凶险性前置胎盘围手术期预案专家共识（2026版）

凶险性前置胎盘围手术期预案专家共识（2026版）凶险性前置胎盘作为产科极其严重的并发症，其核心病理机制在于既往剖宫产瘢痕部位的子宫内膜受损，导致此次妊娠胎盘附着于子宫下段瘢痕处，甚至滋养细胞穿透子宫肌层及浆膜层，形成穿透性胎盘植入。此类病理状态在围手术期极易引发不可控的灾难性大出血、弥散性血管内凝血（DIC）以及周围脏器损伤，是导致产科急诊子宫切除和孕产妇死亡的重要原因。为规范临床诊疗路径，最大程度保障母儿安全，降低严重并发症发生率，特制定本围手术期预案专家共识（2026版）。本共识基于最新的多学科协作（MDT）理念、影像学评估技术及血液管理进展，覆盖从孕期筛查至术后重症监护的全链条管理流程。一、术前精准评估与多学科协作（MDT）机制建立（一）影像学联合评估体系凶险性前置胎盘合并胎盘植入的产前诊断至关重要。单一影像学检查存在局限性，本共识推荐采用彩色多普勒超声联合高场强磁共振成像（MRI）的联合评估体系。1.超声评估重点：经腹及经阴道联合探查是标准操作。重点观察胎盘后子宫肌层低回声带是否消失、胎盘陷窝血池形成情况、膀胱后壁连续性是否中断，以及胎盘基底部异常血流信号。采用二维灰阶血流成像技术可显著提高胎盘植入深度的检出率。2.MRI评估指征与重点：对于超声提示可疑穿透性植入、后壁胎盘或患者肥胖导致超声显像不佳者，强烈推荐行盆腔MRI检查。MRI应重点评估胎盘穿透子宫浆膜层的程度、是否侵及膀胱壁肌层及输尿管走行区、宫旁组织浸润情况。弥散加权成像（DWI）及增强扫描可提供更精确的组织边界信息，为手术路径设计提供解剖学依据。（二）危险分层与临床评分建立量化的风险评估模型是制定个体化预案的前提。推荐采用综合临床评分系统，纳入孕妇年龄、既往剖宫产次数、是否有流产刮宫史、本次胎盘位置及影像学植入特征等参数。1.低危组（评分≤3分）：提示浅层粘连或无明显植入，可在具备常规急救条件的医疗中心处理。2.中危组（评分4-6分）：提示植入较深，需在三级医疗中心由高年资产科医师主刀，备齐各类血制品及介入设备。3.高危组（评分≥7分）：提示穿透性植入极高危，必须启动最高级别MDT，手术需在有体外循环或血管外科支持能力的综合医院进行。（三）MDT团队组建与职责划分对于所有确诊或高度疑诊的凶险性前置胎盘患者，必须在孕28周前完成首次MDT会诊。MDT团队应包含以下核心成员，并明确职责：1.产科专家：负责整体方案制定、手术主刀、子宫切口选择及胎盘处理策略。2.麻醉与重症医学科医师：负责术前气道评估、血流动力学监测方案制定、术中大出血麻醉管理及术后ICU监护。3.介入科医师：负责术前髂内动脉或腹主动脉球囊预置，以及术中大出血时的紧急动脉栓塞。4.输血科医师：负责协调血源，制定大量输血方案（MTP），储备红细胞、血浆、冷沉淀及血小板。5.泌尿外科医师：评估膀胱受累情况，必要时术前输尿管支架置入，术中协助膀胱修补或部分切除。6.新生儿科医师：评估胎儿宫内状况，制定新生儿窒息复苏预案，特别是早产儿的抢救准备。二、术前准备与择期终止妊娠时机（一）终止妊娠时机的选择无产兆且一般情况良好的患者，推荐在孕36周至36周+6之间择期手术终止妊娠。此孕周可显著降低医源性早产相关并发症，同时避免自然临产引发的急诊手术风险。若患者出现反复无痛性阴道流血、胎膜早破或规律宫缩，应提前终止妊娠。术前常规给予糖皮质激素促胎肺成熟，并使用宫缩抑制剂延长孕周至安全分娩时机。（二）术前血液管理与备血策略1.术前贫血纠正：产前血红蛋白低于110g/L者，需积极查找原因并补充铁剂（口服或静脉），必要时注射促红细胞生成素，力求术前血红蛋白提升至110g/L以上，增强患者对出血的耐受性。2.血制品准备：术前一天必须完成交叉配血。根据危险分层，红细胞悬液储备量最低不少于8-10单位，新鲜冰冻血浆10-12单位，冷沉淀10单位，血小板1-2个治疗量。高危患者应联系中心血站启动应急稀有血型库或自体血储备方案。3.术前自体血储备：对于稀有血型或拒绝输注异体血的患者，在孕32周后如条件允许可开展术前自体血储备，每次采血量不超过400ml，间隔一周以上。（三）术前介入预置技术规范对于影像学提示中重度植入的患者，推荐术前1-2小时在介入导管室行双侧髂内动脉或下段腹主动脉球囊预置术。1.穿刺与置管：采用Seldinger技术穿刺双侧股动脉，将球囊导管置于髂总动脉或下段腹主动脉。预置过程中不扩张球囊，仅作定位。2.术前测试：术中胎儿娩出断脐后，立即扩张球囊阻断盆腔血流。为防止球囊阻塞不全或移位，置入后需行造影测试，确保球囊位置准确且阻断效果良好。3.并发症防范：术中需严格记录球囊阻断时间，单次阻断不宜超过60分钟，间歇期需排空球囊恢复血流10-15分钟，预防下肢深静脉血栓形成及缺血再灌注损伤。三、围手术期麻醉与血流动力学管理（一）麻醉方式选择麻醉方式的选择需综合考量患者血流动力学状态、手术紧急程度及多学科意见。1.椎管内麻醉：对于术前无活跃出血、血流动力学稳定且无凝血功能障碍的患者，首选腰硬联合麻醉（CSEA）或硬膜外麻醉。此类麻醉对胎儿影响小，有利于产妇清醒状态下参与新生儿早接触。但需警惕术中突发大出血导致循环崩溃时，椎管内麻醉可能掩盖患者不适且无法提供满意的肌松。2.全身麻醉：对于大出血休克、凝血功能异常、脊髓穿刺点感染或椎管内麻醉失败者，应立即转为气管插管全身麻醉。推荐使用快速序贯诱导（RSI），药物选择依托咪酯、氯胺酮或丙泊酚，肌松药选用罗库溴铵。需特别注意困难气道评估，防止反流误吸。3.动静脉穿刺置管：所有患者入室后必须建立两条以上有效的大孔径外周静脉通道（16G或14G留置针），并行桡动脉穿刺置管实时监测有创动脉压，颈内静脉置入三腔中心静脉导管监测中心静脉压（CVP），指导液体复苏。（二】目标导向液体与血管活性药物应用在围手术期大出血抢救中，应遵循“限制性液体复苏”与“目标导向液体治疗”相结合的原则。维持收缩压不低于90mmHg，尿量大于0.5ml/kg/h。晶体液首选平衡盐溶液，避免大量输注生理盐水导致高氯性酸中毒。胶体液需谨慎使用。在出血尚未控制前，维持适度低血压状态可减少血液丢失，但出血控制后应迅速纠正贫血与低灌注。常规备好去甲肾上腺素、血管加压素等血管活性药物，在血容量补充的前提下维持重要脏器灌注。四、核心手术操作规范与脏器保护（一）腹壁与子宫切口选择1.腹壁切口：推荐采用下腹部正中纵切口，便于手术视野暴露及迅速进腹，同时有利于在紧急情况下延长切口进行盆腔大血管阻断或子宫切除。2.子宫切口：避开胎盘附着部位是核心原则。术前需再次查阅超声及MRI，定位胎盘边缘。若胎盘主要附着于前壁，可尝试体部纵切口或下段偏高横切口。切开子宫肌层时若遇到胎盘组织，应迅速突破胎盘，尽量避免在胎盘内部打洞导致严重出血。娩出胎儿前，严禁强行剥离胎盘。（二）胎儿娩出与胎盘处理策略1.缩宫素应用：胎儿娩出后，立即于子宫肌层及静脉联合应用强效宫缩剂。推荐卡贝缩宫素静脉注射，随后持续静滴常规缩宫素。必要时可加用卡前列素氨丁三醇宫体注射。2.胎盘处理原则：断脐后，若胎盘未自然剥离，切忌徒手强行剥离，特别是对于拟保留子宫的患者，强行剥离将撕裂植入部位的子宫肌层，引发致命大出血。推荐原位保留胎盘，随后进行子宫缝合或血管阻断；若出血量巨大无法控制，应果断切除子宫。（三）原位保留胎盘的保守性手术操作对于有生育要求且出血可控的患者，可实施保守性手术。在胎盘无法剥离的情况下，紧贴胎盘边缘剪断脐带，采用可吸收线连续缝合子宫切口，注意避开胎盘血窦。术中可结扎双侧子宫动脉上行支或髂内动脉以减少血流灌注。术后辅以甲氨蝶呤（MTX）肌注或子宫动脉栓塞术，促进胎盘组织机化吸收。需向患者充分交代术后感染、迟发性产后出血及再次手术切除子宫的风险。（四）盆腔血管结扎与介入栓塞1.子宫动脉结扎：在剖宫产术中，若胎盘剥离面出血凶猛，第一步可采用改良式子宫动脉上行支结扎术。使用大圆针可吸收线自子宫前壁向侧后方穿透子宫肌层，避开血管，缝扎于剖宫产切口下方。此操作可显著减少子宫血供。2.髂内动脉结扎：若子宫动脉结扎无效，可暴露骨盆漏斗韧带，沿髂总动脉向下寻找髂内动脉起始部进行结扎。此操作技术要求高，需防止误伤髂内静脉及输尿管。3.术中紧急栓塞：若术前未放置预置球囊，术中大出血无法控制，可暂关腹，在维持生命体征下紧急转至导管室行双侧子宫动脉或髂内动脉栓塞术。栓塞剂首选明胶海绵颗粒，其可在数周后被机体吸收，有利于子宫功能恢复。（五）根治性子宫切除与脏器联合切除当保守治疗无效，出血持续且出现DIC时，必须果断行子宫切除。1.切除时机：总出血量超过2000ml且仍有活跃出血，或凝血功能出现不可逆恶化时，应立即启动子宫切除流程，切忌为保留子宫而延误抢救时机。2.手术技巧：首选子宫次全切除术，可保留宫颈及阴道结构，减少手术创伤。但若胎盘植入达宫颈或阴道穹隆，则需行全子宫切除术。对于穿透性胎盘植入侵及膀胱者，需评估膀胱受累深度。若仅侵及浆膜层，可锐性分离；若侵入膀胱肌层甚至黏膜层，需请泌尿外科医师行膀胱部分切除及修补术，并行输尿管双J管置入。3.止血与引流：子宫切除后，盆腔创面可能存在广泛渗血。应仔细缝扎各个出血点，使用温热盐水垫压迫填塞。若仍广泛渗血且凝血功能障碍，可使用吸收性明胶海绵、止血纱布填塞盆底，并留置盆腔引流管，暂关腹，待凝血功能纠正后行二次探查（损伤控制性手术，DamageControlSurgery）。五、术中大出血与凝血功能障碍管理（一）大量输血方案（MTP）的启动与实施凶险性前置胎盘手术中，一旦出血量估计超过1500ml或预期将继续大出血，应立即启动院内MTP方案。输血科应在15分钟内送达首批血制品。本共识推荐采用红细胞、新鲜冰冻血浆、血小板按1:1:1的比例输注，以最大程度模拟全血成分，纠正稀释性凝血功能障碍。（二】凝血功能监测与靶向纠正术中需动态监测血常规、凝血常规及血栓弹力图（TEG/ROTEM）。1.纤维蛋白原补充：产科大出血常伴有严重的低纤维蛋白原血症。当血浆纤维蛋白原低于1.5g/L或TEG检测显示功能性纤维蛋白原水平低下时，应立即补充冷沉淀（每单位含纤维蛋白原约200mg）或人纤维蛋白原浓缩制剂（每次4-6g）。2.钙离子监测：大量输注含有抗凝剂（柠檬酸钠）的血制品会导致枸橼酸中毒，引起严重低钙血症，影响心肌收缩力及凝血级联反应。应定期监测动脉血气分析，当离子钙低于1.0mmol/L时，需静脉缓慢推注10%葡萄糖酸钙或氯化钙。3.氨甲环酸应用：若无禁忌症，在出血早期（3小时内）推荐静脉滴注氨甲环酸1g，随后视情况可追加，以抑制纤维蛋白溶解亢进。（三）术中自体血回收技术应用尽管产科自体血回收存在羊水栓塞及胎儿红细胞同种免疫的理论风险，但在大量输血且血源紧缺的情况下，其获益远大于风险。本共识推荐在具备条件的医疗中心，凶险性前置胎盘手术应常规配备自体血回收机。通过双管吸引器分离羊水与血液，回收血液后使用大量生理盐水洗涤，并使用白细胞滤器过滤，可最大程度降低风险。自体血回收可显著减少异体红细胞的输注量。六、术后监护与严重并发症防治（一）重症监护（ICU）管理规范所有凶险性前置胎盘手术患者，尤其是术中大出血、行子宫切除或伴有DIC者，术后必须转入ICU进行监护。1.血流动力学与脏器灌注监测：持续监测有创动脉压、心率、CVP及尿量。警惕腹腔内隐匿性出血，若引流管持续引出新鲜血液，或患者出现腹胀、心率增快、血压下降，需警惕腹腔内活动性出血，必要时再次开腹探查。2.凝血功能与血常规动态监测：术后每4-6小时复查一次凝血功能及血常规，防止DIC复发或继发性纤溶亢进。3.体温与酸碱平衡纠正：术中大量输血及液体复苏常导致低体温和代谢性酸中毒（致死三联征）。术后应使用加温毯复温，维持核心体温在36℃以上；若pH值低于7.20，需适当补充碳酸氢钠纠正酸中毒。（二）术后出凝血功能异常管理1.弥散性血管内凝血（DIC）防治：术中若已发生DIC，术后需继续补充凝血因子及血小板。早期不推荐使用抗纤溶药物，除非TEG明确提示纤溶亢进。2.血栓风险防范：凶险性前置胎盘患者常需卧床休息，且术后存在高凝状态，是静脉血栓栓塞症（VTE）的高危人群。在术后出血风险解除、凝血功能基本恢复正常后（通常在术后12-24小时），应尽早开始机械性预防（如间歇充气加压装置）和药物性预防（低分子肝素皮下注射）。（三）多脏器功能衰竭的识别与支持1.急性肾损伤（AKI）：大出血及低血压时间过长可导致肾皮质坏死。术后需密切监测血肌酐及尿素氮，避免使用肾毒性药物。若出现少尿或无尿且液体复苏无效，需及时启动连续性肾脏替代治疗（CRRT）。2.呼吸功能不全：大量液体复苏可能导致急性肺水肿。术后需密切观察呼吸频率及血氧饱和度，必要时行胸部X线检查，合理使用利尿剂排出多余水分。3.胃肠道功能恢复：剖腹探查及盆腔操作可能引起肠麻痹。术后需听诊肠鸣音，暂缓进食，必要时留置胃管减压。（四）术后感染防治患者经历了长时间手术、大量输血及可能存在创面广泛渗血，免疫力极度低下。术后感染是导致晚期并发症甚至死亡的重要因素。1.抗生素使用：术中切开皮肤前已预防性应用抗生素。若手术时间超过3小时或失血量超过1500ml，需追加一次剂量。若发生膀胱修补或肠管损伤，术后需使用广谱抗生素覆盖革兰阴性菌及厌氧菌。2.创面及管路管理：严格无菌操作下管理各类引流管（盆腔引流管、导尿管、CVP导管等）。每日评估管路必要性，尽早拔除，减少逆行感染途径。若出现不明原因发热、白细胞持续升高，需行血、尿及分泌物培养。七、应急演练与质量控制体系（一）院内应急快速反应团队（RRT）建设医疗机构应建立针对产科大出血的快速反应团队，成员涵盖产科、麻醉科、输血科、介入科及护理团队。制定标准化的大出血抢救流程图，确保任何班次、任何时间发生紧急情况，RRT均能在5分钟内集结到位。每年至少开展两次包括模拟真实抢救场景的应急演练，考核团队协作能力及流程执行效率。（二）临床路径与质控指标为保证本共识的落地实施，各医疗中心需建立专门的质控体系，对凶险性前置胎盘的管理进行持续质量改进。核心质控指标包括：产前影像学诊断符合率、MDT会诊执行率、术前血制品准备达标率、术中平均失血量及输血量、子宫切除率、严重并发症发生率（如膀胱损伤、输尿管损伤、DIC发生率）、ICU平均住院日及孕产妇死亡率。通过定期回顾性病例分析，识别诊疗过程中的薄弱环节并进行针对性改进。以下为凶险性前置胎盘围手术期核心血制品与凝血管理方案推荐汇总表