发性肾小球疾病，优化支持治疗是延缓肾功能恶化的基石。生活方式干预：建议低盐饮食（<5g/d），适量限制蛋白质摄入（0.8-1.0g/kg/d），戒烟限酒，控制体重。对于水肿明显的患者，建议适当卧床休息。RAAS阻断剂的规范化使用：所有伴有蛋白尿（>0.5g/24h）且eGFR>30ml/min/1.73m²的患者，若无禁忌，均应使用ACEI或ARB。治疗目标是将血压控制在<130/80mmHg，蛋白尿降至<0.5g/24h甚至更低。在使用过程中，需密切监测血钾和肾功能，前两个月建议每2-4周复查一次。SGLT2抑制剂的应用突破：近年来的研究证实，SGLT2抑制剂除降糖外，具有显著的肾脏保护作用。共识强烈推荐，对于eGFR≥20ml/min/1.73m²的原发性慢性肾小球疾病患者，无论是否合并糖尿病，在排除禁忌症后，均应加用SGLT2抑制剂，作为降低蛋白尿和保护肾功能的常规治疗手段。钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）i与激素的协同作用：临床证据显示，SGLT2i可能通过减轻肾小球高滤过和炎症反应，增强免疫抑制剂的疗效，并部分抵消激素引起的水钠潴留副作用。2.免疫抑制治疗的精准化策略免疫抑制治疗是控制免疫炎症反应的关键，但必须严格把握适应症，避免过度治疗带来的感染、骨髓抑制等风险。（1）IgA肾病的治疗分层低风险：尿蛋白<0.5g/d，血压控制良好，eGFR正常。以支持治疗为主，无需免疫抑制剂。中高风险：尿蛋白持续>0.5-1.0g/d，经过优化支持治疗3-6个月后无效。推荐使用糖皮质激素治疗。建议采用“低剂量、长疗程”方案，如泼尼松0.4-0.5mg/kg/d（最大剂量30-40mg/d），服用2个月后逐渐减量，总疗程6-9个月。此方案较传统全剂量激素方案显著降低了严重感染风险。高危及急进性患者：尿蛋白>1.0g/d伴有快速肾功能下降，或病理提示新月体形成。建议使用激素联合免疫抑制剂（如环磷酰胺、霉酚酸酯或环孢素）。对于经足量激素和免疫抑制剂治疗仍无效的患者，推荐使用生物制剂（如硼替佐米靶向浆细胞，或抗补体C5药物）。（2）原发性膜性肾病的风险适应性治疗低风险：抗PLA2R抗体阴性或低滴度，尿蛋白<3.5g/d，白蛋白>30g/L。推荐先使用RAAS阻断剂支持治疗至少6个月，每3个月复查。中高风险：尿蛋白持续>4.0g/d，或伴有严重的低白蛋白血症、高凝风险，或随访中肾功能下降。一线推荐使用利妥昔单抗（RTX）或钙调神经磷酸酶抑制剂（CNIs，如他克莫司、环孢素）。利妥昔单抗的优选地位：相比于CNIs，RTX能诱导更高的长期缓解率且复发率更低，且无肾毒性。推荐方案为1g静脉输注，每2周一次，共2次；或375mg/m²体表面积，每周一次，共4次。若治疗6个月后未缓解，可重复一个疗程。高危难治性：对于RTX和CNIs治疗均失败的患者，可考虑使用环磷酰胺联合激素，或尝试新型生物制剂（如贝利尤单抗）。（3）微小病变肾病（MCD）与局灶节段性肾小球硬化（FSGS）MCD初始治疗：泼尼松1mg/kg/d（最大剂量80mg/d）治疗4-8周，若有效则缓慢减量，总疗程建议6个月以上。对于频繁复发或激素依赖型患者，建议首选环孢素或他克莫司，替代激素或作为辅助治疗。霉酚酸酯也是维持缓解的有效药物。FSGS的治疗难点：原发性FSGS对单纯激素治疗反应率较低，且易复发。初始方案：推荐足量激素（泼尼松1mg/kg/d）联合免疫抑制剂（如环孢素）。难治性FSGS：对于激素抵抗型FSGS，应重新评估病理及遗传背景。排除遗传因素后，可尝试大剂量环磷酰胺冲击、RTX或促肾上腺皮质激素（ACTH）凝胶。足细胞保护：强调使用RAAS阻断剂和SGLT2抑制剂至最大耐受剂量，以减少蛋白尿对足细胞的持续损伤。常用免疫抑制药物的作用机制、起始剂量及监测指标如下表所示：药物名称作用机制推荐起始剂量主要监测指标与副作用糖皮质激素广谱抗炎、免疫抑制泼尼松0.5-1mg/kg/d血糖、血压、骨密度、精神状态、感染征象；注意反跳现象。环磷酰胺（CTX）烷化剂，抑制B/T细胞增殖2mg/kg/d口服或每月0.5-1g/m²静滴血常规（警惕白细胞减少）、出血性膀胱炎、远期性腺抑制、致癌风险。霉酚酸酯（MMF）抑制次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶，阻断淋巴细胞增殖1.0-1.5g/d，分2次口服血常规、胃肠道反应（建议餐后服用）、CMV病毒感染。他克莫司（FK506）抑制钙调神经磷酸酶，阻断T细胞活化0.05-0.1mg/kg/d，分2次空腹口服血药浓度（谷值5-10ng/ml）、肾功能（急性肾损伤）、血糖、震颤、脱发。环孢素A抑制钙调神经磷酸酶，阻断IL-2转录3-5mg/kg/d，分2次口服血药浓度（谷值100-200ng/ml）、牙龈增生、多毛、高血压、肾毒性。利妥昔单抗（RTX）抗CD20单克隆抗体，清除B淋巴细胞375mg/m²/周x4周或1gx2次（间隔2周）输注反应（预防性使用抗组胺药）、乙肝病毒激活、低球蛋白血症。四、并发症的预防与管理原发性肾小球疾病患者常处于高凝、高代谢及免疫紊乱状态，并发症的防治是改善预后的重要环节。1.血栓栓塞性疾病（VTE）的防治肾病综合征患者（特别是膜性肾病）发生VTE的风险极高，风险与低白蛋白血症程度呈正相关。共识建议：风险评估：对于血清白蛋白<25g/L的患者，应进行VTE风险评分。预防性抗凝：对于血清白蛋白<20g/L且伴有其他高危因素（如既往血栓史、长期卧床、利尿剂使用）的膜性肾病患者，建议预防性给予低分子肝素或华法林（目标INR2.0-3.0）。治疗：一旦发生血栓，应立即启动低分子肝素桥接华法林或直接使用新型口服抗凝药（NOACs），抗凝治疗持续时间建议至少6-12个月，直至肾病综合征缓解。2.感染的防控免疫抑制剂的使用增加了感染风险，尤其是肺炎、带状疱疹病毒及尿路感染。疫苗接种：建议在免疫抑制治疗开始前，接种流感疫苗、肺炎球菌疫苗及乙肝疫苗（若抗体阴性）。对于计划使用利妥昔单抗或高剂量激素的患者，应避免接种减毒活疫苗。卡氏肺孢子菌肺炎（PJP）预防：对于使用大剂量激素（泼尼松>20mg/d且持续>4周）联合其他免疫抑制剂的患者，推荐常规口服复方新诺明（TMP-SMX）预防PJP。监测与干预：治疗期间出现发热、咳嗽等症状，应立即进行病原学检查（包括GM试验、G试验、病毒PCR检测），并早期经验性使用广谱抗生素覆盖。3.急性肾损伤（AKI）的处理部分患者在病程中可因有效循环血量不足、肾间质水肿或药物毒性发生AKI。鉴别诊断：需区分肾前性、肾性及肾后性因素。通过利尿剂激发试验或超声检查辅助判断。治疗策略：首先纠正血容量不足，停用肾毒性药物。对于重度水肿导致肾包膜张力增加的患者，谨慎使用利尿剂。若考虑为新月体肾炎导致的快速进展性肾衰竭（RPGN），应立即进行肾穿刺并启动甲泼尼龙冲击治疗。五、特殊人群的诊治考量1.儿童患者儿童原发性肾小球疾病以MCD多见。激素治疗反应通常较好，但复发率极高。共识建议：激素疗程：首发患儿建议足量激素治疗4-8周后，改为隔日晨顿服，缓慢减量，总疗程建议延长至12-18个月以减少复发。生长与发育：长期使用激素会影响患儿生长发育，建议补充钙剂和维生素D，并定期监测骨龄。对于频繁复发需长期使用免疫抑制剂者，可考虑选用他克莫司，该药物对身高影响相对较小。2.老年患者老年患者（>65岁）肾功能储备差，合并心脑血管疾病多。诊断策略：对于虚弱患者，需权衡肾穿刺的风险与获益。若临床高度支持膜性肾病且抗PLA2R阳性，可暂时免除活检，直接针对性治疗。治疗原则：主张“微治疗”，即减量使用激素，倾向于选择霉酚酸酯或利妥昔单抗等副作用相对较小的药物，尽量避免使用环磷酰胺等烷化剂。感染预防：老年患者感染死亡率高，应更加强调PJP预防及严密监测。3.妊娠相关患者对于育龄期女性，妊娠计划应在疾病完全缓解后进行。备孕前评估：确认尿蛋白<1.0g/d，血压正常，肾功能稳定，且停用致畸药物（如ACEI/ARB、MMF、环磷酰胺）至少6个月。MMF需在孕前转换为硫唑嘌呤或CNIs。妊娠期管理：允许使用泼尼松、硫唑嘌呤、他克莫司及环孢素。若孕期复发，可使用激素冲击治疗，需密切监测胎儿发育及孕妇血压。分娩时机：根据肾功能、血压及胎儿宫内状况综合决定，建议在具备新生儿重症监护条件的医疗机构分娩。六、随访监测与预后评估原发性肾小球疾病多为慢性迁延过程，长期的规律随访至关重要。1.随访频率诱导治疗期（前3-6个月）：每月随访1次，监测血常规、尿常规、24小时尿蛋白定量、肝肾功能、电解质及药物浓度/副作用。维持缓解期：每3个月随访1次，重点监测复发迹象及药物累积毒性。缓解期：每6-12个月随访1次，评估远期预后。2.缓解标准定义完全缓解（CR）：24小时尿蛋