医院抗菌药物管理和质控指标应知应会专家讲座

感染性疾病猖獗黑暗时代（抗生素发觉前)医院抗菌药物管理和质控指标应知应会专家讲座第1页抗生素发觉是20世纪人类历史上

最重大成就之一!

因为抗生素发觉（或创造)，全人类平均寿命增加了10岁。自抗生素1928年发觉以来，鼠疫已是“强弩之末”，“白色瘟疫“-肺结核不在成为威胁人类健康主要病种，脑膜炎、伤寒不在面目狰狞……结核病治疗先驱

特鲁多教授（1848-1915)医院抗菌药物管理和质控指标应知应会专家讲座第2页当前我国抗生素使用情况不容乐观医院抗菌药物管理和质控指标应知应会专家讲座第3页抗菌药品不合理使用和过分使用是

微生物耐药主要原因

初，英国经济学家吉姆·奥尼尔指出，中国应将抗生素耐药感染列入将在杭州举行G20峰会讨论内容。"假如我们不采取对应办法，全部些人都将受到抗生素耐药性致死威胁。”医院抗菌药物管理和质控指标应知应会专家讲座第4页中国在行动!《抗菌药品临床应用管理方法》（年

卫生部令第84号)《卫生部办公厅关于深入加强抗菌药品临床应用管理通知》（卫办医发[]48号《卫生部办公厅关于抗菌药品临床应用管理相关问题通知》（卫办医政发[]38号)《年全国抗菌药品临床应用专题整改活动方案》（卫办医政发[]56号)《年全国抗菌药品临床应用专题整改活动方案》（卫办医政发[]32号)《年全国抗菌药品临床应用专题整改活动方案》（卫办医政发[]37号)《国家卫生计生委办公厅关于做好年抗菌药品临床应用管理工作通知》

（国卫办医函[]300号)《关于深入加强抗菌药品临床应用管理工作通知》（卫办医政发[]42号)

抗菌药品临床应用指导标准（年版)医院抗菌药物管理和质控指标应知应会专家讲座第5页1.抗菌药品品种、品规数量要求医院抗菌药物管理和质控指标应知应会专家讲座第6页头孢他啶能否引进?医院抗菌药物管理和质控指标应知应会专家讲座第7页定时调整抗菌药品目录暂时采购遴选和引进抗菌药品标准为2年，最短不少于1年同一通用名称抗菌药品≤5次/年，超出5次，应该讨论是否列入本机构抗菌药品供给目录1、临床科室提交申请2、药学部门提出意见3、抗菌药品管理工作组2/3以上同意4、药事委员为2/3以上审核同意医院抗菌药物管理和质控指标应知应会专家讲座第8页2.抗菌药品实施严格分级管理临床长久应用证实安全、有效,对细菌耐药性影响较小,价格相对较低抗菌药品非限制使用临床长久应用证实安全有效、但对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在不足,不宜作为非限制级药品使用。限制使用1.含有显著或严重不良反应

2.需加以保护以免细菌过快产生耐药而造成严重后果抗菌药品3.新上市抗菌药品,疗效或安全性任何首先临床资料尚较少,或并不优于现用药品4.药品价格昂贵抗菌药品

特殊使用依据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等原因，将抗菌药品分为三级管理:医院抗菌药物管理和质控指标应知应会专家讲座第9页权限

副主任、主任医师—特殊使用级

主治以上—限制使用级

初级医师—非限制使用提议或要求1、预防感染、治疗轻度或者局部感染—非限制使用级抗菌药品2、严重感染、免疫功效低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗

菌药品敏感时—限制使用级抗菌药品3、特殊使用级抗菌药品不得在门诊使用4、使用特殊使用级抗菌药品要经会诊5.能够越级使用，仅限1日量，并做好病历统计

《抗菌药品临床应用管理方法》卫生部第84号令医院抗菌药物管理和质控指标应知应会专家讲座第10页我院抗菌药品分级管理目录非限制使用级限制使用级特殊使用级青霉素苄星青霉素阿莫西林磺苄西林

头孢唑林头孢拉定头孢克洛头孢呋辛头孢羟氨苄头孢丙烯头孢曲松庆大霉素阿米卡星红霉素罗红霉素阿奇霉素（口服）克拉霉素克林霉素复方磺胺甲恶唑诺氟沙星左氧氟沙星（口服）特比萘芬（口服）氟康唑（口服）伊曲康唑（口服）甲硝唑替硝唑奥硝唑阿莫西林克拉维酸钾哌拉西林他唑巴坦美洛西林舒巴坦头孢地嗪头孢哌酮舒巴坦头孢地尼头孢克肟头孢唑肟头孢西丁头孢噻肟米诺环素阿奇霉素（注射剂）左氧氟沙星（注射剂）环丙沙星莫西沙星氟康唑（注射剂）伏立康唑（口服）头孢吡肟氨曲南万古霉素替考拉宁比阿培南美罗培南亚胺培南西司他丁利奈唑胺伏立康唑（注射剂）*详细见附件:宿迁市第一人民医院抗菌药品在用具种分级目录医院抗菌药物管理和质控指标应知应会专家讲座第11页3.加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作

医疗机构要采取综合办法,努力提升微生物标本质量,提升血液及其它无菌部位标本送检百分比,保障检测结果准确性。

医院抗菌药物管理和质控指标应知应会专家讲座第12页4月份抗菌药品使用前微生物检验样本送检情况科室送检例次应用抗生素例次全部抗菌药品送检率送检例次应用限制类抗生素例次限制类抗菌药品送检率送检例次应用特殊类抗生素例次特殊类抗菌药品送检率卫生部要求≧30%≧50%≧80%老年医学科33100.0%22100.0%骨科二102245.5%102245.5%心血管内科4850.0%3742.9%11100%胸心外科4944.4%3837.5%

神经内科2540.0%1333.3%急诊医学科2540.0%1425.0%11100%神经外科61442.9%21020.0%44100%*以上数据由医院感染管理科提供医院抗菌药物管理和质控指标应知应会专家讲座第13页

医疗机构应该开展细菌耐药监测工作，建立细菌耐药预警机制，并采取以下对应办法：（一)主要目标细菌耐药率超出30%抗菌药品，应该及时将预警信息通报本机构医务人员；（二)主要目标细菌耐药率超出40%抗菌药品，应该慎重经验用药；（三)主要目标细菌耐药率超出50%抗菌药品，应该参考药敏试验结果选取；（四)主要目标细菌耐药率超出75%抗菌药品，应该暂停针对此目标细菌临床应用，依据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。医院抗菌药物管理和质控指标应知应会专家讲座第14页4.抗菌药品使用率和使用强度（三甲医院要求）医院抗菌药物管理和质控指标应知应会专家讲座第15页

控制抗菌药品使用强度需要从以下几个方面入手1.控制日用药量;2.尽可能降低使用抗菌药品天数;3.尽可能降低抗菌药品联用;4.降低预防用药时间;5.降低出院带药量医院抗菌药物管理和质控指标应知应会专家讲座第16页5.加强围手术期抗菌药品预防性应用管理医院抗菌药物管理和质控指标应知应会专家讲座第17页1.清洁手术（Ⅰ类切口)：标准上不需使用，以下情况时可考虑预防用药：①手术范围大、手术时间长、污染机会增加；②手术包括主要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等；③异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；④有感染高危原因如高龄、糖尿病、免疫功效低下（尤其是接收器官移植者)、营养不良等患者。2.清洁-污染手术（Ⅱ类切口)：应使用抗生素预防感染3.污染手术（Ⅲ类切口)：应使用抗生素预防感染4.污秽-感染手术（Ⅳ类切口)：属治疗应用医院抗菌药物管理和质控指标应知应会专家讲座第18页抗菌药品品种选择1.首选第一、二代头孢菌素，其中循证医学证据较多是头孢唑林、头孢呋辛2.头孢菌素过敏者，针对革兰阳性菌可用万古霉素、去甲万古霉素、克林霉素;针对革兰阴性杆菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类。3.严格控制氟喹诺酮类药品作为外科围手术期预防用药。医院抗菌药物管理和质控指标应知应会专家讲座第19页医院抗菌药物管理和质控指标应知应会专家讲座第20页医院抗菌药物管理和质控指标应知应会专家讲座第21页给药方案给药路径:大部分为静脉输注，仅有少数为口服给药。给药时机:静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.5～1h内或麻醉开始时给药万古霉素/氟喹诺酮类需输注较长时间，在手术前1～2h开始给药剖宫产:不再是脐带结扎后给药医院抗菌药物管理和质控指标应知应会专家讲座第22页维持时间：覆盖时间包含手术全过程手术时间较短（＜2h)清洁手术术前给药一次手术时间＞3h或超出所用药品半衰期2倍以上，或成人出血量超出1500ml，术中应追加一次清洁手术预防用药不超出24h，心脏手术可视情况延长至48h清洁-污染手术和污染手术预防用药时间亦为24h，污染手术必要时延长至48h医院抗菌药物管理和质控指标应知应会专家讲座第23页6、非手术患者抗菌药品预防性应用医院抗菌药物管理和质控指标应知应会专家讲座第24页新生儿淋病奈瑟菌或衣原体眼炎每例新生儿四环素或红霉素眼药水滴眼肺孢菌病①艾滋病患者CD4细胞计数＜200/mm3者②造血干细胞移植及实体器官移植受者SMZ/TMP百日咳主要为与百日咳患者亲密接触幼儿和年老体弱者红霉素新生儿B组溶血性链球菌（GBS）感染①孕妇有GBS菌尿症②妊娠35～37周阴道和肛拭培养筛查有GBS寄殖③孕妇有以下情况之一者：＜37周早产；羊膜早破≥18小时；围产期发烧，体温38℃以上者；以往出生新生儿有该菌感染史者青霉素G氨苄西林青霉素过敏但发生过敏性休克危险性小者：头孢唑啉青霉素过敏，有发生过敏性休克危险性者：克林霉素或红霉素试验室相关感染试验室工作者不慎暴露于布鲁菌

高危者（接触量多）多西环素+利福平

低危者（接触量少）每七天2次血清试验，转阳时开始用药，方案同上

妊娠妇女SMZ/TMP±利福平

试验室工作者暴露于鼠疫耶尔森菌多西环素或SMZ/TMP医院抗菌药物管理和质控指标应知应会专家讲座第25页另外，严重中性粒细胞缺乏（ANC≤0.1×109/L)连续时间超出7天高危患者和实体器官移植及造血干细胞移植患者，在一些情况下也有预防用抗菌药品指征，但因为包括患者基础疾病、免疫功效状态、免疫抑制剂等药品治疗史等很多复杂原因，其预防用药指征及方案需参阅相关专题文件。医院抗菌药物管理和质控指标应知应会专家讲座第26页以下情况标准上不应预防使用抗菌药品：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者；留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包含气管插管或气管切口)患者。医院抗菌药物管理和质控指标应知应会专家讲座第27页7、抗菌药品治疗性应用基本标准一、诊疗为细菌性感染者方有指征应用抗菌药品二、尽早查明感染病原，依据病原种类及药品敏感试验结果选取抗菌药品三、抗菌药品经验治疗（推理治疗)四、按照药品抗菌作用及其体内过程特点选择用药五、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药品特点制订抗菌治疗方案六、抗菌药品联合应用医院抗菌药物管理和质控指标应知应会专家讲座第28页联适用药1、病原菌还未查明严重感染，包含免疫缺点者。2、单一抗菌药品不能控制严重感染，需氧菌及厌氧菌混合感染，2种及2种以上复数菌感染，以及多重耐药菌或泛耐药菌感染（如铜绿假单胞菌）。3、需长程治疗，但病原菌易对一些抗菌药品产生耐药性感染，如侵袭性真菌病、结核和非结核分枝杆菌。4.毒性较大抗菌药品，联适用药时剂量可适当降低

医院抗菌药物管理和质控指标应知应会专家讲座第29页序号类别代表药1繁殖期杀菌剂青霉素类β-内酰胺类喹诺酮类2静止期杀菌剂氨基糖苷类多粘菌素3快速抑菌剂大环内酯内四环素氯霉素4慢速抑菌剂磺胺类β内酰胺类+大环内酯类?

两种β内酰胺类联用?

两药联合使用时,假如分不清是否协同或拮抗,先用杀菌剂,再用抑菌剂是合理。医院抗菌药物管理和质控指标应知应会专家讲座第30页8、监督管理和考评卫生行政部门将医疗机构抗菌药品临床应用情况纳入医疗机构考评指标体系医疗机构对执业医师和药师进行抗菌药品相关专业知识和规范化培训落实抗菌药品处方点评制度加入全国抗菌药品临床应用和细菌耐药监测网医疗机构应该建立本机构抗菌药品临床应用情况排名、内部公告和汇报制度医院抗菌药物管理和质控指标应知应会专家讲座第31页出现抗菌药品超常处方3次且无正当理由——警告,限制其特殊使用级和限制级抗菌药品处方权限制处方权后,仍出现2次超常处方且无正当理由——取消抗菌药品处方权外按照要求使用抗菌药品造成严重后果——取消抗菌药品处方权超常处方：1、无适应症用药；2、无正当理由开具高价药；3、无正当理由超说明书用药；4.无正当理由为同一患者同时开具两种以上药理作用相同药品——《医院处方点评管理规范》医院抗菌药物管理和质控指标应知应会专家讲座第32页

合理用药病药人特殊病理、生理状态是否为细菌感染,哪一个致病菌PK/PD.相互作用