医疗机构病历书写规范

医疗机构病历书写规范一、病历书写通用基本要求（一）书写载体与工具要求纸质病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可使用蓝或黑色油水的圆珠笔，字迹应当清晰可辨，不得潦草难认。计算机打印病历应当采用医疗机构统一格式，字体、字号、行间距符合标准化要求，打印纸张满足长期保存的耐久性要求。电子病历应当符合国家电子病历应用管理的通用规范，系统设置分级权限管理、操作日志全记录、防篡改校验机制，操作日志需记录所有用户的登录、查阅、修改、导出、打印等行为，内容包含操作人身份标识、操作时间（精确到秒）、操作内容、操作终端IP，日志保存期限不短于对应病历的法定保存期限。（二）书写人员资质要求取得执业医师、执业护士资格并在本医疗机构注册的医务人员，可独立书写对应类别的病历文书。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的执业医师或执业护士审阅、修改并签名确认后方可生效。进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其专业能力考核结果认定书写权限，考核合格者可独立书写对应层级的病历文书。（三）修改规范要求纸质病历出现错字时，应当用双线居中划在错字上，保持原记录清晰可辨，在错字旁注明修改时间（精确到分钟），并由修改人签署全名，不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原有字迹。电子病历的修改应当保留原记录完整痕迹，以不同颜色或标注明确区分修改内容与原内容，同步记录修改人、修改时间、修改理由，修改痕迹不可单独删除或篡改。病历归档后原则上不得修改，确因书写错误、遗漏需要补充或修正的，应当提交书面申请，经科室主任、医务管理部门批准后方可操作，补充修改内容应当注明“补充记录”或“修正记录”字样，不得影响原记录的可读性与完整性。（四）术语与计量单位要求病历书写应当使用全国通用的医学术语，疾病诊断名称统一使用国家临床版疾病分类与代码（ICD-10）标准名称，手术操作名称统一使用国家临床版手术操作分类代码（ICD-9-CM-3）标准名称。药物名称应当使用国家药品监督管理部门公布的通用名，不得使用商品名、自编缩写或代号。计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位：长度单位用米（m）、厘米（cm）、毫米（mm）；质量单位用千克（kg）、克（g）、毫克（mg）、微克（μg）；容量单位用升（L）、毫升（mL）；压力单位用毫米汞柱（mmHg）、千帕（kPa）；能量单位用千焦（kJ）、千卡（kcal）；检验结果采用国际单位制或国家规定的统一单位。病历书写应当使用中文，通用外文缩写、无正式中文译名的疾病、药物、检查项目可使用外文，患者述及的既往疾病名称、外院诊断需加用双引号标注。（五）时间与签名要求病历书写的时间统一采用公历制，日期格式为“YYYY-MM-DD”，时间格式为“HH:MM”（24小时制），如“2024-05-2016:42”，不得使用“昨天”“下午”“上月”等模糊表述。所有病历文书的书写人员均应当签署全名，签名应当清晰可辨，不得只签姓或名，不得由他人代签。电子签名应当符合《中华人民共和国电子签名法》规定的可靠电子签名标准，与手写签名具有同等法律效力。（六）保存期限要求门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。电子病历应当采用异地备份、多介质存储的方式保障数据安全，保存期限与纸质病历一致。二、门（急）诊病历书写规范（一）门诊病历书写要求门诊病历包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、检验报告、医学影像检查资料等。门诊病历首页应当完整填写患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等基础信息，年龄需填写实足年龄，新生儿、婴幼儿填写日龄或月龄，必要时标注体重，不得使用“成年”“儿童”等模糊表述。门诊病历记录分初诊与复诊两类：初诊病历记录应当包含就诊时间（精确到分钟）、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的鉴别阴性体征、辅助检查结果、初步诊断、治疗意见、医师签名；复诊病历记录应当包含就诊时间（精确到分钟）、科别、主诉、本次就诊的病情变化、体格检查、复查的辅助检查结果、诊断调整情况、治疗意见、医师签名。门诊病历应当在接诊结束时即时完成，不得事后补记。（二）急诊病历书写要求急诊病历接诊时间必须精确到分钟，记录内容包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度）、阳性体征、必要的鉴别阴性体征、辅助检查结果、初步诊断、救治措施、医师签名。对急危重症患者应当即时书写抢救记录，因抢救急危患者未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并标注“抢救补记”字样，补记时间精确到分钟。急诊病历中应当明确记录患者去向，包括离院、留观、住院、转院等，离院患者需记录离院时的生命体征及注意事项。（三）急诊留观病历书写要求急诊留观患者留观时长原则上不超过72小时，特殊情况需延长留观时间的，应当办理住院手续或按住院病历管理要求书写文书。急诊留观病历包含留观首页、病程记录、医嘱单、检查检验报告等，留观记录应当在患者入观后2小时内完成，内容包括患者基本信息、入观时间、生命体征、病情摘要、初步诊断、留观理由、观察计划、医师签名。留观期间的病程记录要求为：病情不稳定的患者随时记录，每日至少记录2次；病情稳定的患者每24小时至少记录1次。患者出观时应当书写出观记录，内容包括出观时间、病情变化情况、最终诊断、出观医嘱、随访要求、医师签名。三、住院病历书写规范住院病历包含住院病案首页、入院记录、病程记录、手术相关记录、出院（死亡）记录、各类知情同意书、辅助检查资料、医嘱单、体温单等，所有文书的书写需严格符合时限与内容要求。（一）入院记录书写要求入院记录应当由经治医师或值班医师在患者入院后24小时内完成，内容应当全面反映患者入院时的病情状况，具体包含以下模块：1.基本信息：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间（均精确到分钟）、联系方式、身份证号等，年龄需写实足年龄，新生儿填写日龄，婴幼儿填写月龄，必要时标注体重。2.主诉：促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，一般不超过20字，需准确反映疾病的核心特征，不得使用诊断性表述或检查结果代替症状，例如“反复咳嗽、咳痰10年，加重伴发热3天”为规范表述，“患冠心病2年”为不规范表述。3.现病史：本次疾病的发生、演变、诊疗全过程，按时间顺序书写，内容包括：起病情况（起病时间、缓急、诱因）、主要症状特点（部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素）、伴随症状（与主要症状相关的伴随症状及具有鉴别意义的阴性症状）、发病以来诊治经过（入院前的检查、治疗、用药情况，需注明时间、医疗机构名称、检查项目、具体结果、治疗方案、疗效）、发病以来一般情况（饮食、睡眠、大小便、体重、体力变化）、与本次疾病相关的既往病史（如因脑梗死入院的患者，需在现病史中写明高血压、糖尿病等基础疾病的控制情况）。现病史需与主诉高度一致，不得出现与主诉无关的内容，也不得遗漏影响诊断的关键信息。4.既往史：患者过去的健康与疾病情况，包含既往一般健康状况、疾病史（按时间顺序记录所患疾病的诊断、治疗、转归）、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史（需明确具体过敏原及反应表现，无过敏史的需写“否认食物、药物过敏史”，不得写“无特殊”）、预防接种史（按国家规定程序记录，不详的需注明“预防接种史不详”）。5.个人史与婚育史：个人史包括出生地、长期居住地、生活习惯（吸烟史需写明吸烟年限、每日吸烟量、戒烟情况，如“吸烟20年，每日20支，未戒烟”；饮酒史需写明酒的种类、年限、每日饮用量，如“饮白酒15年，每日100mL，偶有过量”）、职业暴露史（有无粉尘、毒物、放射性物质接触史，接触时间、种类、防护情况）；婚育史包括婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况；女性患者需记录月经史，格式为“初潮年龄经期天数/周期天数末次月经时间，经量情况，有无痛经”，如“14岁5-7/28-30天2024-05-10，经量中等，无痛经”，生育史需记录孕次、产次、流产次、早产次、死胎死产次及子女健康状况。6.家族史：父母、兄弟姐妹、子女的健康状况，有无与患者类似的疾病，有无遗传性疾病、传染病史，已故直系亲属需写明死因、死亡年龄，如“父亲健在，患高血压10年；母亲已故，死因肺癌，享年65岁；兄弟姐妹2人，均体健；否认家族性遗传病史”。7.体格检查：按系统顺序书写，内容包括：一般情况（体温、脉搏、呼吸、血压，必要时身高、体重、BMI，神志、精神状态、面容、体位、步态、合作程度）；皮肤黏膜（颜色、温度、弹性，有无皮疹、出血点、蜘蛛痣、水肿，全身浅表淋巴结有无肿大，需注明部位、大小、质地、活动度、压痛）；头部及其器官（头颅大小、形态，眼睑、结膜、巩膜，瞳孔大小、对光反射，耳鼻咽喉口腔情况）；胸部（胸廓形态、有无畸形，呼吸动度，语颤，叩诊音，呼吸音，有无干湿性啰音、胸膜摩擦音；心脏检查需写明心前区有无隆起、心尖搏动位置、心界叩诊数值、心率、心律、心音、有无杂音、心包摩擦音）；腹部（视诊：腹平坦/膨隆/凹陷，有无胃肠型、蠕动波、腹壁静脉曲张；触诊：腹壁紧张度，有无压痛、反跳痛，肝脾肋下是否触及及质地、边缘、压痛，有无包块，移动性浊音；叩诊：鼓音区情况，肝区叩痛、肾区叩痛；听诊：肠鸣音次数，有无血管杂音）；肛门直肠及外生殖器（根据病情需要填写，未查的需注明“未查”）；脊柱四肢（脊柱生理弯曲、有无畸形、压痛、活动度，四肢有无畸形、关节肿胀、活动度，双下肢有无水肿）；神经系统（生理反射：肱二头肌、肱三头肌、膝反射、跟腱反射；病理反射：Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征、Gordon征；脑膜刺激征：颈强直、Kernig征、Brudzinski征）。体格检查需真实客观，与主诉相关的系统需重点详细描述，不得编造体征。8.辅助检查：入院前已完成的与本次疾病相关的检查，需写明检查时间、检查机构名称、检查项目、关键结果，如“2024-05-19XX市第一人民医院胸部CT：右肺下叶炎症，右侧少量胸腔积液；血常规：白细胞12.5×10^9/L，中性粒细胞百分比85.2%”，不得只写“详见报告单”。9.初步诊断：经治医师根据入院时的症状、体征、辅助检查综合分析得出的诊断，包含主要诊断与其他诊断，按主次顺序排列，主要诊断为导致本次住院的核心疾病，诊断名称需使用规范的ICD-10标准名称，诊断不明确的可写“XX原因待查”，并列出需优先排查的方向，如“发热原因待查：1.肺部感染？2.自身免疫性疾病？”。10.医师签名：签署全名，字迹清晰可辨。入院记录的特殊类型包括：再次入院记录（患者因同一种疾病再次住入同一医疗机构时书写，可简化既往史、个人史等内容，但需补充上次住院后的病情变化，需在入院后24小时内完成）；24小时内入出院记录（患者入院不足24小时出院时书写，内容包含基本信息、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名，需在出院后24小时内完成）；24小时内入院死亡记录（患者入院不足24小时死亡时书写，内容包含基本信息、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、抢救经过、死亡原因、死亡诊断、医师签名，需在死亡后24小时内完成）。（二）病程记录书写要求病程记录是患者住院期间病情与诊疗过程的连续性记录，需体现临床思维逻辑，不得记流水账，具体类型及要求如下：1.首次病程记录：患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，需在入院后8小时内完成，内容包括：（1）病例特点：提炼病史、体格检查、辅助检查中的核心阳性发现与鉴别相关的阴性结果，不得照搬入院记录；（2）拟诊讨论：包含诊断依据（按疾病诊断标准结合患者情况逐条列出）、鉴别诊断（列出需鉴别的疾病，说明鉴别理由与排查方案）；（3）诊疗计划：需具体可落地，分点列出完善检查的项目、治疗方案、健康宣教、上级医师查房安排等，不得仅写“完善检查、对症治疗”等模糊表述。2.日常病程记录：由经治医师或实习、试用期医师书写（实习、试用期医师书写的需经经治医师签名确认），记录时首先标明记录时间，另起一行记录内容。记录频次要求为：病危患者根据病情变化随时记录，每日至少1次，时间精确到分钟；病重患者至少2天记录1次；病情稳定的患者至少3天记录1次。日常病程记录内容包括：患者症状体征的变化、新出现的症状与并发症；辅助检查结果的分析与临床意义；上级医师查房意见、会诊意见、讨论意见的执行情况；诊疗操作的过程、患者反应、标本送检情况；治疗方案调整的原因、药物疗效与不良反应；患者及家属的意愿、病情告知情况、知情同意签署情况；诊断的修正与补充依据；下一步诊疗计划等。3.上级医师查房记录：分为主治医师查房记录与主任（副主任）医师查房记录。主治医师首次查房记录需在患者入院后48小时内完成，内容包括查房医师姓名、专业技术职务、补充的病史体征、诊断依据与鉴别诊断分析、诊疗计划等；主治医师日常查房每日至少1次，记录内容包括病情分析、诊疗调整意见等。主任（副主任）医师查房每周至少1次，急危重症、疑难病例随时查房，记录内容包括对病情的分析、诊疗指导意见、疑难病例讨论结论等，需体现对下级医师的指导作用。4.交（接）班记录：经治医师变更时，交班医师与接班医师分别书写的记录。交班记录需在交班前完成，接班记录需在接班后24小时内完成，内容包括入院日期、交班/接班日期、患者基本信息、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项/接班诊疗计划、医师签名。5.转科记录：患者住院期间转科时，转出与转入科室分别书写的记录。转出记录需在患者转出前完成（紧急抢救情况除外），内容包括入院日期、转出日期、基本信息、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的、注意事项、医师签名；转入记录需在患者转入后24小时内完成，内容包括入院日期、转入日期、基本信息、主诉、转入原因、转院前病情、转入后查体与检查结果、转入诊断、诊疗计划、医师签名。6.阶段小结：患者住院时间满30天的，经治医师需书写当月阶段小结，内容包括入院日期、小结日期、基本信息、主诉、入院情况、入院诊断、近1个月诊疗经过、目前病情、当前诊断、下一步诊疗计划、医师签名。交班记录、转科记录可替代当月阶段小结。7.抢救记录：患者病情危重采取抢救措施时书写的记录，因抢救未能及时书写的，需在抢救结束后6小时内据实补记，并标注“抢救补记”字样。内容包括病情变化情况、抢救开始与结束时间（精确到分钟）、具体抢救措施（药物名称、剂量、给药方式、操作类型、监护参数等）、参加抢救的医务人员姓名与专业技术职务、抢救效果、患者目前状态、医师签名。8.会诊记录：患者需要其他科室或医疗机构协助诊疗时书写的记录，包含申请会诊记录与会诊意见记录。申请会诊记录需说明患者病情、诊疗情况、会诊理由与目的、申请时间（精确到分钟）、申请医师签名。常规会诊需在申请发出后24小时内完成，急会诊需在申请发出后10分钟内到场，会诊结束后即刻完成会诊记录，内容包括会诊时间、会诊医师所在科室/机构、姓名、专业技术职务、会诊意见、医师签名。多科会诊需由申请科室整理形成会诊记录，内容包括会诊时间、地点、参加人员、主持人、各科室意见、总结结论、记录医师签名。9.术前讨论记录：针对难度较大、复杂、新开展的手术，术前由上级医师主持讨论的记录，二级及以上手术、新开展手术、疑难危重患者手术、非计划再次手术均需开展术前讨论，讨论记录需在手术前1日完成。内容包括讨论时间、地点、参加人员、主持人、术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的风险与防范措施、讨论意见、主持人小结、记录医师签名。（三）手术相关记录书写要求1.手术安全核查记录：由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前，共同核对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术物品等内容的记录，需由三方核对无误后共同签名。2.手术清点记录：手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后，巡回护士与器械护士共同清点手术器械、敷料、缝针等物品的记录，需双人核对签名，术中增减的物品需及时记录，确保数目一致。3.麻醉记录：麻醉医师在麻醉实施过程中实时书写的记录，内容包括患者基本信息、手术名称、麻醉方式、麻醉前用药、麻醉诱导药物与剂量、麻醉维持方式、术中生命体征变化（每5-15分钟记录1次，危重患者随时记录）、术中用药、输血情况、麻醉并发症及处理、麻醉结束时患者状态、麻醉医师签名。4.手术记录：由术者书写的反映手术全过程的记录，特殊情况下由第一助手书写的需有术者签名，需在术后24小时内完成。内容包括一般项目（患者基本信息、手术日期、起止时间、手术名称、术者、助手、麻醉方式、麻醉医师、手术体位、消毒铺巾方式）、手术经过（切口部位与长度、探查情况、病变的部位大小范围与周围组织关系、手术步骤、切除范围、缝合方式、引流物放置部位与数量、术中出血与输血量、术中患者生命体征变化、标本送检情况、术中意外情况与处理）、术者签名。5.术后首次病程记录：参加手术的医师在患者术后即时完成的记录，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后重点观察事项、医师签名。（四）出院（死亡）记录书写要求1.出院记录：经治医师对患者住院期间诊疗情况的总结，需在患者出院后24小时内完成。内容包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重要检查结果、主要治疗措施、手术患者的手术情况、病情转归）、出院诊断（按主次顺序排列）、出院情况（患者当前症状、体征、恢复情况）、出院医嘱（药物治疗的药名、剂量、用法、疗程，饮食、休息、运动要求，复诊时间与注意事项）、医师签名。出院医嘱需具体明确，不得仅写“带药、随诊”等模糊表述。2.死亡记录：经治医师对死亡患者住院期间诊疗与抢救经过的记录，需在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间（精确到分钟）、入院情况、入院诊断、诊疗经过、死亡前病情变化与抢救经过、死亡原因、死亡诊断（按主次顺序排列）、医师签名。3.死亡病例讨论记录：患者死亡后1周内，由科主任或副主任医师以上职称人员主持的讨论记录，内容包括讨论时间、地点、主持人、参加人员、病历报告人、讨论意见、主持人总结（死亡原因分析、诊疗经验教训、改进措施）、记录医师签名。四、护理文书书写规范（一）基本要求护理文书由注册护士书写，遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则，使用规范的医学与护理术语，签全名，字迹清晰。电子护理文书的修改需符合电子病历的通用修改规则。（二）体温单记录内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号、日期、住院天数、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。体温用蓝叉表示，脉搏用红点表示，呼吸用蓝点表示，体温与脉搏重叠时在蓝叉外画红圈。体温≥39℃的患者每4小时测量1次，体温正常3天后改为每日2次；入院患者当日必须测量血压，住院患者每周至少测量1次血压，危重患者随时测量；24小时出入量按医疗机构统一时间节点统计后记录于对应栏内。（三）医嘱单分为长期医嘱单与临时医嘱单，长期医嘱有效时间24小时以上，医师注明停止时间后失效；临时医嘱有效时间24小时以内，为一次性执行的医嘱。医嘱由医师书写，护士核对无误后执行，记录执行时间与执行护士签名，电子医嘱执行需留痕可追溯。（四）护理记录分为一般患者护理记录与危重患者护理记录。一般患者护理记录内容包括记录日期时间、病情观察情况、护理措施与效果、护士签名，病情稳定的患者每周至少记录1-2次，手术前1日、手术当日、出院前需有护理记录。危重患者护理记录内容包括记录日期时间（精确到分钟）、生命体征、出入液量、病情观察、护理措施与效果、护士签名，根据病情变化随时记录。五、知情同意类文书书写规范（一）基本要求知情同意书是医务人员为取得患者或其授权委托人同意而签署的法律文书，需使用医疗机构统一格式文本，表述准确、通俗易懂，不得有歧义。患者本人具备完全民事行为能力的，由患者本人签署；患者不具备完全民事行为能力的，由其法定代理人签署；患者因病无法签字的，由其近亲属签署，无近亲属的由其关系人签署；为抢救垂危患者，无法取得患者或其近亲属意见的，可由医疗机构负责人或授权负责人签字。患者委托他人签署的，需提交授权委托书，明确委托事项、权限与期限，授权委托书归入病历。（二）常用知情同意书内容要求1.特殊检查、特殊治疗同意书：内容包括患者基本信息、检查治疗项目名称、目的、可能出现的并发症与风险、替代方案、患者或委托人意见、签署时间、医师签名、患者或委托人签名。2.手术同意书：内容包括术前诊断、手术名称、术中术后可能出现的并发症与手术风险、替代治疗方案、患者或委托人意见、签署时间、术者签名、患者或委托人签名。3.麻醉同意书：内容包括麻醉方式、麻醉风险、可能的并发症、患者或委托人意见、签署时间、麻醉医师签名、患者或委托人签名。4.输血治疗知情同意书：内容包括输血指征、输血方式、输血不良反应、输血传播疾病的风险、患者或委托人意见、签署时间、医师签名、患者或委托人签名。5.病危（重）通知书：内容包括患者基本信息、目前诊断、病情危重程度、可能出现的并发症与转归、家属意见、签署时间、医师签名、家属签名，一式两份，一份交家属，一份归入病历。六、病历质量管控要求（一）三级质控体系医疗机构需建立院、科、个人三级病历质量管控体系：科室一级质控由科主任、质控医师、质控护士组成，对在架病历每日巡查，每周开展1次全科病历质量检查，发现问题即时整改；职能部门二级质控由医务科、护理部负责，每月抽查归档病历与在架病历，抽查比例不低于当月出院病历总数的10%，其中手术病历、危重病历、死亡病历抽查比例不低于30%，检查结果与科室绩效挂钩；院级三级质控由医疗质量与安全管理委员会负责，每季度开展1次全院病历质量评比，对共性问题制定整改措施并跟踪落实