慢性肾脏病分期管理中国专家共识（2025版）

慢性肾脏病分期管理中国专家共识（2025版）慢性肾脏病（CKD）的早期识别与精准分层干预，是降低终末期肾病（ESRD）发生率、减少心血管并发症致死率的核心医疗关口。本共识旨在规范各级医疗机构对CKD的分期诊断标准、评估流程及治疗目标，为临床医师提供可落地的阶梯式管理路径。适用对象与核心原则CKD的管理是一项贯穿患者全生命周期的系统工程，不同级别的医疗机构在其中承担着不可替代的功能。本共识适用于肾内科、全科医学、内分泌科、心血管内科及各级基层医疗机构的执业医师。临床管理必须遵循三项核心原则：早期筛查关口前移（针对糖尿病、高血压等高危人群每年至少进行1次尿白蛋白/肌酐比值UACR和估算肾小球滤过率eGFR检测）；分期分层精准施治（依据G1-G5分期与A1-A3危险分层制定差异化方案）；心肾代谢共治（将SGLT2i、非甾体盐皮质激素受体拮抗剂nsMRA等新型心肾保护药物作为基础治疗支柱）。CKD的定义与诊断标准精准的分期诊断是制定个体化干预策略的先决条件，任何主观臆断或单一指标偏倚均可能导致治疗方向的严重偏离。诊断标准与分期依据CKD的诊断标准必须满足以下任意一项，且持续存在超过3个月：肾脏损伤标志（至少1项）：白蛋白尿（UACR≥30肾功能下降标志：eGFR<60mL/(min·1.73m采用基于血清肌酐的CKD-EPI2021公式计算eGFR，该公式去除了种族系数。临床实践中必须避免使用单纯血清肌酐值来评估肾功能，因其在肌肉萎缩或高龄患者中极易掩盖真实的肾功能衰退。基于CGA的分期系统临床采用病因、GFR分期和白蛋白尿分期（CGA）进行综合评估。表1：GFR分期标准（G1-G5）分期GFR特征描述eGFR[mL/(min·1.73m2G1肾功能正常或高滤过≥G2肾功能轻度下降60-89G3a肾功能轻-中度下降45-59G3b肾功能中-重度下降30-44G4肾功能重度下降15-29G5肾衰竭<表2：白蛋白尿分期标准（A1-A3）分期尿白蛋白排泄特征UACR(mg/g)A1正常至轻度增加<A2中度增加30-300A3重度增加>风险演化与预后评估白蛋白尿不仅是肾脏损伤的标志物，更是全身内皮细胞功能障碍的窗口。风险演化路径表现为：肾小球内高压与滤过膜电荷屏障破坏→白蛋白漏出进入原尿→肾小管上皮细胞重吸收过载并分泌促炎因子→间质纤维化与肾小管萎缩→eGFR不可逆下降。临床医师必须利用热力图（结合G分期与A分期）评估患者进展为ESRD的风险，对于G3bA3及以上风险等级的患者，需立即启动多学科干预。各分期临床管理路径与干预靶点不同GFR分期的管理重心从病因干预逐步向延缓进展和并发症管理转移，不能在所有阶段套用单一方案。G1-G2期：病因控制与肾保护防线此阶段的核心在于阻断原发病进展，优先使用具有心肾循证证据的药物。肾素-血管紧张素系统抑制剂（RAASi）：对于UACR≥30mg/g的患者，必须钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）：对于eGFR≥20mL/(min·1.73m2)的患者，禁忌管理：严禁在血容量严重不足（如严重腹泻、利尿剂过量）状态下强行启动SGLT2i（可能诱发急性肾损伤AKI）→必须先纠正容量deficit，待血流动力学稳定24-48小时后再评估起始。G3期：并发症筛查与用药调整转折点G3期是CKD管理的转折点，肾性贫血、CKD-矿物质骨代谢异常（CKD-MBD）开始高发，药物清除率显著下降。贫血管理：当血红蛋白<100g/L时启动评估。靶目标设定为100-120g/L。严禁将Hb升至>130g/L（循证医学证实过高Hb会增加血栓栓塞与心血管死亡风险）。铁状态评估要求转铁蛋白饱和度（TSAT）>20%且铁蛋白药物剂量调整：G3b期患者经肾脏代谢的药物（如二甲双胍、部分抗生素）必须按说明书降阶梯调整。二甲双胍在eGFR45-59时每日最大剂量1500mg，eGFR30-44时降至1000mg，严禁在eGFR<30G4期：准备肾脏替代治疗与并发症强化干预此阶段患者极易出现容量超负荷、高钾血症和代谢性酸中毒，管理重心转移至维持内环境稳定与准备RRT。肾脏替代治疗（RRT）准备：eGFR<20mL/(min·1.73m2)时高钾血症处置：当血钾>5.5mmol/L时，停用非紧急情况下可能升钾的药物（如非甾体抗炎药NSAIDs），复查确认；血钾>6.0mmol/L且伴心电图改变（T波高尖、QRS波增宽）时，G5期：透析与移植的启动时机G5期患者是否启动透析不仅取决于eGFR数值，更取决于尿毒症临床表现。启动指征：优先基于临床症状评估（如难以纠正的容量超负荷、药物治疗无效的高钾血症、尿毒症性脑病、心包炎）。单纯依据eGFR<10甚至<保守治疗路径：对于高龄、严重心血管合并症无法耐受透析的患者，可选择非透析保守治疗，但必须签署知情同意书，重点缓解症状（使用呋塞米每日40-500mg分次口服减轻水负荷）。核心合并症的量化达标管理合并症的管理达标率直接决定CKD患者的心血管生存率，临床医生必须将指标控制在严格的量化区间内。血压与蛋白尿双控达标高血压和蛋白尿是加速CKD进展的两大独立危险因素，必须双管齐下。血压靶点：无论是否合并糖尿病，CKD患者血压控制目标必须为<130/80mmHg。高龄衰弱患者（>尿蛋白靶点：UACR应降至<300mg/g以下，理想状态是降至正常范围（<用药逻辑：降压方案优先选择RAASi（如缬沙坦80-160mgqd）联合长效钙通道阻滞剂（CCB，如氨氯地平5-10mgqd）。若血压仍不达标，加用噻嗪类利尿剂（eGFR>30）或襻利尿剂（eGFR<CKD-MBD的闭环管理钙磷代谢紊乱直接导致血管钙化，增加心血管死亡风险，管理必须贯穿监测-干预-评估全过程。监测频率：G3期每6-12个月检测1次血清钙、磷、全段甲状旁腺激素；G4-G5期每1-3个月检测1次。高磷血症控制：当血磷>1.45mmol/L时启动干预。第一阶梯限制饮食磷摄入（每日<800mg）；若1个月后复查血磷未降，必须加用磷结合剂。非含钙磷结合剂（如碳酸司维拉姆800mg随餐咀嚼）优先使用，以避免血管钙化加重；若患者经济条件受限，可选用碳酸钙，但需监测血钙，血钙继发性甲旁亢（SHPT）：当iPTH>65pg/mL（G3期）或>300pg/mL（G5期）时，需评估维生素D水平，双向转诊与随访闭环管理科学的双向转诊是平衡医疗资源与患者预后的关键闭环，基层全科与肾内科专科必须建立明确的协作边界。分级响应与转诊标准转诊标准按临床紧急程度分为三级，基层医师必须熟记判定红线。紧急转诊（24小时内）：判定标准为eGFR较基线下降>25%且持续超过2周，或血钾>6.0常规转诊（2周内）：判定标准为新发现的G4-G5期CKD，或UACR持续>300随访复诊转回基层：三级医院评估方案稳定后（如透析通路建立完毕或用药方案调整后1个月），将患者转回社区卫生服务中心进行长期慢病管理。PDCA质控改进闭环基层医疗机构必须建立CKD随访登记册，每季度进行数据质控。计划（P）：设定本季度辖区CKD患者血压达标率>60%，随访率执行（D）：全科护士每月1次电话随访，提醒复诊及领药；医师每1-3个月开具检验单复查。检查（C）：质控小组每季度末抽查50份档案，核查是否遗漏iPTH检测或药物调整是否及时。改进（A）：针对达标率低于50%的诊室，开展肾内科专科针对性培训，优化处方习惯。附录：CKD分期管理临床快速核查表以下工具供临床医师直接打印并置于诊室桌面查阅使用。核查维度G1-G2期G3a-G3b期G4期G5期复查频率每6-12个月每