炎症性肠病长期管理专家共识（2026版）

炎症性肠病长期管理专家共识（2026版）随着医学模式的转变与治疗手段的革新，炎症性肠病（IBD），包括克罗恩病（CD）和溃疡性结肠炎（UC）的长期管理目标已从单纯的症状控制转向深度愈合与生活质量的整体提升。本共识旨在整合最新循证医学证据与临床实践经验，为临床医师提供一套系统化、规范化且具有前瞻性的长期管理策略，以优化患者预后，降低疾病负担，实现患者全生命周期的精准照护。一、治疗目标：从临床缓解向深度愈合的演进IBD作为一种终身伴随的慢性肠道炎症性疾病，其长期管理的首要任务是确立清晰且分层的治疗目标。传统的临床缓解，即症状消失，已不再是唯一的终点。当前的循证证据强烈支持“达标治疗”（Treat-to-Target,T2T）策略，即设定特定的治疗目标，并定期评估调整方案直至达到目标。首先，临床缓解是基础。对于UC患者，定义为完全排便次数正常且无便血；对于CD患者，定义为腹痛消失、排便频率正常且无全身并发症。然而，仅关注症状往往掩盖了肠道内部的持续炎症，这种“无症状性炎症”是疾病进展、并发症发生及癌变风险的独立危险因素。因此，内镜下缓解成为了当前的核心目标。共识建议，对于中重度活动期患者，应在治疗诱导期后（通常为12-16周）进行内镜复查，评估黏膜愈合情况。CD患者应达到SES-CD评分显著下降或溃疡消失，UC患者应达到Mayo内镜评分0-1分。更进一步，对于预后不良风险较高的人群（如年轻发病、伴有肛周病变、广泛结肠受累者），应追求“深度愈合”，即联合生化指标（C反应蛋白CRP、粪便钙卫蛋白FC）正常、内镜缓解及组织学愈合。组织学愈合，即显微镜下黏膜炎症的消失，虽然在临床监测中尚未全面普及，但其与长期无激素缓解及更低手术风险的相关性已得到证实，未来将成为评估疗效的重要参数。此外，患者报告结局应被纳入常态化管理，包括疲劳感、腹痛评分、工作与社会功能的恢复情况，确保医学指标的改善能够切实转化为患者生活质量的提升。二、优化药物治疗策略与精准分层药物治疗的长期管理在于平衡疗效与安全性，通过精准的药物选择与剂量调整，实现维持期的长久稳定。糖皮质激素在诱导缓解中具有不可替代的地位，但鉴于其长期使用的严重副作用，共识明确强调激素不应作为维持治疗药物。对于激素依赖或抵抗的患者，应尽早升级治疗。传统的免疫抑制剂（如硫嘌呤类药物、甲氨蝶呤）在维持缓解中仍占有一席之地，尤其适用于生物制剂不可及或经济受限的患者，但需密切监测骨髓抑制、肝毒性及胰腺炎等风险，并通过治疗药物监测（TDM）优化硫嘌呤的代谢产物水平，以确定最佳给药剂量。生物制剂已成为中重度IBD及有并发症高风险患者的一线选择。抗肿瘤坏死因子药物（如英夫利西单抗、阿达木单抗）长期应用的疗效与安全性数据最为详实。然而，原发无应答及继发失应答是临床面临的棘手问题。共识推荐，在生物制剂治疗过程中，应主动开展治疗药物监测（TDM）。相较于被动TDM（仅在病情复发时检测），主动TDM（在特定时间点如诱导期后、维持期定期检测）能通过调整药物剂量或给药间隔，使血药浓度维持在有效治疗窗内，从而显著降低免疫原性，提高持续缓解率。对于抗整合素药物（如维得利珠单抗）及抗白细胞介素-12/23药物（如乌司奴单抗），同样建议结合临床反应与药物浓度进行个体化管理。近年来，小分子药物（如JAK抑制剂托法替布、乌帕替布，S1P调节剂奥扎莫德）的出现丰富了治疗选择。这类药物口服便利，起效迅速，尤其适用于对生物制剂应答不佳或恐惧注射的患者。但在长期管理中，需重点关注带状疱疹再激活的风险、静脉血栓栓塞风险及血脂代谢异常。共识建议，对于高危人群（如高龄、有血栓病史、未接种过水痘-带状疱疹疫苗者），应谨慎选择JAK抑制剂，并在治疗期间采取预防性抗病毒措施及严格的心血管风险监测。在药物转换策略上，共识提出了基于机制的转换逻辑。当一种生物制剂失败时，可根据药物作用机制选择同类药物中的另一制剂（如英夫利西单抗换为阿达木单抗）或不同作用机制的药物（如抗TNF换为抗整合素）。目前证据倾向于在原发性失应答时转换作用机制，在继发失应答时优化原方案或转换为同类药物，但具体决策需结合失应答的具体原因（免疫原性还是药效不足）及患者的个体因素。三、营养支持与生活方式干预营养不良是IBD患者最常见的并发症之一，尤其在CD患者中显著。营养支持不仅是辅助治疗，更是重要的治疗手段。对于活动期CD患者，尤其是伴有生长发育迟缓的青少年及伴有狭窄的患者，肠内营养（EN）应作为一线诱导缓解方案。全肠内营养（EEN）能有效改善肠道炎症，促进黏膜愈合，且无免疫抑制副作用。在维持期，应鼓励患者保持均衡饮食，避免因盲目忌食导致的营养不良。共识强调基于证据的饮食建议。低残渣饮食仅在急性肠梗阻或严重狭窄时短期推荐，长期维持期不建议常规限制膳食纤维，除非患者不耐受。特定的饮食模式，如地中海饮食，因其抗炎特性而被推荐。对于排除医学原因的持续性腹泻或腹胀，可尝试低FODMAP饮食，但需在营养师指导下进行，且不宜长期严格执行，以免导致肠道菌群多样性下降。此外，应关注乳糖不耐受问题，必要时限制乳制品摄入或补充乳糖酶。生活方式的调整贯穿疾病管理全程。吸烟是CD明确的恶化因素及术后复发的高危因素，共识强烈建议所有CD患者戒烟，并提供戒烟干预。相反，吸烟对UC具有一定的保护作用，戒烟后可能诱发UC活动，因此对于UC患者应权衡戒烟的全身获益与潜在复发风险，制定个体化方案。酒精摄入可能加重肠道黏膜损伤及影响药物代谢，建议患者限制饮酒。规律的运动有助于改善骨密度、缓解疲劳及焦虑情绪，推荐每周进行至少150分钟的中等强度有氧运动。鉴于IBD患者骨量丢失及骨质疏松风险增加（与疾病活动、激素使用相关），应常规监测骨密度，并补充钙剂与维生素D。四、长期病情监测与评估体系长期管理的核心在于“监测-评估-调整”的闭环。建立规范化的随访制度是预防疾病复发与并发症的关键。对于处于临床缓解期的患者，建议每3-6个月进行一次门诊随访，评估症状、体征、生活质量及药物不良反应。实验室检查应包括血常规、肝肾功能、CRP及粪便钙粪蛋白。FC作为一种无创、敏感的肠道炎症标志物，是监测复发的重要工具。共识建议，对于临床缓解的患者，应每3-6个月检测一次FC，若FC持续升高（通常大于150-200μg/g），即使无症状，也应警惕疾病复发，需进一步内镜评估或调整治疗方案。内镜监测在长期管理中扮演着“金标准”角色。对于UC患者，病程超过8-10年、病变范围广泛（尤其是全结肠炎）、伴有原发性硬化性胆管炎（PSC）或家族史者，应开始结肠癌监测。建议采用染色内镜或高清内镜技术，以提高异型增生的检出率。监测间隔根据风险等级分层：低风险患者每1-2年复查一次，高风险（如伴有PSC、炎症程度重、有狭窄史）患者建议每年复查。对于CD患者，结肠癌监测策略类似，但需特别关注小肠病变的监测。对于回结肠型CD，胶囊内镜或磁共振小肠成像（MRE）可用于评估小肠病变活动度及发现微小病变，但对于已知有狭窄者禁用胶囊内镜。肠道超声作为一种无辐射、可重复、患者依从性高的检查手段，在长期监测中的应用日益广泛。它能准确评估肠壁厚度、血流信号及肠周脂肪改变，与内镜及MRI具有良好的相关性。共识鼓励医疗机构开展超声监测技术，作为除生化指标外的补充评估手段。五、常见并发症与合并症的规范化管理IBD的病程中常伴随各种肠内及肠外表现，并发症的早期识别与处理直接影响预后。肛周瘘管是CD患者最具破坏性的并发症之一。管理需采用内外科联合治疗模式。对于活动性肛周瘘管，抗生素（如甲硝唑、环丙沙星）可用于短期控制感染，但长期维持效果有限。免疫抑制剂（硫嘌呤类）对简单瘘管有一定疗效，但对于复杂瘘管，抗TNF药物是首选。共识建议，在抗TNF治疗基础上，联合硫嘌呤类药物可提高瘘管闭合率并降低抗体产生。对于难治性复杂性肛周瘘管，可考虑使用维得利珠单抗或乌司奴单抗。外科引流（包括挂线、松解术）是控制脓肿和辅助愈合的基础，不应因药物治疗而推迟必要的引流手术。肠腔狭窄是导致CD患者肠梗阻的主要原因。对于炎性狭窄，首选药物强化治疗（如全身激素或生物制剂），部分患者可获缓解。对于纤维性狭窄，药物治疗无效，需依赖内镜下扩张或手术切除。内镜下球囊扩张适用于短节段（<4-5cm）、无瘘管形成的狭窄，可重复进行，但需警惕穿孔风险。肠道超声或MRE有助于区分炎症性与纤维性狭窄，通过评估肠壁分层及强化程度为治疗决策提供依据。肠外表现（ECD）包括关节病变（周围型、中轴型）、皮肤病变（结节性红斑、坏疽性脓皮病）、眼部病变（葡萄膜炎）及肝胆病变（PSC）。ECD可发生于肠道症状之前、之后或同时出现。共识建议，对于伴有明显ECD的患者，在选择治疗方案时应兼顾肠道与肠外症状。例如，抗TNF药物对大多数ECD（尤其是脊柱关节病、葡萄膜炎）疗效确切，而维得利珠单抗对肠道外病变的疗效相对较弱。对于中轴型脊柱关节炎，可联合NSAIDs或风湿科会诊使用生物制剂。六、特殊人群的个体化管理老年IBD患者（通常指60岁以上发病）在生理机能、合并症及药物耐受性方面与年轻患者存在显著差异。共识指出，老年患者的疾病表型往往以UC更为多见，结肠受累常见。在治疗选择上，需充分权衡免疫抑制治疗带来的感染风险与恶性肿瘤风险。鉴于老年患者使用硫嘌呤类药物发生淋巴瘤及皮肤癌的风险增加，建议优先选择生物制剂或小分子药物，但需注意心血管及血栓风险评估。在使用激素时，应特别警惕骨质疏松、骨折、糖尿病加重及感染的发生，建议采用最低有效剂量并尽量缩短疗程。妊娠与哺乳期女性的管理是临床关注的焦点。IBD本身并非妊娠禁忌，但疾病活动（尤其是活动期）会增加流产、早产、低出生体重儿及胎儿生长受限的风险。共识强调，孕前将疾病控制在临床缓解状态是保证母婴安全的关键。在整个妊娠期间，应维持原有的有效药物治疗，避免因停药导致疾病复发。绝大多数抗TNF药物、硫嘌呤类药物及皮质激素在孕期使用是相对安全的，但需根据孕周调整药物种类。例如，甲氨蝶呤、沙利度胺具有致畸性，孕前必须停药。抗TNF药物（尤其是英夫利西单抗和阿达木单抗）可通过胎盘，建议在妊娠中晚期（通常孕30-36周）暂时停药，以降低新生儿免疫抑制风险，并在产后重新启动。哺乳期女性使用绝大多数IBD药物也是安全的，不应因哺乳而拒绝必要的治疗。儿童及青少年IBD患者面临生长发育迟缓、营养缺乏及心理成熟延迟等特殊问题。治疗目标除了控制炎症外，必须特别关注生长发育指标的追赶。全肠内营养不仅是诱导缓解的手段，更是改善生长发育的重要措施。在药物选择上，相较于成人，儿童使用生物制剂指征往往更积极，以期尽快控制炎症，减少对生长板的不可逆损伤。此外，由于长期服药带来的心理压力及外貌改变（如激素导致的满月脸），心理干预及家庭支持在这一群体中显得尤为重要。七、感染预防与疫苗接种规范由于IBD患者常需接受免疫抑制治疗，其感染风险显著高于普通人群，因此感染的预防与管理是长期不可或缺的一环。疫苗接种是预防感染最有效的手段。共识建议，所有IBD患者在确诊时及启动免疫抑制剂治疗前，应进行免疫接种史的全面评估，并补种必要的疫苗。灭活疫苗（如流感疫苗、肺炎球菌疫苗、乙肝疫苗、HPV疫苗、新冠疫苗）在免疫抑制期间接种是安全的，且建议优先接种。由于免疫抑制可能会降低疫苗的免疫原性，推荐在疾病缓解期或免疫抑制剂使用前进行接种。特别是带状疱疹疫苗，鉴于JAK抑制剂及抗TNF药物增加带状疱疹风险，建议50岁以上患者或即将使用强效免疫抑制剂的患者接种重组带状疱疹疫苗（Shingrix），避免接种活疫苗。活疫苗（如麻疹-腮腺炎-风疹MMR疫苗、水痘疫苗）严禁在免疫抑制状态下接种，必须在未使用免疫抑制剂或停药一定时间后（如停用激素1个月以上，停用生物制剂3-6个月以上）接种。对于既往接种过活疫苗的患者，在接受免疫抑制剂治疗后，一般无需加强接种，但需监测抗体滴度。除疫苗接种外，共识还强调了机会性感染的预防。对于长期使用激素、多种免疫抑制剂联合治疗的患者，应考虑预防性使用复方新诺明（SMZ-TMP）以预防耶氏肺孢子菌肺炎（PJP）。对于抗TNF治疗期间出现发热的患者，必须警惕结核分枝杆菌、真菌及肝炎病毒的再激活。定期监测乙肝表面抗原、抗体及核心抗体，对于乙肝病毒携带者，在启动免疫抑制治疗前应预防性使用抗病毒药物，并持续监测病毒载量。八、心理健康与社会支持体系构建IBD作为一种心身疾病，心理因素与疾病活动度之间存在双向影响。长期的病痛折磨、对手术及癌症的恐惧、频繁的如厕需求及社会歧视，极易导致患者产生焦虑、抑郁情绪，甚至躯体化障碍。这些负性情绪不仅降低治疗依从性，还可能通过脑-肠轴加重肠道症状。共识要求将心理健康筛查纳入IBD常规诊疗流程。建议在初诊、每年随访及病情复发时，使用标准化的量表（如医院焦虑抑郁量表HADS、PHQ-9等）对患者进行心理评估。对于筛查出有中重度焦虑抑郁的患者，应建议转诊精神心理科，进行专业的心理干预或药物治疗。抗抑郁药物的选择应避免使用可能加重胃肠道症状的药物，如SSRI类药物可能加重腹泻，需谨慎使用。构建完善的社会支持体系是提升患者自我管理能力的重要环节。医疗团队应鼓励患者加入IBD患者协会或互助小组，通过同伴支持获得情感慰藉与经验分享。健康教育是基础，应向患者及其家属普及疾病