医院信息化建设管理和信息共享制度

医院信息化建设管理和信息共享制度一、第一章总则1.1第一条目的与依据为规范医院信息化建设立项、实施、验收、运维全流程管理，打通临床、医技、行政各业务系统之间的数据壁垒，保障患者诊疗数据在院内依法、安全、有序共享，依据《中华人民共和国网络安全法》《中华人民共和国数据安全法》《中华人民共和国个人信息保护法》《医疗卫生机构网络安全管理办法》（国家卫生健康委等三部门，2022年印发）、《电子病历系统应用水平分级评价管理办法（试行）》及《医院信息互联互通标准化成熟度测评方案》，结合本院实际，制定本制度。1.2第二条适用范围•全院所有信息系统（HIS、EMR、LIS、PACS、RIS、手麻、ICU、合理用药、院长驾驶舱、OA、财务、物资、设备管理等）的新建、改造、集成、下线；•院内各科室、外联单位（医保、区域卫生信息平台、互联网医院、第三方检验/影像中心）之间的数据交换与共享；•全院信息岗位人员、系统管理员、数据库管理员及涉及患者数据使用的工作人员。1.3第三条管理原则1.统一规划：全院信息化由信息科归口管理，各科室不得自行采购、私自部署与诊疗数据相关的软件系统；2.标准先行：所有系统接入必须符合国家卫生健康委WS/T447《基于电子病历的医院信息平台技术规范》及互联互通四级甲等测评的数据元、值域、交换规范要求；3.最小必要：数据共享按“谁使用、谁申请、按岗授权、最小够用”执行，禁止超范围调取；4.安全可控：核心诊疗数据不出院区，跨机构共享必须经数据安全审批并脱敏或加密。二、第二章组织架构与职责2.1第四条三级管理架构层级机构组成职责决策层信息化建设领导小组院长任组长，分管副院长任副组长，成员含医务、护理、门诊、财务、医保、设备、信息科负责人审定年度信息化规划、审批50万元以上项目、裁决数据共享争议；每季度召开1次例会管理层信息科信息科科长负责，下设系统运维组、网络安全组、数据管理组立项初审、实施监督、验收组织、日常运维、权限审批、数据共享技术审核执行层各科室信息联络员每科室指定1名联络员（名单报信息科备案，人员变动3个工作日内更新）提报科室需求、参与需求确认与UAT测试、本科室培训与权限自查2.2第五条职责边界1.信息科：全院网络、服务器、数据库、机房及信息系统的建设与运维；单一职责，任何科室不得绕过信息科联系厂商直接修改系统。2.医务科：审定电子病历模板、诊疗数据调阅规则、互联网诊疗数据口径。3.网络安全组：等级保护测评对接（三级系统每年1次）、漏洞扫描（每月1次）、渗透测试（每年1次，由具备资质的第三方机构执行）。4.数据管理组：主数据维护（科室、人员、医嘱项目、ICD编码字典）、共享接口监控、数据质量抽查。三、第三章信息化建设管理3.1第六节项目立项1.需求提报：科室于每年10月31日前提交下年度《信息化需求申请表》（附件1），写明业务痛点、预期功能、涉及数据范围、使用人数；临时紧急需求另行走“一事一议”流程，由分管副院长签批。2.立项评审：信息科10个工作日内组织需求评审会，出具技术可行性意见；预算50万元（含）以上项目报领导小组审批，50万元以下由分管副院长审批。3.禁止性规定：科室不得使用科室经费自行采购涉患者数据的软件（HIS派生系统一旦脱离统一平台，数据无法回传主库，将造成诊疗记录断层并引发医疗纠纷举证不能）；确有特殊业务需要，须经信息科评估后由信息科统一纳入采购。3.2第七条实施管理1.合同签订：合同必须包含源代码或数据字典交付条款、接口开放条款、三年免费运维条款、数据安全与保密条款、验收不合格退款条款。2.开发管理：◦系统上线前必须完成需求规格说明书、概要设计、数据库设计文档三方评审，签字存档；◦生产环境禁止厂商工程师直接操作；调试通过信息科提供的测试环境完成，生产变更须提交《变更申请单》，由信息科审核后在工作日晚22:00后（业务低谷期）执行，并提前24小时通知相关科室。3.上线切换：核心系统（HIS、EMR）切换须制定回退方案，回退决策时限为切换后2小时内未恢复主要功能即启动回退；切换当晚医务科、护理部各安排1名值班协调人驻场。3.3第八条验收与下线1.上线试运行满1个月且缺陷闭环率100%、严重缺陷（影响诊疗流程）为0，方可组织验收；验收组由信息科、使用科室、医务科、审计（50万元以上项目）四方组成。2.系统下线前必须完成历史数据迁移归档（病历类数据按《医疗纠纷预防和处理条例》要求保存不少于30年），并出具《数据迁移确认单》，使用科室、信息科双签。四、第四章信息共享管理4.1第九条共享范围与方式共享类型典型内容方式审批要求院内临床共享检验、检查报告、医嘱、病历文书、用药记录平台集成视图/CDR，按诊疗权限调阅按岗位自动授权，无需逐次审批院内管理共享财务、物资、绩效汇总数据报表推送/驾驶舱，不含患者身份信息科室负责人申请，信息科3个工作日内开通跨机构共享医保结算、区域平台上报、双向转诊专线+国密算法加密传输医务科+信息科会签，报分管副院长备案科研教学使用历史病例数据必须脱敏（删除姓名、身份证号、联系方式等18类直接标识符）科研伦理委员会批准+信息科技术审核4.2第十条接口管理1.新增系统接入或第三方调用院内数据，必须由信息科数据管理组统一开发或审核接口，使用HL7/FHIR或平台规定的WebService标准；接口上线前须通过200条样本数据的映射校验，主键匹配率100%。2.接口运行监控：数据管理组每日核查前一日接口调用量与失败率，失败率超过1%当日排查；连续失败2小时的接口，按异常分级处置（见第十三条）。3.严禁厂商或科室私自搭建数据库直连（绕开接口层直读生产库会绕过权限审计、可能锁表拖垮生产库）；确需取数的，由数据管理组从备库或数据仓库按脱敏规则导出。4.3第十一条权限管理1.账号实名唯一，一人一号；新员工凭人事科入职单2个工作日内开通权限，离职当日信息科依据人力资源科传递的名单停用账号。2.权限随岗不随人：转岗时原岗位权限同步回收，由科室联络员在转岗后3个工作日内报信息科调整。3.特殊调阅（非本人诊疗关系患者的病历，如质控、司法、保险核查）：必须走《特殊数据调阅审批表》，逐次审批并留痕，审计日志保存不少于3年。4.违规查询的处置：数据管理组每月抽查调阅日志（抽查比例不低于5%），发现无诊疗关系的批量查询，立即冻结账号，24小时内核实；确属违规的，按情节移交医院纪检部门或依法报告卫生健康主管部门。五、第五章网络与数据安全5.1第十二条安全基线1.内外网隔离：诊疗业务网与互联网物理隔离或经符合国家规定的安全网关隔离；工程师站、办公终端禁止一机两用。2.数据备份：核心数据库每日1次全量备份+每15分钟日志备份，备份数据异机房保存；每季度进行1次恢复演练，恢复时间目标（RTO）不超过4小时，恢复点目标（RPO）不超过15分钟。3.终端管控：全院终端安装统一准入与杀毒软件，U盘默认禁用，涉密移动介质由网络安全组登记发放。4.等级保护：核心业务系统按等级保护三级管理，每年委托测评机构测评，发现问题90日内整改闭环。5.2第十三条安全事件分级处置级别判定标准启动权限处置要求Ⅲ级（一般）单科室局部故障、非敏感数据异常、可4小时内恢复信息科值班工程师15分钟内响应，按SOP处置并记录，次日晨会通报Ⅱ级（较大）HIS/EMR核心服务中断超30分钟、批量数据异常、可疑病毒在内网传播信息科科长启动应急小组立即切换应急预案（启用终端应急收费/手工处方流程，医务科同步广播），2小时内判断是否升级Ⅰ级（重大）数据泄露、勒索加密、系统瘫痪超4小时院长/领导小组1小时内上报属地卫生健康委及网信、公安部门（依《医疗卫生机构网络安全管理办法》要求），业务转纯手工应急，事后5个工作日内提交复盘报告风险演化阻断示例：钓鱼邮件→员工点击→内网终端中毒→勒索软件利用弱口令横向扩散→核心数据库被加密→全院停诊。阻断点：邮件网关拦截（事前）、终端最小权限+U盘管控（传播阻断）、每日异机备份（恢复兜底）、全员钓鱼演练每半年1次（人的防线）。六、第六章培训、考核与附则6.1第十四条培训与考核1.新系统上线前，使用科室人员培训覆盖率100%，考核合格率100%方可开放正式权限；培训签到与考核成绩由信息科存档。2.全员网络安全意识培训每年不少于1次，2小时以上；信息岗位人员每年参加专项培训不少于16学时。3.本制度执行情况纳入科室年度考核：需求提报规范性、账号权限自查（每季度1次，联络员自查表报信息科）、违规事件发生率三项为量化指标。6.2第十五条附则1.本制度由信息科负责解释，自发布之日起施行；原有相关规定与本制度不一致的，以本制度为准。2.涉及互联网诊疗、生物样本库等特殊场景的数据管理细则，由信息科会同医务科另行制定，报领导小组批准后作为本制度附件执行。附件1：信息化需求申请表（样表）字段填写内容申请科室/联络员/日期业务痛点描述具体到流程环节、影响人数、当前耗时期望功能清单逐条列出，标注"必须/期望"涉及数据范围调阅/写入哪些系统、是否含患者身份信息期望上线时间科主任签字附件2：数据共享审批流程速查表序号事项申请表单审批人时限1管理报表权限开通《数据权限申请表》信息科数据管理组3个工作日2特殊病历调阅《特殊数据调阅审批表》医务科+信息科2个工作日3科研脱敏数据导出《科研数据使用审批表》伦理委员会+信息科5个工作日4跨机构接口开通《对外接口开通申请表》医务科+信息科+分管副院长10个工作日附件3：季度账号权限自查表（科室联络员用）•科室在用系统清单是否与信息科台账一致•是否存在离职/转岗人员账号未回收•是否存在共用账号、代打卡使用情况•本季度特殊调阅记录是否均有审批单对应•