牙周炎规范化序列治疗专家共识（2025版）

牙周炎规范化序列治疗专家共识（2025版）牙周炎作为最常见的口腔慢性感染性疾病之一，不仅是导致成年人牙齿丧失的首要原因，更是全身多系统疾病（如心血管疾病、糖尿病、阿尔茨海默病等）的重要危险因素。随着牙周微创治疗理念、组织工程再生技术以及数字化诊疗设备的飞速发展，传统的牙周治疗模式已难以满足现代精准医疗的需求。为进一步规范临床诊疗流程，提升牙周炎的整体治愈率与长期稳定性，本共识基于最新的循证医学证据与多学科临床实践经验，对牙周炎的规范化序列治疗进行了系统性梳理与更新。一、序列治疗的核心理念与总体目标牙周炎的规范化序列治疗强调“分期、分级、分期干预”的核心原则，将治疗过程划分为相互衔接、逐步递进的四个阶段。其核心理念在于：首先通过非手术治疗彻底清除病因，控制感染与炎症；随后通过手术干预纠正解剖缺陷并促进组织再生；进而进行缺失牙的修复与咬合重建；最终建立终身的维护期治疗体系。总体治疗目标包括：1.消除牙周软硬组织的炎症与感染病灶，终止疾病进展。2.恢复牙周组织的生理形态与功能，保留具有合理预后的天然牙。3.建立平衡、稳定的咬合关系，修复缺失牙，改善咀嚼效能。4.控制与牙周炎相关的全身危险因素，降低系统性并发症风险。5.维持长期的牙周健康状态，防止疾病复发，提升患者的生活质量。二、第一阶段：基础治疗（病因治疗阶段）基础治疗是牙周炎序列治疗的基石，所有后续治疗的效果均取决于本阶段对感染控制的彻底程度。此阶段旨在通过机械和化学手段，最大限度地清除牙菌斑生物膜、牙石及病变组织，为组织愈合创造无菌微环境。1.口腔卫生指导（OHI）的精细化实施单纯的临床治疗若无患者的良好自我菌斑控制，其远期疗效必然失败。2025版共识强调，OHI不应仅是简单的刷牙宣教，而应实施个性化、可量化的行为干预。刷牙技术评估：推荐使用改良Bass刷牙法或Stillman法，结合患者牙列解剖特点选择软毛、小刷头牙刷或声波震动电动牙刷。要求患者现场演示，由医师评估其清除菌斑的效率，确保刷牙时间不少于2分钟，且覆盖后牙舌侧等易忽视区域。邻面清洁工具的精准匹配：根据牙间隙的大小与形态推荐工具。对于龈乳头充盈的紧密牙间隙，推荐使用牙线或牙带；对于因牙周炎导致牙龈退缩、牙间隙暴露者，必须推荐使用合适尺寸的牙间隙刷；对于复杂修复体或正畸矫治器周围，可辅助使用冲牙器。医师需在模型或口内手把手指导患者正确通过接触点，避免暴力损伤牙龈乳头。2.龈上洁治与龈下刮治及根面平整（SRP）龈上洁治：首选超声震荡设备配合工作尖彻底清除龈上牙石与菌斑。操作中应严格遵循无菌原则，工作尖应与牙面呈15度角，采用重叠、垂直向或斜向的拂动动作，避免刻划牙面。对于色素沉着较重者，可结合喷砂技术（使用甘氨酸或碳酸氢钠粉末）提高清洁效率。龈下刮治与根面平整（SRP）：这是基础治疗的核心。操作通常在局部浸润或阻滞麻醉下进行，以确保无痛体验及患者配合度。对于深牙周袋（探诊深度PD≥4mm），推荐在牙周内窥镜或口内显微镜辅助下进行，以克服传统“盲刮”带来的根面残留感染灶问题。器械选择与手法：首选超声细线器进行大块牙石及溃疡面上感染肉芽组织的初步清理，随后使用Gracey系列刮治器进行精细的根面平整。刮治器刃口需紧贴根面，运用腕部发力，采用重叠的垂直向或斜向冠方刮治动作，确保根面变得光滑、坚硬如玻璃，无残留牙石。局部抗生素辅助：对于难治性深袋或急性期化脓性病灶，可在SRP后于牙周袋内局部放置缓释型抗菌药物（如盐酸米诺环素软膏、多西环素凝胶等），以提高局部药物浓度并减少全身副作用。3.咬合创伤的早期干预在炎症控制期，对于存在明显咬合创伤（如早接触、咬合干扰）的患牙，应进行初步的咬合调整。调磨应遵循少量、多次的原则，消除早接触点，使咬合力沿牙体长轴传导，减轻侧向力对受损牙周支持组织的进一步破坏。但需注意，咬合调整必须在炎症消退后重新评估，避免过度调磨。4.拔除无保留价值患牙与过渡性修复对于极度松动、牙周袋深达根尖且牙槽骨吸收超过根长2/3、无保留希望的患牙，应在基础治疗早期予以拔除。为防止拔牙后邻牙移位及咬合关系紊乱，对于计划后续种植或修复的区域，应尽早制作过渡性义齿或使用正畸保持器维持间隙。5.基础治疗结束后的再评估基础治疗完成后4-6周，需进行全面复查。此时牙龈组织的炎症已基本消退，探诊出血（BOP）显著减少，软组织形态趋于稳定。评估指标包括全口菌斑指数（PLI）、龈沟出血指数（SBI）、探诊深度（PD）及临床附着水平（CAL）。若全口BOP>10%，或存在PD≥5mm且伴有BOP阳性的深袋，则提示该区域对基础治疗反应不佳，需进入第二阶段手术治疗。三、第二阶段：牙周手术治疗阶段手术干预旨在直视下彻底清除残留的感染组织，纠正因牙周炎造成的软硬组织解剖缺陷，并在条件允许时实现牙周组织的实质性再生。1.手术介入指征与时机手术应在基础治疗后至少6-8周进行。主要指征包括：深度≥5mm且探诊出血的牙周袋；复杂的根分叉病变（II度及III度）；涉及磨牙根分叉或复杂根管系统导致引流不畅的局限性深骨下袋；以及需要进行组织增量以备后续种植修复的位点。2.切除性手术的规范操作对于骨内袋较浅、牙龈组织肥厚且存在假性牙周袋的患者，可采用牙龈切除术或内斜切口翻瓣术。内斜切口是目前最常用的翻瓣设计，其切口距龈缘0.5-1mm，呈刀刃状切入，直达牙槽骨嵴顶，从而将袋内壁的感染上皮及肉芽组织连同龈缘一并切除。翻瓣后需彻底刮除根面的残余牙石、生物膜及肉芽组织，修整不规则的牙槽骨形态，消除骨下袋，使骨外形恢复至生理性的扇形结构，利于术后形成浅而紧致的龈沟。3.再生性手术的治疗策略再生性手术是牙周治疗的高级阶段，旨在引导新的牙骨质、牙周膜及牙槽骨形成，重建原有的牙周附着结构。引导组织再生术（GTR）：基于牙周组织细胞竞争性生长的理论，使用不可吸收或可吸收的屏障膜覆盖于骨缺损区，阻挡生长较快的牙龈上皮细胞和结缔组织细胞长入，为生长较慢的牙周膜细胞和成骨细胞提供空间和时间优势。骨移植术：对于垂直型骨吸收形成的深骨下袋或根分叉病变，单纯使用屏障膜往往因膜的塌陷而失败，需结合骨替代材料充填缺损区。常用材料包括自体骨、同种异体骨（如脱钙冻干骨DFDBA）、异种骨（如牛骨无机物Bio-Oss）以及人工合成的磷酸钙陶瓷等。生物活性分子的应用：为加速及增强组织再生，共识强烈推荐在骨缺损区局部应用生物活性制剂，如釉基质蛋白衍生物（EMD，即Emdogain）。EMD能够模拟牙齿发育过程中的信号通路，促进牙周膜细胞的增殖与分化。此外，富含血小板血浆（PRP）或富含血小板纤维蛋白（PRF）等自体血提取物，因其含有高浓度的生长因子（如PDGF、TGF-β、VEGF），被广泛作为辅助手段联合骨替代材料使用，以促进血管生成及骨愈合。4.根分叉病变的针对性治疗根分叉病变因其解剖结构复杂，治疗极具挑战性。I度病变：通过龈下刮治及根面平整清除局部刺激物，配合根分叉成形术磨除过锐的牙尖，消除菌斑滞留区。II度病变：根据骨吸收的程度选择治疗方式。若骨吸收呈水平向且较浅，可行根分叉成形术；若存在垂直向深骨袋，则需采用GTR结合骨移植术。III度病变：病变已贯通根分叉，常规治疗难以控制感染并恢复组织附着。对于下颌磨牙，若一根骨支持极差，可行半切术保留健康侧牙根；对于上颌磨牙，可行截根术切除病变严重的牙根。术前必须通过完善的根管治疗消除根尖周感染，术后需行全冠或固定桥修复保护剩余牙体组织。四、第三阶段：修复与咬合重建治疗牙周炎往往伴随多颗牙的松动、移位及缺失，导致咬合关系紊乱。在牙周炎症得到彻底控制、组织愈合稳定后（通常在术后3-6个月），需进入多学科交叉的修复治疗阶段。1.修复时机的科学判定修复治疗的绝对前提是牙周炎症的完全消除。临床判定标准包括：全口菌斑指数控制在15%以内；无探诊出血（BOP阴性）；探诊深度普遍≤3mm，无化脓性渗出；患牙松动度稳定不加重。过早进行修复会导致印模不准、修复体边缘不密合，最终引发牙周炎复发及基牙松动。2.牙周夹板固定的临床应用对于因牙周支持组织丧失而导致的牙松动，在非手术治疗无法完全恢复稳定时，需采用牙周夹板进行固定。暂时性夹板：常用于急性创伤期或牙周手术后的过渡期固定。可采用钢丝-树脂粘结夹板或纤维带增强树脂夹板。此类夹板操作简便，易于清洁，且便于后续牙周维护。永久性夹板：对于多颗牙松动且伴有牙列缺损的患者，需通过设计合理的固定桥或连冠进行永久性固定。夹板设计应遵循力学平衡原则，尽量增加基牙数量，分散咬合力，避免形成悬臂梁结构，确保咬合力能够沿牙体长轴传递至剩余牙周支持组织。3.种植修复的牙周前置条件与考量牙周炎患者种植修复的成功率高度依赖于术前对剩余天然牙牙周状况的彻底控制。活动性牙周炎是种植手术的绝对禁忌症。种植时机选择：拔牙后位点保存及骨增量术后，需等待6-9个月，确保骨组织完全改建后进行种植体植入。修复体设计原则：修复体边缘应尽量平龈或位于龈下0.5mm以内，形成易于自洁的邻接面形态；避免设计带有深悬突的修复体；粘接修复时需彻底清除粘接剂残留，因其是导致早期种植体周围炎的重要局部因素。五、第四阶段：牙周支持治疗（SPT）SPT（SupportivePeriodontalTherapy），又称维护期治疗，是决定牙周炎治疗远期成败的“临门一脚”。牙周炎作为一种慢性多因素疾病，其致病机制决定了其具有高复发倾向。一旦患者进入维护期，缺乏严格的监控与干预，疾病极易在短时间内复发并导致最终失牙。1.风险评估模型与复诊间隔设定2025版共识提倡基于个体风险评估系统制定SPT计划。根据患者全口BOP比例、探诊深度分布、牙丧失数量、全身因素（如糖尿病控制情况）及行为因素（如吸烟史），将患者分为低风险、中风险与高风险三级。牙周支持治疗（SPT）个体化风险评估矩阵及复诊间隔建议风险等级BOP比例残留PD≥5mm位点数牙丧失情况全身/行为因素推荐复诊间隔低风险<10%0个治疗后无新失牙无糖尿病/不吸烟每6-12个月中风险10%-25%1-4个每年新失牙≤1颗HbA1c<7.0%/戒烟中每3-6个月高风险>25%≥5个每年新失牙≥2颗HbA1c≥7.0%/重度吸烟每1-3个月2.SPT期的标准化操作流程每次SPT复诊必须遵循标准化的检查与处理流程，不可简化为单纯的“洗牙”。系统问诊与病史更新：评估患者自上次就诊以来的全身健康状况变化、用药史改变及不良习惯（如夜磨牙、吸烟量变化）。全面临床检查：进行全口PLI、BOP、PD及CAL的测量与记录。对种植体需探诊检查改良菌斑指数与改良出血指数，并拍摄根尖片监测种植体边缘骨吸收情况。强化菌斑控制：针对探诊出血阳性位点或新出现菌斑滞留区域，重新进行OHI，纠正患者自我清洁盲区。机械性维护治疗：使用超声洁治器及手用器械对所有牙面，特别是治疗反应不佳的深袋及根分叉区进行彻底的龈上及龈下清理。对于复发形成深袋的区域，可能需要重新进入局部麻醉下的SRP甚至二次翻瓣手术。六、伴全身疾病患者的牙周治疗考量牙周炎与全身健康息息相关，对于伴有特定系统性疾病的患者，其牙周治疗方案需进行针对性调整。1.糖尿病患者的双向干预糖尿病与牙周炎存在双向恶化关系，控制不良的糖尿病会加重牙周组织破坏，而严重的牙周炎也会增加胰岛素抵抗，导致血糖难以控制。干预时机：对于空腹血糖>11.4mmol/L的重度高血糖患者，应推迟复杂的牙周手术及广泛的SRP治疗，优先转诊内科控制血糖。对于空腹血糖控制在7.0mmol/L以下的患者，可安全进行各项牙周治疗。治疗策略调整：基础治疗阶段应更加注重局部感染的彻底清除，必要时预防性使用抗生素。术后愈合期适当延长拆线及评估时间。共识强调，牙周基础治疗后3-4个月，糖尿病患者的糖化血红蛋白（HbA1c）水平通常会出现显著下降。2.长期服用抗凝及抗血小板药物患者的处理对于因心脑血管疾病长期服用阿司匹林、氯吡格雷或华法林等药物的患者，其凝血功能受到抑制。术前评估：不应盲目停用抗凝药物，因为停药可能导致致命的血栓栓塞事件。牙周治疗前行凝血功能检测（如INR值）。若INR<3.0，常规SRP及简单牙周手术可在良好局部止血措施下进行；若INR>3.5，应推迟非急症手术。止血措施：术中采用精细操作，减少创伤。术后可使用含有氨甲环酸的明胶海绵填塞牙周袋，并配合交叉缝合及局部压迫止血。对于复杂手术，可采用分次分区进行，避免大面积翻瓣导致广泛渗血。3.长期服用双膦酸盐类药物患者的风险规避双膦酸盐类药物常用于骨质疏松症及恶性肿瘤骨转移的治疗，其抑制骨吸收的作用可能导致颌骨坏死。风险分层：口服双膦酸盐药物者发生颌骨坏死的风险较低（约0.01%-0.1%），而静脉注射大剂量用药者风险极高，应尽量避免任何涉及骨组织的牙周手术及拔牙。操作规范：对于口服用药者，治疗前需详细询问用药时长。尽量采用非手术的保守治疗控制感染，避免广泛的翻瓣及骨修整。若必须进行有创操作，需联合用药科室评估，术前术后预防性使用抗生素，并保持创口无张力严密缝合，术后密切随访。七、疗效评估标准与数字化管理1.临床指标的金标准疗效评估应摒弃主观感觉，严格依赖客观临床指标。治愈标准要求：全口BOP<10%；PD普遍<3mm；无PD≥5mm且BOP阳性的位点；无进行性附着重度丧失；患者菌斑控制率>80%。2.数字化技术在序列治疗中的应用深度数字化手段已贯穿牙周炎诊疗全流程。在诊断阶段，CBCT结合口内扫描技术能够实现牙周骨缺损及软组织形态的