中医病历书写基本要求及范例总结2026

中医病历书写基本要求及范例总结20262026年中医病历书写以《中华人民共和国中医药法》《医疗机构病历管理规定》为根本遵循，衔接《中医病历书写基本规范（2010年版）》修订要求，配套《中医辨证论治记录书写指南（2024版）》《互联网中医诊疗病历书写规范（2025版）》《中医病证分类与代码（GB/T15657-2022）》《中华人民共和国药典（2025年版）》《医保中医病证与操作编码目录（2025版）》等公开标准，适用于全国各级各类中医医疗机构、中西医结合医疗机构、民族医医疗机构及提供中医药服务的综合医院、专科医院、基层医疗卫生机构、中医诊所。相较于既往版本，2026年执行的中医病历书写体系突出中医特色性、诊疗规范性、数字化适配性与医保支付适配性，是临床诊疗、质量控制、医保结算、科研教学、纠纷调处的核心依据。一、核心适用原则与通用书写要求（一）核心适用原则1.真实性原则：病历内容必须客观、真实、准确，如实反映诊疗全过程，严禁虚构、篡改、隐瞒诊疗信息。2026年版要求中医四诊信息需与患者实际症状、体征完全对应，舌象、脉象等中医体征记录需与客观检查（如智能舌脉仪检测结果、舌象存档照片）相互印证，电子病历系统需设置操作留痕功能，所有修改记录可追溯。2.中医特色原则：病历需突出中医药诊疗逻辑，以四诊资料为辨证基础，以病机分析为核心，形成“诊-断-法-方-药-效”的完整中医诊疗链条，避免西医病历化、中医内容形式化。要求中医辨证分析占首次病程记录比例不低于40%，日常病程记录中每3天至少有1次中医辨证调整或疗效评估内容。3.规范性原则：中医病名、证型、中药名称、中医操作名称需严格执行国家公开标准，不得使用自造术语、别名、简称。中医诊断需同时标注病名与证型，中药处方需符合药典剂量规范，非药物疗法需明确操作参数。4.时限性原则：不同类型病历需严格遵循书写时限要求：门急诊初诊、复诊病历需就诊当时完成；急诊病历记录时间精确到分钟，抢救记录需在抢救结束后6小时内据实补记并注明补记时间；住院病历需在患者入院后24小时内完成；首次病程记录需在入院后8小时内完成；主治医师首次查房记录需在入院后48小时内完成；日常病程记录病危患者随时记录且每日至少1次，病重患者每日至少1次，病情稳定患者每3天至少1次；出院记录、死亡记录需在出院/死亡后24小时内完成；互联网复诊病历需在诊疗结束后2小时内完成；上门中医服务病历需在服务结束后6小时内上传至医疗机构病历系统。5.签署有效性原则：纸质病历需由执业医师手写签名，电子病历需使用符合《电子签名法》的数字证书签名，签名医师需具备相应执业资质。实习医师、规培医师书写的病历需经带教医师审核并双签名；特殊诊疗操作、毒性中药使用、有创中医操作需签署专项知情同意书，由患者或其法定代理人签字确认。（二）通用内容要求1.一般项目：需完整记录患者姓名、性别、年龄（精确到岁，婴幼儿精确到月/天）、职业、籍贯/户籍地、现住址、联系电话、就诊/入院日期、科别、就诊号/住院号、病史陈述者、可靠程度等信息，老年患者、儿童患者需增加紧急联系人信息。2026年版要求电子病历一般项目需与居民电子健康档案自动关联核验，确保身份信息准确。2.中医四诊记录：需按望、闻、问、切顺序完整记录，突出中医诊疗特点：（1）望诊：包括神色形态（神志、精神状态、面色、体型、体位、步态等）、头面五官、颈项、躯干四肢、皮肤黏膜、分泌物/排泄物性状、舌象（舌质、舌苔、舌体、舌底脉络，电子病历需附舌象彩色照片并存档编号）；儿科患者需加望指纹内容。（2）闻诊：包括声音（语声、呼吸声、咳嗽声、呃逆、嗳气等）、气味（口气、体气、分泌物排泄物气味等）。（3）问诊：需围绕主诉，按中医十问顺序完整记录：寒热（有无恶寒发热、寒热轻重、潮热、五心烦热等）、汗（有无出汗、出汗部位、时间、性质、量等）、疼痛（部位、性质、程度、诱因、缓解因素、持续时间等）、头身（头身不适、肢体活动情况等）、二便（性状、次数、量、颜色、伴随症状等）、饮食（食欲、口味、进食量、饮水情况、饮食偏好等）、睡眠（睡眠时间、质量、有无失眠、多梦、嗜睡等）、情志（情绪状态、有无焦虑、抑郁、烦躁等）；同时需记录既往史、个人史、过敏史、婚育史（女性需记录月经史：初潮年龄、周期、经期、经量、经色、经质、痛经情况、末次月经时间；带下量、色、质、气味；孕产史）、家族史等内容，重点突出与中医辨证相关的信息，如饮食偏好、生活作息、情志状态、居住环境等。（4）切诊：包括脉象（需记录寸关尺整体脉象，如“脉弦细，左关尤甚”）、按诊（肌肤温度、湿度、弹性，胸腹压痛、包块，水肿情况，腧穴压痛/结节等）。3.辅助检查：需记录检查日期、检查机构、检查项目、结果，分为中医特色检查（如智能舌脉仪检测结果、经络检测仪结果、中医体质辨识结果等）与常规理化检查（如血尿常规、影像学检查、病理检查等）。4.诊断记录：需按主次顺序排列，主要诊断在前，次要诊断在后。中医诊断需同时包含中医病名与证型，病名与证型均需符合《中医病证分类与代码（GB/T15657-2022）》标准，不得使用西医病名替代中医病名，不得自行编造证型；如有西医诊断，列于中医诊断之后，同样按主次顺序排列。5.诊疗处置记录：需明确对应诊断，体现“法随证立、方从法出”的中医逻辑：（1）治法：需与证型完全对应，如肝郁脾虚证对应“疏肝健脾”，风寒袭肺证对应“疏风散寒、宣肺止咳”，治法表述需规范、具体，不得笼统模糊。（2）中药处置：饮片处方需写明药物名称（药典正名）、剂量（单位为克）、脚注（先煎、后下、包煎、烊化、冲服、另煎等）、剂数、用法（水煎/颗粒冲服等、每日剂量、服用次数、服用时间、温度要求等）；中成药需写明剂型、规格、用法用量、疗程；中药外用制剂需写明使用部位、方法、频次、注意事项。毒性中药使用需标注毒性等级，严格符合药典剂量范围，并有双签名。（3）中医非药物疗法：需明确疗法名称、操作部位/穴位、操作方法、参数（时长、强度、频次、疗程等）、注意事项，如“普通针刺：右侧阳白、四白、颧髎、颊车、地仓、翳风，双侧合谷、太冲，平补平泻法，留针20分钟，每日1次，共7次”。（4）西医处置：如同时使用西医检查、治疗，需单独列明，内容与西医病历要求一致。6.医嘱与注意事项：需明确复诊/随访时间、饮食调护、生活调护、情志调护、病情观察要点、紧急情况处理方式等内容，体现中医“三分治、七分养”的特点。二、分类病历专项书写要求（一）门急诊中医病历1.初诊病历：需完整包含一般项目、四诊记录、辅助检查、诊断、治法、处置、医嘱、医师签名等内容，重点突出本次就诊的核心症状与辨证逻辑，主诉需简明扼要，不超过20字，明确主要症状+持续时间。门急诊电子病历需设置四诊必填项，如寒热、汗、二便、饮食、睡眠、舌象、脉象为必录字段，缺失则无法提交。2.复诊病历：需首先记录上次诊疗后的病情变化、治疗反应（包括中药服用后的症状改善情况、有无不良反应、非药物疗法后的反应等），再重点记录当前的主要症状、舌脉象变化，调整辨证或治法方药，无需重复记录全部既往史、个人史等内容。如连续3次复诊症状无明显改善，需记录原因分析，或提请上级医师会诊/建议转诊。3.急诊中医病历：需在首页标注“急诊”标识，记录时间精确到分钟，重点记录生命体征、急诊中医四诊要点、急危重症的辨证分型（如脱证、厥证、中风病中脏腑等）、抢救措施（包括参附注射液、生脉注射液等中药急救制剂使用、针刺急救穴位、艾灸神阙/关元等操作的具体时间、剂量、效果），抢救记录需在抢救结束后6小时内据实补记，注明补记时间，参与抢救的医护人员需双签名。（二）住院中医病历1.住院病历（入院记录）：需在入院后24小时内由住院医师（或规培医师经带教审核）书写完成，内容除通用要求外，需增加体格检查（按西医全身体格检查要求书写，融入中医四诊内容）、专科检查（按中医专科特点书写，如脾胃病专科需记录胃脘部压痛、痞满情况，针灸科需记录经络腧穴压痛/结节情况等）、初步诊断（中医诊断在前、西医诊断在后，主次分明）、医师签名。2.首次病程记录：需在入院后8小时内完成，内容包括：（1）病例特点：需提炼患者核心信息，包括年龄、性别、病程、主要症状、体征、舌脉象、辅助检查结果，突出中医辨证相关要点。（2）中医辨病辨证依据：需明确辨病依据（为什么辨为该病）、辨证依据（症状、舌脉象与证型的病机对应关系）、病位病性分析，逻辑清晰，论证充分，不得仅简单罗列症状后直接得出证型结论。（3）中医鉴别诊断：至少列出2种需鉴别的中医病证，写明鉴别要点，如胃脘痛需与痞满、胁痛、真心痛鉴别。（4）西医诊断依据与鉴别诊断（如有西医诊断）：按西医病历要求书写。（5）诊疗计划：需分别列明中医诊疗计划与西医诊疗计划，中医诊疗计划需包含治法、具体方药（或成药）、非药物疗法、中医护理方案四部分，内容具体可执行。3.日常病程记录：需动态反映病情变化与诊疗过程，中医内容需包括：每日症状变化、舌脉象变化、辨证调整的依据、方药调整的内容与原因、中医非药物疗法的调整、中医疗效评估（可采用症状积分法，如胃脘胀痛VAS评分从6分降至3分，舌象从淡红苔白腻转为淡红苔薄白，提示治疗有效）。上级医师查房记录需突出上级医师的中医辨证思路、用药经验、病证鉴别要点，不得仅记录西医诊疗意见。4.专项记录：（1）中医操作记录：所有有创或特殊中医操作（小针刀、火针、刺络拔罐、穴位注射、督灸、长蛇灸、中药灌肠、中医微创技术等）需书写专项操作记录，内容包括操作名称、适应症、操作前评估、操作过程（穴位/部位、操作方法、使用器械/药物、时长）、患者反应、操作后注意事项、操作者签名。（2）抢救记录：需详细记录中医抢救措施的实施时间、药物剂量/操作参数、疗效评估，如“15:30患者出现面色苍白、四肢厥冷、脉微欲绝，辨为脱证，立即予参附注射液20ml静脉推注，针刺人中、内关、涌泉穴，行强刺激手法，艾灸神阙、关元穴，15:35患者神志转清，四肢转温，脉缓有力”。（3）出院记录：需包含入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点突出中医诊疗方案、疗效评估）、出院诊断、出院医嘱（中药带药、非药物疗法家庭操作指导、饮食生活调护、复诊时间、复查项目等），中医内容占比不低于30%。5.中医护理记录：需体现中医辨证施护特点，包括情志护理、饮食护理、生活护理、中医护理技术操作（如艾灸、穴位贴敷、耳穴压豆等）的执行情况与效果。（三）特殊场景中医病历1.互联网中医诊疗病历：仅适用于复诊患者，初诊患者不得开展互联网诊疗。病历需包含身份核验记录（人脸识别结果、身份证核验记录）、就诊时间、IP地址、线上问诊记录、舌象照片（需符合图像质量要求，光线充足、对焦清晰）、脉象记录（如使用智能脉诊仪需记录检测结果，无设备时需注明“脉象由患者自述，仅供参考”）、辨证诊断、处方、医嘱、医师电子签名。互联网病历需与线下门诊病历互联互通，存储期限不少于30年。2.上门中医服务病历：需记录服务地点、服务时间、患者居家环境评估、四诊记录、处置内容、服务后注意事项、患者/家属确认签名，服务结束后6小时内上传至医疗机构电子病历系统。3.中医临床路径病历：需符合对应病种的中医临床路径要求，记录入路径时间、路径执行情况、变异情况（变异原因、处理措施）、出路径时间、疗效评价。三、常见质控问题与修正要点2026年全国中医病历质控要求甲级病历率≥95%，中医四诊完整率≥100%，辨证依据充分率≥98%，证法方药一致率≥98%，中医诊断编码准确率≥99%。临床常见问题与修正要点如下：1.中医四诊资料不全：常见问题为仅记录舌脉象，未记录望神色、闻诊气味，问诊仅记录主要症状，未按十问顺序完整记录寒热、汗、二便、饮食、睡眠、情志等内容。修正要点：电子病历设置四诊必填字段，漏填无法提交；纸质病历需按“望闻问切”顺序梳理，避免遗漏；培训医师建立“十问”问诊习惯，突出辨证相关信息。2.辨证依据不足：常见问题为仅简单罗列症状后直接得出证型结论，无病机分析，或病机分析逻辑混乱，症状与证型无对应关系。修正要点：要求辨证分析必须包含“症状+病机推导+证型结论”的逻辑链，如“患者情志不遂，肝气郁结，横逆犯脾，脾失健运，故见胃脘胀痛、嗳气、纳差便溏；舌淡红苔薄白，脉弦细，均为肝郁脾虚之象”；电子病历设置辨证分析模板，引导医师按逻辑书写。3.证法方药不对应：常见问题为证型与治法不符（如肝郁脾虚证治法写温补脾肾）、治法与方药不符（如疏肝健脾治法用金匮肾气丸）、药物加减与辨证调整无关。修正要点：建立“证-法-方-药”校验规则，电子病历自动预警，如证型为肝郁脾虚，系统自动匹配“疏肝健脾”治法与柴胡疏肝散、四君子汤等推荐方剂，不符合时弹出预警；质控抽查时重点核查对应关系，不一致的判定为乙级病历。4.中医诊断不规范：常见问题为用西医病名替代中医病名（如“慢性胃炎”代替“胃脘痛”）、证型表述不规范（如“肝气不舒证”应为“肝气郁结证”）、主次诊断颠倒。修正要点：严格执行《中医病证分类与代码（GB/T15657-2022）》，电子病历设置诊断字典，仅可从标准字典中选择，不得自行输入；主要诊断选择导致本次就诊/入院的核心疾病，中医诊断列于西医诊断之前。5.中药处方不规范：常见问题为使用中药别名、剂量单位缺失、脚注不全、毒性药物超量、用法表述模糊。修正要点：中药名称统一使用《中华人民共和国药典（2025年版）》正名，剂量单位统一为克，先煎、后下等脚注为必填项；毒性中药实行双签名制度，剂量严格控制在药典范围内；用法需明确每日剂数、服用次数、服用方法。6.非药物疗法记录不全：常见问题为仅写“针灸治疗”“推拿治疗”，未记录穴位、手法、时长、频次等参数。修正要点：设置结构化记录模板，穴位从国家标准经络穴位字典中选择，手法、时长、频次为必填字段；操作记录需与医嘱一一对应。7.医保适配不足：常见问题为主要诊断选择错误、中医操作编码不准确、中医优势病种记录不符合DRG/DIP付费要求，导致医保拒付。修正要点：培训医师掌握医保中医编码规则，主要诊断选择本次住院主要治疗的疾病，中医操作按实际操作项目编码，优势病种病历需符合临床路径要求，记录完整的中医诊疗内容与疗效评估。四、中医病历书写范例（一）门急诊初诊病历（针灸科）【一般项目】李某，女，42岁，教师，就诊号：MZ202603200123，联系电话：138XXXX1234，住址：XX市XX区XX路XX号，初诊日期：2026年3月20日10:30，科别：针灸科，病史陈述者：本人，可靠程度：可靠。【望诊】神志清楚，精神欠佳，面色少华，口角向左歪斜，右侧额纹消失，右眼闭合不全（露白约2mm），右侧鼻唇沟变浅，伸舌稍左偏，舌质淡红，苔薄白，舌底脉络无迂曲，舌象存档编号：SG202603200123。【闻诊】语声清晰，无异常口气及体气。【问诊】主诉：右侧口角歪斜3天。现病史：患者3天前因劳累后吹空调受凉，晨起出现右侧面部麻木，口角向左歪斜，右侧眼睑闭合不全，伴右侧耳后隐痛，无头晕头痛，无恶心呕吐，无肢体活动不利，自行服用“板蓝根颗粒”3天，症状无明显改善，今日来我院就诊。刻下症：右侧面部麻木，口角左歪，右眼闭合不全，右侧耳后隐痛，恶风，无发热，纳可，二便调，睡眠欠佳（因闭眼困难影响入睡），情志稍焦虑。既往史：既往体健，无高血压、糖尿病病史，无手术外伤史，无药物及食物过敏史。个人史：生于本地，久居本地，教师职业，长期伏案，平时嗜食辛辣，每日饮咖啡1杯，作息规律，无烟酒嗜好。婚育史：28岁结婚，配偶体健，育有1子1女；月经史：14岁初潮，周期28天，经期5天，经量中等，色红，无血块，无痛经，末次月经：2026年3月10日。家族史：父母体健，无类似病史。【切诊】脉浮缓，右侧面部触之痛觉稍减退，无按压肿块，双侧桡动脉搏动对称。【辅助检查】2026年3月19日XX社区医院头颅CT：未见明显异常。【诊断】中医诊断：口僻风寒袭络证西医诊断：特发性面神经麻痹【治法】祛风散寒，通络牵正【处置】1.中药饮片（牵正散加味）：全蝎6g僵蚕10g白附子10g（先煎30分钟）防风10g荆芥10g葛根15g桂枝6g白芍10g甘草6g生姜3片大枣5枚。共7剂，水煎服，日1剂，每剂水煎取汁400ml，分早晚温服。2.普通针刺：穴位取右侧阳白、四白、颧髎、颊车、地仓、翳风，双侧合谷、太冲；操作：平补平泻法，留针20分钟，每日1次，共7次。3.艾灸：右侧翳风、颊车穴，温和灸，每穴10分钟，每日1次，共7次。4.健康指导：避风寒，出门戴口罩，佩戴眼罩保护右眼，避免长时间看手机；忌食生冷、辛辣食物；每日行面部表情肌训练（抬眉、闭眼、鼓腮、示齿），每次10分钟，每日3次。5.复诊：7天后复诊，若症状加重或出现耳后疼痛加剧、听力下降及时就诊。【医师签名】张XX（电子签名证书编号：YZ20230012）（二）住院首次病程记录（脾胃病科）【记录时间】2026年3月15日15:30（入院时间：2026年3月15日14:30）【患者信息】王某，男，56岁，工人，住院号：ZY202603150078，床号：12床，科别：中医脾胃病科。【病例特点】1.中年男性，慢性病程5年，反复发作，加重1周，因劳累+进食生冷诱发。2.核心症状：反复胃脘胀痛，餐后加重，伴嗳气频作、食少纳呆、神疲乏力、大便溏薄（每日2-3次），情志不畅时症状加重。3.既往史：慢性胃炎病史5年，嗜烟20年（每日10支），嗜酒15年（每日白酒约2两），无药物过敏史。4.中医四诊：神志清，精神可，面色萎黄，舌淡胖边有齿痕，苔薄白腻，脉弦细无力；胃脘部压痛（+），无反跳痛及肌紧张。5.辅助检查：2026年3月14日本院胃镜：慢性萎缩性胃炎伴糜烂；病理：（胃窦）慢性轻度萎缩性胃炎伴轻度肠上皮化生，HP（+）；血常规、肝肾功能、电解质均正常。【中医辨病辨证依据】患者以胃脘胀痛为主症，反复发作5年，故辨病为胃脘痛。患者素体脾胃虚弱，加之长期饮食不节、嗜烟酒，损伤脾胃，脾失健运，胃失和降；又因情志不畅，肝气郁结，横逆犯脾，加重脾胃亏虚，故见胃脘胀痛、嗳气频作；脾胃运化失常，水湿内生，故见食少纳呆、神疲乏力、大便溏薄；舌淡胖边有齿痕，苔薄白腻，脉弦细无力，均为肝郁脾虚、湿浊内阻之象。本病病位在胃，与肝脾密切相关，病性属本虚标实，本虚为脾气亏虚，标实为肝气郁结、湿浊内阻。【中医鉴别诊断】1.痞满：痞满以胃脘部痞塞不通、胀满不适为主症，触之无形，无明显压痛；本病以胃脘胀痛为主，有明确压痛，故可鉴别。2.胁痛：胁痛以胁肋部疼痛为主症，可伴胃脘不适；本病疼痛部位以胃脘部为主，仅偶连两胁，故可鉴别。3.真心痛：真心痛以胸痛彻背、背痛彻心为主症，伴心悸、喘促、汗出肢冷，疼痛部位多在左胸；本病疼痛在胃脘部，无胸痛彻背、汗出肢冷等症，故可鉴别。【西医诊断依据】1.反复胃脘胀痛5年，加重伴嗳气、乏力1周；2.胃脘部压痛（+）；3.胃镜及病理检查证实慢性萎缩性胃炎伴糜烂，HP（+）。【西医鉴别诊断】1.消化性溃疡：多有周期性、节律性上腹痛，胃镜可见溃疡面；本患者胃镜未见溃疡，故排除。2.胃癌：多有进行性消瘦、贫血、黑便，病理可见异型增生或癌细胞；本患者病理示轻度肠上皮化生，无异型增生，故排除。3.功能性消化不良：可有上腹不适、嗳气等症状，但胃镜无明显器质性病变；本患者胃镜有萎缩性胃炎伴糜烂，故排除。【诊疗计划】（一）中医诊疗计划1.治法：疏肝健脾，理气和胃，化湿止泻。2.方药：柴胡疏肝散合参苓白术散加减。柴胡10g白芍12g枳壳10g陈皮10g党参15g茯苓15g白术12g山药20g炒薏苡仁20g砂仁6g（后下）木香6g黄连3g炒白扁豆15g甘草6g。共3剂，水煎服，日1剂，每剂水煎取汁400ml，分早晚温服。3.非药物疗法：（1）艾灸：中脘、双侧足三里、双侧脾俞、双侧胃俞，温和灸，每穴15分钟，每日1次。（2）穴位贴敷：丁香、肉桂、吴茱萸各等份研末，姜汁调糊，贴敷中脘、神阙穴，每日1次，每次4小时。（3）腹部推拿：顺时针摩腹，按揉中脘、天枢、足三里，每次20分钟，每日1次。4.辨证施护：（1）情志调护：每日予情志疏导1次，指导患者放松训练，避免焦虑烦躁。（2）饮食调护：予健脾和胃清淡饮食，忌生冷、辛辣、油腻食物，戒烟酒，规律饮食，少食多餐，每日进食5-6次。（3）生活调护：规律作息，避免劳累，注意腹部保暖，每日适