四川省中医医院等级评审申请书

四川省中医医院等级评审申请书

医院名称________________________

执业许可证号________________________

医院执业地址________________________

医院性质________________________

医院原等级级别级等

申请等级级等

申请时间年月—日

联系人______________________

联系电话_____________________

邮政编码______________________

四川省中医药管理局

二。。九年九月

A基本情况

Ai床位与建筑

Ai—1编制总床位数猥，实际开放张

A-2建筑设施

Ai—2—1医院占地面积______________—(M2)

Ai—2—2医院建筑总面积____________—(M2)

Ai—2—2—1业务用房建筑总面积_________(M2)

A-2—2—1—1门诊建筑面积________—(M2)

Ai—2—2—1—2住院建筑面积________—(M2)

A-2—2—2协助用房建筑面积___________(M2)

Ai—2—2—3生活用房建筑面积___________(M2)

A-2—3每床建筑面积______________—(M2)

A-2—4病房每床净运用面积________—(M2)

A?任务

A—1医疗任务

A2—1—1服务范围

A2—1—1—1医院所在市（县、区）人口数（人）

九一1一2就诊病人疾病构成

A?—1—2—1急诊病人前十位疾病构成（顺位）

A.—1—2—1—1（疾病名称）_________________占急诊总人数的一____%

A2—1—2—1—2（疾病名称）_________________占急诊总人数的一____%

（疾病名称）_________________占急诊总人数的一

A2—1—2—1—3____%

A—1—2—1—4（疾病名称）_________________占急诊总人数的一____%

A—1—2—1—5（疾病名称）_________________占急诊总人数的一____%

A—1—2—1—6（疾病名称）_________________占急诊总人数的一____%

A—1—2—1—7（疾病名称）_________________占急诊总人数的一____%

A—1—2—1—8（疾病名称）_________________占急诊总人数的一____%

A—1—2—1—9（疾病名称）_________________占急诊总人数的一____%

A—1—2—1—10（疾病名称）_________________占急诊总人数的一____%

A?—1—2—2住院病人前十位疾病构成（顺位）

A2-1-2—2-1《疾病名称）__________________—占出院总人数的一___%

A?一1一2-2-2（疾病名称）_________________—占出院总人数的一____%

—占出院总人数的一

A2—1—2—2—3（疾病名称）_____________________%

A?—1—2—2—4（疾病名称）_________________—占出院总人数的一____%

A?—1—2—2—5（疾病名称）_________________—占出院总人数的一____%

A?—1—2—2-6（疾病名称）_________________—占出院总人数的一____%

A?-1—2—2-7（疾病名称）_________________—占出院总人数的一____%

A?—1—2—2-8（疾病名称）_________________—占出院总人数的一____%

A?—1—2—2-9（疾病名称）_________________—占出院总人数的一____%

A?—1—2—2—10（疾病名称）_________________占出院总人数的一____%

由一1一3住院病人前五位死亡缘由构成（顺位）

_占死亡总人数的一

A2—1—3—1（死亡缘由）________________________%

A2—1—3—2（死亡缘由）_____________________占死亡总人数的一____%

A2—1—3—3（死亡缘由）_____________________占死亡总人数的一____%

A2—1—3—4（死亡缘由）_____________________占死亡总人数的一____%

A—1—3—5（死亡缘由）_____________________占死亡总人数的一____%

九-2教学任务有口无口

A2—2—1接受进修人数人

A-2-2接受临床实习人数人

A,医院领导

A3-1院级领导班子人数正、副院长人，书记、副书记人

卜3—2院长

姓名__________性别____________年龄________文化程度__________

专业_________—职称____________参与本专业工作时间______________

任现职年限——年从事管理工作年限—_____年

A3—3其他院级领导按以下要求另附名单

姓名__________性别__________年龄_______文化程度________

专业_________—职称____________参与本专业工作时间______________

任现职年限——年从事管理工作年限—_____年

A1组织机构及科室设置

A—1职能机构

机构名称____________工作人员数____________人

机构名称____________工作人员数____________人

机构名称____________工作人员数____________人

机构名称____________工作人员数____________人

机构名称____________工作人员数____________人

机构名称____________工作人员数____________人

机构名称____________工作人员数____________人

机构名称____________工作人员数____________人

机构名称____________工作人员数____________人

机构名称____________工作人员数____________人

机构名称____________工作人员数____________人

机构名称____________工作人员数____________人

Ai—2临床科室（中医专科医院按实际开设科室填写）

A-2-1内科有口无□床位数_____一张占总床位数__%

A—2—2外科有口无□床位数_____一张占总床位数——%

A-2-3妇产科无□床位数_____一张占总床位数—_%

A-2-4儿科有口无□床位数_____一张占总床位数—_%

Ai—2—5眼科窄口无□床位数_____一张占总床位数—_%

A4一2一6耳鼻咽喉科有口无□床位数张占总床位数%

A—2—7口腔科有口无□床位数_____一张占总床位数—_%

A-2-8肿瘤科有口无□床位数_____一张占总床位数—_%

A-2-9骨伤科无□床位数_____一张占总床位数—_%

A—2—10肛肠科有口无□床位数_____一张占总床位数—_%

A-2-11针灸科窄口无□床位数_____一张占总床位数—_%

A.,—2—12推拿科无□床位数_____一张占总床位数—_%

A.,-2-13老年病科无□床位数_____一张占总床位数—_%

A.,-2-14康复科窄口无□床位数_____一张占总床位数—_%

Ai-2-15感染性疾病科窄口无□床位数_____一张占总床位数—_%

右口视察床位数一一张占总床位数—

A.t—2—16急诊科无□%

A』一2—17监护病房（室）

A—2—18—1ICU有口无□床位数_张占总床位数—％

A—2—18—2CCU有口无□

A」一2一19麻醉科有口无□

A-3医技科室

A.f—3—1检验科有口无□

Ai—3—1—1临检有口无□

Ai一3一1一2生化有口无□

At—3—113血清有口无□

A—3—1—4细菌有口无□

A-3-1-5免疫有口无□

A.|—3—1-6血库有口无□

Ai—3-2输血科有口无□

A—3—3病理科有口无□

A1—3—4药剂科有口无□

A1—3—4—1西药房无□

A—3—4—2中药房无□

A.f——3——4——3制剂室无□

Ai—3—5手术室无□

A4一3一6消毒供应室有口无□

A」一3一7超声波检查室有口无□

九一3一8功能检查室（心电到、脑电图、肺功能）有口无口

A-3-9内窥镜检查室（胃镜、肠镜、纤支镜）有口无口

A,-3-10放射科（CT、X诊断、磁共振等）有口无口

A-4其他科室

A—4—1养分室有口无口

A.,-4-2病案室有口无口

A.,-4-3预防保健科有口无口

A.1—4—4健康体检科有口无口

A.,一4—5其他（请填写详细名称）

A-9重点专科（请填写市州级以上重点专科详细名称）

A$人员编配

As-l医院编制数人

A$一2现有职工总人数（含非编人员数）人

As—2—1卫生技术人员总人数人,占职工总数的—%

As—2—2行政、工勤人员总人数人,占职工总数的—%

As—3床位与卫生技术人员之比1:

As—4床位与医师之比1:

As—5床位与护士（师）之比1:

As—6医师总数人中医执业（含助理）医师总数人

中西医结合执业（含助理）医师总数_____人

As—6—1主任医师______人主任中医师—―人中西医结合主任医师_____人

As—6—2副主任医师____人副主任中医师_―人中西医结合副主任医师—人

As—6—3主治医师______人主治中医师—一人中西医结合主治医师—人

A$—6—4住院医师______人住院中医师—一人中西医结合住院医师—人

A3—6—5副主任以上医师、主治医师、住院医师之比—:—:—

人一7护士总数__________人

As—7—1主任护师_______人

A5-7-2副主任护师—_人

As-7—3主管护师_______人

As—7—4护师（士）_____人

A5-7—5副主任以上护师、主管护师、护师（士）之比—:—:—

AL8技师总数______________人

A5-8—1主任技师______—人

A5-8-2副主任技师——人

A.5-8-3主管技师______—人

As—8—4技师（士）____—人

As—9检验师总数____________人

As—9—1主任检验师________人

As—9—2副主任检验师______人

As—9—3主管检验师_________人

A$一914检验师（士）______人

A$一10药师总数_____________人

As—10-1主任药师__________人主任中药师___一人

As-10-2副主任药师________人副主任中药师_—人

As—10-3主管药师__________人主管中药师___,A

As-10-4药师（士）________人中药师（士）_—人

A.-11工程技术人员________人

As—11—1高级工程师________人

A—11—2工程师____________人

A—11—2助理工程师________人

As-12非编人员数__________人

As—12—1医生_____________人

As-12-2护士____________人

As-12-3其他卫生技术人员________人

A5—12—4行政、工勤人员__________人

As-13主要科室高级卫生技术人员配备状况

As—13—1内科主任医师____人副主任医师——人、副主任护师——人

A5—13—2外科主任医师—一人副主任医师——人副主任护师——人

As—13—3妇产科主任医师—一人副主任医师——人副主任护师——人

As—13—4儿科主任医师—一人副主任医师——人副主任护师——人

As-13-5眼科主任医师—一人副主任医师——人副主任护师——人

A5—13-6耳鼻喉科主任医师—一人副主任医师——人副主任护师——人

As—13—7口腔科主任医师—一人副主任医师——人副主任护师——人

A5—13—8肿瘤科主任医师—一人副主任医师——人副主任护师——人

As—13-9骨伤科主任医师—一人副主任医师——人副主任护师——人

As—13—10肛肠科主任医师—一人副主任医师——人副主任护师——人

As—13—11针灸科主任医师—一人副主任医师——人副主任护师——人

As—13—12老年病科主任医师—_人副主任医师一人副主任护师―一人

_人副主任医师—人副主任护师—一人

As—13—13康复科主任医师—

A.—13—14急诊科主任医师—_人副主任医师—人副主任护师—一人

As—13—15ICU主任医师__人副主任医师—人副主任护师—_人

A5—13—16感染性疾病科

主任医师—一人副主任医师—人副主任护师—一人

As-13-17病理科主任医师—_A副主任医师一人主治医师—人

高级技师—一人主管技师一人

As—13—18检验科主任检验师——人副主任检验师—人主管检验师——人

高级技师—一人主管技师一人

As—13—19药剂科主任药师―—人副主任药师—人主管药师―人

As—13—20麻醉科主任医师—_A副主任医师一人主治医师—人

副主任护师一一人主管护师____人

As-13-21影像科主任医师—,人高级技师一人

副主任医师一一人副主任护师一人

As—13—22输血科主任检验师一一人副主任检验师—人主管检脸师.一人

高级技师—_人主管技师____人

A-1主要大型医疗设备：

O

上经济状况

A-1年总收入_________________万元

A--1—1业务收入_____________万元

A--1—1—1医疗收入___________万元

A--1—1—2药品收入___________万元，占总收入_______%

其中中药饮片一万元占％、中成药一万元占％、院内制剂一万元占%

Ai—1—1—3住院收入__________________万元

A—1—1—3—1医疗收入______________万元

A--1—1—3—2药品收入______________万元

其中中药饮片一万元占％、中成药一万元占％、院内制剂一万元占%

A7—1—1—3—3平均每床日费用一_元/床日

A7—1—1—4n（急）诊收入__________________万元

A7—1—1—4—1门（急）诊医疗收入____________万元

A—1—1—4—2n（急）诊药品收入____________万元

其中中药饮片一万元占％、中成药—_万元占％、院内制剂.万元占％

A7—1—1—4—3平均每门（急）诊人次费用______元/人次

A7—1—2上级补助收入____________万元

A-1-3财政补助收入____________万元

Ai—1—3—1常常性拨款__________万元

AT—1—3—2专项拨款____________万元

Ai—1—3其它收入________________万元

A-2年总支出__________________万元

A；—2—1工资支出________________万元

Ai—2—2医疗支出________________万元

Ai—2—2药品支出________________万元

A-2-3医疗设备购置费__________万元

AT-2-4基建、房屋修善费________万元

AT—2—5其他支出________________万元

A-3固定资产总额_______________万元

AT—3—1房屋建筑________________万元

A7—3—2医疗设备________________万元

A7—3-3其他____________________万元

B主要统计资料

Bi工作绩效

B-1实际开放床位运用率2______%

B-2病床周转次数2___________次/年；

B-3出院病人平均住院日_________天

Bi—4入出院诊断合格率_________%;

B—5门诊中医治疗率_________%；