造血干细胞移植适应症选择中国专家共识（2026版）

造血干细胞移植适应症选择中国专家共识（2026版）前言随着移植免疫学、分子生物学及支持治疗技术的飞速进步，造血干细胞移植（HSCT）作为多种恶性及非恶性血液系统疾病根治性手段的地位日益巩固。近年来，单倍型相合移植技术体系的成熟、新型预处理方案的开发、以及靶向药物与免疫治疗的序贯应用，极大地拓宽了移植的适应症边界。为了进一步规范我国造血干细胞移植的临床实践，提高移植疗效，降低复发率及非复发死亡率，中华医学会血液学分会造血干细胞应用学组组织全国范围内的移植专家，基于循证医学证据及最新的临床研究成果，结合中国国情，对《造血干细胞移植适应症选择中国专家共识》进行了更新与修订，旨在为临床医生提供更为精准、科学的决策依据。本共识在既往版本的基础上，重点强化了基于疾病危险度分层、微小残留病（MRD）状态及患者个体化特征的适应症选择策略，并对新兴治疗手段（如CAR-T细胞治疗）与移植的衔接应用提出了推荐意见。一、急性髓系白血病（AML）的移植适应症急性髓系白血病是异基因造血干细胞移植的主要适应症之一。随着危险度分层的精细化，移植决策不再单纯依赖于初诊时的细胞遗传学及分子生物学特征，而是动态结合治疗过程中的MRD水平进行综合评估。1.初治AML的移植时机选择对于经标准诱导化疗达完全缓解（CR）的AML患者，是否进行异基因移植需依据复发风险进行严格界定。（1）预后良好组：如伴有t(8;21)、inv(16)或t(15;17)（急性早幼粒细胞白血病）且不伴有附加高危因素（如KIT基因突变、高白细胞等）的患者，通常推荐进行化疗或自体移植，异基因移植不作为一线推荐。但对于此类患者在巩固治疗过程中MRD持续阳性或转为阳性者，应积极考虑异基因移植。（2）预后中等组：这部分患者的移植决策存在争议。本共识建议，对于伴有CEBPA双突变、NPM1突变且不伴有FLT3-ITD突变的患者，若化疗后MRD阴性，可继续观察或行自体移植；若伴有FLT3-ITD高比值突变、WT1突变或其他提示预后不良的基因组合，或化疗后MRD持续阳性，推荐行异基因造血干细胞移植。（3）预后不良组：包括复杂核型、单体核型、TP53突变、ASXL1突变、RUNX1突变以及治疗相关性AML等。此类患者单纯化疗复发率极高，一旦获得缓解，应尽早进行异基因造血干细胞移植。对于年龄适合、且有合适供者的患者，移植是首选的根治手段。2.复发/难治性AML（R/RAML）的移植策略对于难治性或复发后的AML，异基因移植是目前可能实现长期无病生存的唯一手段。（1）salvage治疗后的移植：患者经再诱导化疗（salvagetherapy）获得CR后，应尽快桥接异基因移植。即使未达CR，对于部分年轻、体能状态良好且原发耐药并非由于广泛耐药机制导致的患者，也可考虑在进行减低强度预处理的同时，尝试移植以发挥移植物抗白血病（GVL）效应。（2）靶向药物桥接移植：对于携带FLT3突变或IDH1/2突变的R/RAML患者，推荐在移植前使用相应的靶向抑制剂（如索拉非尼、吉瑞替尼、艾伏尼布等）降低肿瘤负荷，达到MRD阴性或深层次缓解后再进行移植，可显著改善预后。二、急性淋巴细胞白血病（ALL）的移植适应症ALL的治疗策略已进入精准分层时代，异基因移植主要针对高危组及复发难治组患者。1.成人B细胞急性淋巴细胞白血病（B-ALL）（1）标危组：对于无高危遗传学异常、且诱导化疗后快速达MRD阴性的患者，可采用强化疗联合免疫治疗（如贝林妥欧单抗），异基因移植并非必须。（2）高危组：Ph样ALL、低倍体/亚二倍体、初诊时高白细胞（WBC>30×10^9/L）、KMT2A重排以及诱导化疗结束后MRD阳性者，均属于移植适应症。特别是对于伴有IKZF1缺失等其他提示预后不良基因表达谱的患者，异基因移植能显著降低复发风险。（3）Ph+ALL：在酪氨酸激酶抑制剂（TKI）联合化疗时代，部分患者在获得深度分子学缓解后可能推迟移植。但本共识建议，对于伴有复杂核型、TKI耐药、或无法持续维持深度分子学缓解的Ph+ALL患者，仍应将异基因移植作为首选巩固治疗手段。2.T细胞急性淋巴细胞白血病（T-ALL）T-ALL总体预后劣于B-ALL。早期T前体ALL（ETP-ALL）以及伴有NOTCH1/FBXW7野生型、NRAS/KRAS突变、PTEN缺失的患者预后较差。对于成人T-ALL，除极少数低危且MRD持续阴性的患者外，异基因移植被推荐作为巩固治疗的重要手段。特别是对于糖皮质激素反应不良或诱导化疗后MRD阳性的患者，移植是挽救生命的关键。三、骨髓增生异常综合征（MDS）的移植适应症异基因移植是目前唯一可能治愈MDS的方法。移植时机的选择对于预后至关重要，需在疾病进展前、患者体能状态尚可时进行。1.基于IPSS-R分层的移植选择（1）极低危与低危组：此类患者主要以改善血细胞减少、提高生活质量为主。对于伴有输血依赖、严重血小板减少或存在预示向AML转化高风险的基因突变（如ASXL1、RUNX1、TP53、EZH2等）的“低危但生物学行为高危”患者，应考虑异基因移植。（2）中危组：对于中危组患者，需结合年龄、输血依赖程度及基因突变情况综合判断。若年龄<60岁且有供者，推荐进行移植评估。（3）高危与极高危组：此类患者自然病程短，转化为AML风险高。一旦确诊，若无禁忌症，应尽快启动异基因移植程序。对于等待供者期间，可使用去甲基化药物（HMA）或HMA联合化疗进行桥接治疗，但需避免过度治疗导致骨髓衰竭影响移植造血重建。2.移植前处理对于MDS患者，特别是继发性MDS或治疗相关MDS，移植前使用去甲基化药物清除体内异常克隆可能有助于降低移植后复发率，但并不强求必须在移植前达到完全缓解。四、淋巴系统恶性肿瘤的移植适应症1.霍奇金淋巴瘤（HL）（1）自体造血干细胞移植：对于化疗敏感的复发/难治性HL，自体移植是标准挽救治疗方案。（2）异基因造血干细胞移植：适用于自体移植后复发、原发耐药且对salvage治疗反应不佳的患者。近年来，随着PD-1单抗的应用，移植策略有所调整。推荐在PD-1单抗治疗获得缓解后桥接异基因移植，但需注意PD-1可能增加移植后免疫并发症的风险。2.非霍奇金淋巴瘤（NHL）（1）弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）：自体移植是复发/难治性DLBCL的标准治疗。对于双表达或双打击淋巴瘤、自体移植后复发、以及伴有高危因素（如MYC/BCL2/BCL6重排）且一线治疗未达CR的患者，可考虑异基因移植。（2）套细胞淋巴瘤（MCL）：对于年轻、高危（MIPI评分高、Ki-67高）或blastoid/pleomorphic变异型的MCL患者，建议在一线缓解后行自体移植巩固。对于复发难治患者，异基因移植是潜在的治愈手段。（3）滤泡性淋巴瘤（FL）：对于反复复发、组织学转化或伴有p53突变的FL患者，异基因移植能提供长期的疾病控制。（4）T细胞/NK细胞淋巴瘤：除部分早期惰性疾病外，大多数外周T细胞淋巴瘤（PTCL）预后较差。对于结外NK/T细胞淋巴瘤（鼻型）、血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤（AITL）等高危亚型，若处于CR1或CR2期，推荐行异基因移植以降低复发风险。3.CAR-T治疗后的移植策略随着CAR-T细胞治疗在B细胞淋巴瘤和白血病中的广泛应用，CAR-T复发后的治疗成为热点。本共识指出，对于CAR-T治疗后复发、或CAR-T治疗后缓解时间极短（<6个月）的患者，异基因移植是重要的后续治疗手段。对于部分具有极高危生物学特征（如双打击淋巴瘤、TP53突变）的患者，即使在CAR-T达到缓解后，也可考虑序贯异基因移植以巩固疗效。五、多发性骨髓瘤（MM）的移植适应症1.自体造血干细胞移植（ASCT）对于年龄适合（通常≤70岁）、体能状态良好的新诊断多发性骨髓瘤（NDMM）患者，大剂量化疗联合自体造血干细胞移植仍是一线标准治疗的一部分。对于适合移植的患者，应尽早进行移植，不建议延迟至复发后再进行。对于部分高危患者（如R-ISSIII期），可考虑在首次自体移植后进行序贯第二次自体移植，或尝试异基因移植。2.异基因造血干细胞移植由于较高的治疗相关死亡率（TRM），异基因移植在MM中的地位一直存在争议。本共识建议，异基因移植仅推荐用于以下极少数情况：年轻、高危、且对自体移植及新药（蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂、单抗）治疗反应不佳或迅速复发的患者。通常推荐在自体移植后进行减低强度的序贯异基因移植。六、非恶性血液系统疾病的移植适应症1.再生障碍性贫血（SAA）（1）异基因移植：对于年龄≤35-40岁（各中心经验略有差异，建议放宽至40岁甚至50岁）的重型/极重型再生障碍性贫血患者，若有HLA相合同胞供者，异基因移植是一线首选治疗。对于无同胞供者但存在HLA全相合非亲缘供者的年轻患者，若免疫抑制治疗（IST）无效或预期疗效不佳，也可首选移植。（2）替代供者移植：对于缺乏HLA相合供者的SAA患者，近年来采用后置环孢素的单倍型相合移植取得了与全相合移植相当的疗效，且优于IST。因此，对于IST无效或依赖输血的SAA患者，推荐积极寻找单倍型供者进行移植。2.遗传性血红蛋白病（1）重型地中海贫血：对于输血依赖、铁过载的重型地中海贫血患儿，异基因移植是唯一根治手段。移植风险与Pesaro评分密切相关。对于低危、中危患者，移植成功率极高。近年来，单倍型移植技术的成熟解决了供者来源难题。（2）严重镰状细胞贫血：对于伴有反复血管闭塞危象、急性胸综合征、卒中或重度贫血的患者，异基因移植能显著改善生活质量和生存期。3.遗传性代谢病及免疫缺陷病对于异染性脑白质营养不良（MLD）、肾上腺脑白质营养不良（ALD）、Wiskott-Aldrich综合征（WAS）、慢性肉芽肿病（CGD）、严重联合免疫缺陷病（SCID）等，异基因移植是阻止疾病进展、挽救生命的必要手段。对于此类疾病，强调早期诊断和尽早移植（尤其是SCID，建议在生后3-6个月内进行），以避免不可逆的器官损伤。4.骨髓衰竭性疾病对于先天性纯红细胞再生障碍性贫血（DBA）、先天性角化不良等遗传性骨髓衰竭综合征，当出现严重血细胞减少、输血依赖或向MDS/AML转化风险增加时，应考虑异基因移植。七、特殊人群及特殊情况下的移植选择1.老年患者随着减低强度预处理（RIC）和非清髓预处理（NMA）的应用，HSCT的年龄上限已不再是绝对禁忌。对于年龄>60岁但≤70-75岁，且合并症评分（HCT-CI）较低、脏器功能良好的恶性血液病患者，若符合上述疾病适应症，可进行RIC或NMA预处理的异基因移植。选择单倍型相合供者时，需特别注意预防感染及GVHD。2.妊娠合并血液肿瘤对于妊娠期间发现的急性白血病等高危疾病，若孕周尚早，应在权衡母体安全的前提下，尽快终止妊娠并进行抗肿瘤治疗及移植。若孕周较晚，可尝试维持妊娠至胎儿成熟后分娩，随即立即进行移植。3.供者选择与移植方式（1）HLA全相合亲缘供者：首选。（2）HLA全相合非亲缘供者：疗效接近亲缘供者，若无亲缘供者，应积极检索。（3）单倍型相合供者：随着“北京方案”、PT-Cy等移植体系的成熟，其疗效已接近全相合移植，解决了供者来源瓶颈。对于急需移植的高危患者，可作为首选供者来源。（4）脐带血移植：适用于儿童患者及体重较小的成人患者。具有抗白血病活性强、GVHD相对较轻的优势，但造血重建较慢。八、移植前评估与禁忌症在决定移植适应症的同时，必须严格评估患者的身体状况，排除移植禁忌症。1.移植前综合评估（1）疾病状态评估：必须明确疾病类型、危险度分层及当前的缓解状态（CR、PR、未缓解）。强烈推荐在移植前行骨髓形态学、流式细胞术（MRD）及必要的遗传学（FISH/NGS）检查。（2）脏器功能评估：包括心肺功能（心脏超声、射血分数、肺功能DLCO）、肝肾功能、凝血功能等。（3）感染筛查：包括细菌、真菌（特别是曲霉菌、耶氏肺孢子菌）、病毒（CMV、EBV、HBV、HCV、HIV、HSV、VZV等）的血清学及影像学筛查。（4）合并症评估：采用HCT-CI评分系统量化合并症风险。2.移植禁忌症（1）绝对禁忌症：伴有严重且不可逆的脏器功能衰竭（如EF<30%、严重肺纤维化、终末期肝病）、难以控制的严重活动性感染、精神心理疾病无法配合治疗、妊娠（相对禁忌，视情况而定）。（2）相对禁忌症：高龄（>75岁）、HCT-CI评分极高、既往反复发生严重GVHD、Karnofsky评分<60分。此类患者需经多学科团队（MDT）严格讨论，充分知情同意后，方可尝试进行非清髓移植或临床试验性治疗。九、总结与展望造血干细胞移植适应症的选择是一个动态、多维度的决策过程。临床医师需结合疾病的生物学特征、患者的年龄与体能状态、供者类型以及治疗反应（特别是MRD状态）进行综合判断。本共识（2026版）强调了精准分层在移植决策中的核心地位，肯定了单倍型移植及CAR-T等新疗法与移植结合的价值。未来，随着基因组学、免疫组学及新型药物研发的不断深入，移植适应症将进一步细化，个体化移植策略将成为提高血液病患者治愈率的关键所在。附表：常见恶性血液病异基因移植适应症推荐简表疾病类型危险度分层/状态推荐