慢性骨髓炎综合诊疗专家共识（2026版）

慢性骨髓炎综合诊疗专家共识（2026版）慢性骨髓炎作为一种长期且难治的骨感染性疾病，其病理过程复杂，治疗周期长，复发率高，一直是骨科领域的临床难点。随着医学技术的进步，特别是抗生素骨水泥、显微外科技术以及负压封闭引流技术的广泛应用，该病的诊疗策略在过去十年发生了显著变化。为了进一步规范临床诊疗行为，提高治愈率，降低致残率，结合国内外最新研究成果与临床实践，特制定本专家共识。一、流行病学与疾病负担慢性骨髓炎通常由急性骨髓炎治疗不彻底演变而来，也可由开放性骨折术后感染、邻近软组织感染蔓延或血源性播散引起。在流行病学特征上，该病男性发病率明显高于女性，且以青壮年及儿童为主要患病群体，但随着人口老龄化趋势加剧，糖尿病足相关的骨髓炎及老年骨质疏松性骨折术后感染病例呈逐年上升态势。该疾病不仅给患者带来剧烈的肢体疼痛、功能障碍，还可能导致长期的病废状态，严重者甚至面临截肢风险，给患者家庭及社会医疗体系带来沉重的经济负担。二、病理生理机制与生物膜理论深入理解慢性骨髓炎的病理生理机制是制定有效治疗方案的前提。现代医学研究证实，慢性骨髓炎的核心病理特征在于致病菌在骨组织内形成“生物膜”。当细菌附着于坏死骨组织或内固定物表面时，会分泌多糖蛋白复合物将自己包裹其中，形成一种保护性的微环境。这种生物膜结构能够有效阻挡宿主免疫细胞的吞噬作用，并显著降低抗生素的渗透效率，使得细菌处于一种“休眠”或低代谢状态，从而导致感染的迁延不愈和反复发作。此外，局部血运障碍是慢性骨髓炎的另一重要病理基础。炎症刺激导致骨内压升高，压迫滋养血管，同时骨膜下脓肿剥离骨膜进一步阻断血供，形成大块死骨。死骨的存在不仅成为细菌的庇护所，其释放的内毒素还会持续引起周围的炎性反应，阻碍新骨的形成。因此，彻底清除死骨、破坏生物膜结构以及改善局部血运，是治疗成功的三大关键环节。三、临床诊断与评估（一）临床表现慢性骨髓炎的临床表现往往缺乏特异性，但存在典型的共性。患者通常有既往外伤手术史或血行感染史。局部症状表现为患肢长期存在的肿胀、疼痛，伴有窦道形成，窦道口常有脓性分泌物流出，有时可见小块死骨排出。急性发作期，局部红肿热痛加剧，伴有全身症状如发热、乏力等。病程较长者，可出现肢体畸形、短缩、病理性骨折以及邻近关节僵硬。（二）实验室检查实验室检查是评估感染活动性的重要辅助手段，但需结合临床进行综合判断。1.炎症指标：C反应蛋白（CRP）和红细胞沉降率（ESR）是最常用的筛查指标。在慢性骨髓炎静止期，这两项指标可能正常或轻度升高，而在急性发作期显著升高。值得注意的是，CRP比ESR对疾病活动的监测更为敏感，其动态变化更能反映治疗效果。2.白细胞计数：外周血白细胞计数和中性粒细胞比例在慢性期多正常，仅在急性感染扩散时升高。3.血清降钙素原（PCT）：PCT在细菌感染的早期诊断中具有较高的特异性，但在慢性局部感染中，其敏感度不如CRP，主要用于鉴别是否合并全身性脓毒症。（三）影像学检查影像学检查在病变范围界定、手术方案制定中起着决定性作用。1.X线平片：作为首选的筛查手段，X线平片可显示骨膜反应、骨质破坏、死骨形成以及骨髓腔硬化。典型的表现为骨密度增高、骨髓腔闭塞和包壳形成。但X线改变往往滞后于临床表现，早期诊断价值有限。2.CT扫描：CT能够清晰显示死骨的大小、位置及骨髓腔内的硬化情况，对于评估骨皮质破坏和planning截骨范围具有重要价值。三维重建技术可直观立体地显示骨骼畸形的形态。3.MRI（磁共振成像）：MRI是评估骨髓炎软组织累及范围和骨髓水肿的金标准。其在T1加权像上呈低信号，T2加权像呈高信号，脂肪抑制序列（STIR）能更敏感地显示病变范围。MRI有助于区分感染与肿瘤，并能清晰显示窦道走向。4.核素骨扫描：包括三相骨扫描、白细胞标记扫描及PET/CT。特别是PET/CT，在鉴别诊断术后感染与炎症反应方面具有极高的灵敏度和特异度，对于诊断困难、深部感染或置换术后感染具有独特优势。（四）微生物学诊断准确的病原学诊断是抗生素精准治疗的基础。1.标本采集：严禁单纯采集窦道分泌物进行培养，因为窦道口常定植有皮肤表面污染菌，极易导致误诊。必须在手术清创过程中，从深部病变组织、骨髓腔或死骨表面采集多处标本。2.培养技术：建议同时进行需氧菌、厌氧菌培养及真菌培养。对于疑似低毒力感染或既往培养阴性者，应适当延长培养时间（如延长至14天）。3.分子生物学技术：对于常规培养阴性的疑似病例，推荐应用16SrRNA基因测序或二代测序技术（mNGS），可显著提高病原体检出率，尤其是对于那些特殊病原体或难以培养的细菌。四、分类系统为了指导治疗方案的制定和预后判断，本共识推荐采用Cierny-Mader解剖与生理分期系统。该系统从解剖学和生理学两个维度对患者进行分层，是目前国际上应用最为广泛的分类方法。解剖类型描述生理类型描述I型髓内型（骨髓腔内受累，皮质骨未受累）AHost正常宿主（无全身或局部并发症）II型浅表型（仅骨皮质表面受累）BHost全身或局部compromises（如免疫抑制、吸烟、糖尿病、静脉曲张等）III型局灶型（骨皮质与髓腔均有局限受累，可通过切除彻底清除）CHost治疗后果差于疾病本身（治疗风险极高或预期收益极低，建议保守治疗或截肢）IV型弥漫型（全骨干受累，伴有骨丢失、不稳或窦道）这种分类方法有助于临床医生判断治疗的难易程度。例如，A类患者通过标准手术通常可获得治愈，而B类患者则需要先纠正全身性因素（如控制血糖、戒烟），C类患者则需要慎重考虑是否进行激进的重建手术。五、治疗原则慢性骨髓炎的治疗应遵循“彻底清创、消灭死腔、重建血运、稳定骨折、敏感抗感染”的综合治疗原则。单一的治疗手段往往难以奏效，必须采取多学科协作（MDT）模式，由骨科医生、感染科医生、整形科医生、血管外科医生及营养师共同参与制定个体化诊疗方案。（一）外科手术治疗外科手术是治疗慢性骨髓炎的核心，其根本目的是彻底清除坏死组织和感染病灶。1.彻底清创（Debridement）：这是治疗成功的基石。手术需彻底切除所有失活的骨质、肉芽组织、瘢痕组织及异物。清创的边界通常以“红辣椒征”为标准，即骨松质表面出现均匀的点状出血（类似切开的辣椒断面），提示该处血运良好，组织有活力。对于可疑的骨质，应采取“宁多勿少”的原则，确保残留的骨组织为健康组织，否则极易导致复发。2.死腔处理：清创后必然遗留大小不等的死腔，若处理不当，将成为积血和细菌残留的温床。处理方法包括：抗生素骨水泥填塞：将抗生素（如万古霉素、庆大霉素）与骨水泥混合后制成链珠或Spacer填入死腔。这种方式既能局部释放高浓度抗生素，又能起到占位作用。肌瓣填塞：对于死腔较大者，可转移带蒂的邻近肌瓣（如腓肠肌瓣、比目鱼肌瓣）填塞。肌瓣血运丰富，能够提高局部抗感染能力，是目前消灭死腔的优选方法。骨诱导膜技术（Masquelet技术）：对于大段骨缺损，一期清创后植入PMMA骨水泥Spacer，诱导周围形成一层具有生物活性的膜样结构，6-8周后取出Spacer，在膜内植骨修复缺损。这层膜能防止植骨吸收，并富含成骨因子。游离骨皮瓣移植：对于合并大面积软组织缺损和骨缺损的复杂病例，可采用游离腓骨皮瓣移植，一期重建骨支架和软组织覆盖。3.骨与关节稳定性的重建：感染控制后，若存在骨不连或骨缺损导致的肢体不稳，需进行二期修复。外固定架固定：如Ilizarov环形外固定架或组合式外固定架。固定针必须避开感染区，可同时进行肢体延长矫正短缩畸形。内固定：仅适用于感染彻底控制后的病例，且建议使用不锈钢或钛合金材质，避免使用具有多孔涂层的假体，以免再次形成生物膜。锁定加压钢板（LCP）是常用的选择。（二）抗生素治疗策略抗生素治疗是手术的重要辅助，但不能替代手术。1.给药时机与途径：一旦获得深部组织标本，应立即经验性使用广谱抗生素，待细菌培养及药敏结果回报后，根据药敏结果调整为敏感抗生素。初期通常通过静脉途径给药，确保在感染灶达到有效杀菌浓度。病情稳定且口服生物利用度良好的药物（如利奈唑胺、喹诺酮类、利福平等）可序贯转为口服治疗，以降低住院费用和静脉导管相关并发症。2.治疗疗程：慢性骨髓炎的抗生素治疗周期较长。一般建议术后静脉给药2-6周，随后根据炎症指标（ESR、CRP）恢复正常及伤口愈合情况，改为口服治疗，总疗程通常为4-6周，部分严重病例可延长至3个月甚至更长。对于使用了抗生素骨水泥的患者，全身抗生素的疗程可根据局部释放情况适当缩短，但不应低于4周。3.药物选择：应根据药敏试验结果选择穿透力强、在酸性环境和骨组织中浓度高的药物。葡萄球菌（尤其是MRSA）：首选万古霉素或去甲万古霉素，也可选用利奈唑胺、达托霉素、替考拉宁等。革兰氏阴性菌：常用三代头孢菌素、哌拉西林/他唑巴坦、碳青霉烯类或氟喹诺酮类。混合感染：需联合用药，覆盖厌氧菌时可加用甲硝唑。生物膜针对性用药：利福平对葡萄球菌生物膜具有强大的破坏作用，常联合其他药物用于葡萄球菌感染的辅助治疗，但需注意肝毒性监测。（三）辅助治疗与康复1.高压氧治疗（HBOT）：作为辅助治疗手段，高压氧能够提高血氧分压，增强白细胞的杀菌能力，促进成骨及血管再生。对于糖尿病足骨髓炎、缺血性骨髓炎及常规治疗无效的难治性病例，推荐辅助使用高压氧治疗。2.负压封闭引流（VSD）：术后急性期应用VSD技术，可充分引流渗出液，缩小创面，减轻水肿，抑制细菌生长，为二期缝合或皮瓣移植创造条件。一般需持续负压吸引5-7天，更换敷料直至肉芽组织新鲜。3.物理治疗与康复：术后早期应进行未固定关节的主动活动，防止肌肉萎缩和关节僵硬。对于需要长期固定的患者，应制定严格的康复计划，待感染控制、骨骼初步愈合后，逐步开始负重训练。六、特殊类型的慢性骨髓炎（一）糖尿病足骨髓炎糖尿病足骨髓炎是糖尿病最严重的并发症之一。其特点多为神经缺血性溃疡并发深部骨感染，致病菌常为多重耐药菌。治疗上，在严格控制血糖、改善微循环的前提下，保守治疗（包括抗生素和局部减压）适用于部分无广泛骨破坏的患者。但对于伴有进行性骨破坏、严重软组织感染或Charcot神经关节病并发感染者，必须进行积极的手术清创。手术原则是尽可能保留足部负重功能，避免大范围截肢，但若感染危及生命，则需果断进行截肢手术。（二）创伤后骨髓炎高能量开放性骨折术后感染是创伤后骨髓炎的主要类型。此类病例常伴有大面积软组织缺损、骨外露及内固定失效。治疗极具挑战性。首先应取出所有失效的内固定物，因为金属表面是生物膜形成的温床。待感染控制后，依据骨缺损类型选择外固定架重建或带血管蒂骨移植。对于GustiloIII型骨折引起的骨髓炎，早期彻底的清创和软组织覆盖（如游离皮瓣）是预防其发展为慢性骨髓炎的关键。（三）脊柱化脓性骨髓炎脊柱骨髓炎多为血行播散，常见于椎间盘及邻近椎体。诊断易延误，常表现为持续的背部疼痛，晚期可形成椎旁脓肿压迫脊髓或神经根。MRI是首选检查。治疗上，对于无神经功能缺损、脊柱稳定性良好、对药物治疗敏感的患者，可采取单纯抗生素治疗。若存在硬膜外脓肿导致神经压迫、脊柱不稳、剧烈疼痛或药物治疗失败，则需行前路或后路病灶清除、减压及内固定融合术。（四）儿童慢性骨髓炎儿童骨髓炎因其骨骼解剖特点及修复能力强，临床表现与成人有所不同。治疗上应更加保守，尽量保护骨骺板以免影响生长发育。抗生素疗程通常略长于成人。手术清创时需精准操作，避免破坏过多骨膜。Ilizarov技术是治疗儿童大段骨缺损和肢体短缩畸形的理想选择。七、复发与预后（一）复发的定义与监测慢性骨髓炎的复发率在临床实践中较高，通常定义为在治疗结束后无症状期再次出现局部红肿、流脓或影像学上的骨质破坏进展。复发多发生在停药后的1-2年内。因此，术后长期随访至关重要。随访应包括定期的体格检查、ESR和CRP监测以及影像学复查。一旦出现复发迹象，应再次进行全面评估，必要时再次手术清创。（二）预后评估因素预后受多种因素影响：1.宿主因素：患者的全身状况（免疫状态、营养状况、血糖控制水平）是决定预后的最主要因素。吸烟、肥胖、使用免疫抑制剂均显著增加复发风险。2.病原体因素：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、铜绿假单胞菌等耐药菌感染，以及混合感染，往往预后较差。3.病变部位与范围：位于跟骨、胫骨远端等血供较差部位的骨髓炎，以及弥漫性骨缺损者，治疗难度大，愈合时间长。4.手术清创质量：首次清创是否彻底直接决定了后续治疗的成败。（三）生活质量评估治疗的目标不仅是消除感染，更是恢复肢体功能。因此，在临床结局评价中，应引入生活质量评分量表，如SF-36或下肢功能评分（LEFS），从生理、心理、社会功能等多维度综合评估治疗效果。八、未来展望与诊疗建议随着精准医学的发展，慢性骨髓炎的诊疗正逐步向分子化、个体化迈进。未来，高通量测序技术将成为病原学诊断的常规手段，能够快速精准地识别未知病原体。抗生素骨水泥的研发将向具有长效缓释、可降解甚至可负载多种药