斜视与弱视诊疗专家共识（2025版）

斜视与弱视诊疗专家共识（2025版）一、前言视觉是人类感知外界信息最重要的途径，而斜视与弱视作为常见的视觉障碍性疾病，不仅严重影响患者的视功能发育，导致单眼或双眼视力低下，还可能造成双眼视觉功能的缺失，影响立体视的建立，进而对患者的生活质量、心理健康及就业选择产生深远影响。近年来，随着眼科学、视光学及神经科学的飞速发展，关于斜视与弱视的发病机制、诊断技术及治疗方法均取得了显著进展。为了进一步规范我国斜视与弱视的临床诊疗工作，提高诊疗水平，保障医疗安全，中华医学会眼科学分会斜视与小儿眼科学组在上一版专家共识的基础上，结合国内外最新的循证医学证据及临床实践经验，经过多次讨论与修订，特制定《斜视与弱视诊疗专家共识（2025版）》。本共识旨在为各级眼科医师及视光师提供科学、规范、可操作的诊疗指导原则，推动我国斜视与弱视诊疗事业的同质化发展。二、基本概念与分类斜视与弱视虽然在临床表现上有一定关联，但在定义、病理机制及诊疗逻辑上存在本质区别。准确的分类是制定个性化治疗方案的前提。（一）弱视的定义与分类弱视是指在视觉发育期内，由于单眼斜视、未矫正的屈光参差、高度屈光不正以及形觉剥夺等异常视觉经验，导致单眼或双眼最佳矫正视力低于相应年龄的正常视力，或双眼视力相差两行及以上，眼部检查无器质性病变。弱视的本质是视觉皮层功能抑制，这种抑制在视觉发育敏感期内具有可逆性，但在敏感期后则难以逆转。根据发病原因，弱视主要分为以下几类：1.斜视性弱视：由于斜视导致双眼视网膜对应点产生冲突，大脑皮层为克服复视或混淆视而主动抑制斜视眼传入的视觉冲动，久之形成弱视。此类弱视通常与内斜视关联更为密切。2.屈光参差性弱视：双眼屈光度数不等，导致双眼在视网膜上的成像大小及清晰度不一致（屈光参差性像差），大脑难以融合，从而抑制屈光度数较高的一眼。一般认为是球镜度数差异≥1.50D或柱镜度数差异≥1.00D易诱发弱视。3.屈光不正性弱视：多为双侧性，发生于双眼高度屈光不正（如高度远视、高度散光）且未及时矫正的情况，由于视网膜影像始终模糊，未能给视觉中枢提供清晰的视觉刺激。4.形觉剥夺性弱视：在视觉发育关键期，由于先天性白内障、角膜混浊、完全性上睑下垂等遮挡瞳孔，阻碍光线进入眼内，剥夺了黄斑形成清晰影像的机会。此类弱视程度通常最为严重，且治疗难度最大。（二）斜视的定义与分类斜视是指双眼无法同时注视同一目标，由于眼外肌力量不平衡，导致一眼视轴偏离目标。根据不同的临床特征，斜视有多种分类方式。1.根据融合功能状态分类：隐斜视：潜在的偏斜，通过融合功能控制能够维持双眼正位，打破融合后出现偏斜。显斜视：融合功能无法控制，眼位呈现明显的偏斜。2.根据眼球运动及眼外肌功能分类：共同性斜视：眼球向各个方向运动时，斜视度基本相同，眼外肌无明显机械性限制或麻痹。临床最为常见，如共同性内斜视、共同性外斜视。非共同性斜视：眼球运动受限，向不同方向注视时斜视度不等，多由神经麻痹或机械性限制引起，如麻痹性斜视、限制性斜视。3.根据偏斜方向分类：水平斜视：内斜视（斗鸡眼）和外斜视。垂直斜视：上斜视和下斜视。旋转斜视：眼球围绕矢状轴旋转，分为内旋斜视和外旋斜视。此外，还有一些特殊类型的斜视，如A-V综合征、Duane眼球后退综合征、间歇性外斜视等，在诊疗中需特别关注。三、检查与诊断方法全面、精准的检查是斜视与弱视诊疗的基础。检查过程需要遵循从简入繁、从无创到有创的原则，尤其对于儿童患者，需注重检查技巧，以获得准确数据。（一）视力检查视力是评估弱视程度及治疗效果的核心指标。由于年龄因素，不同儿童应采用不同的视力检查方法。1.视力表选择：3岁以下儿童：首选preferringlooking（PL）检查法或视觉诱发电位（VEP），亦可使用点状视力卡或条栅视力卡。3-5岁儿童：推荐使用图形视力表，如Lea符号视力表。5岁以上儿童：可使用标准对数视力表（E字表）或C字表。2.检查要点：必须进行单眼视力及双眼视力检查。检查时应严格遮盖非检查眼，防止偷看。对于屈光不正者，应分别检查裸眼视力和最佳矫正视力。确定视力正常下限：3-5岁儿童视力下限一般为0.5，6岁以上为0.7。但需结合年龄因素，3岁视力0.4、4岁0.5、5岁0.6可视为视力低常的警戒线，需密切随访。（二）屈光检查屈光不正是导致斜视和弱视的最常见原因，因此屈光检查具有决定性意义。1.客观验光：使用检影验光或电脑验光仪。对于儿童，睫状肌麻痹验光（散瞳验光）是必不可少的环节，以消除调节痉挛的影响。2.主观验光：在屈光介质清晰且配合度较好的患者中进行，用于精确确定度数。3.睫状肌麻痹剂的选择：0-6岁、内斜视或远视度数较高的儿童：推荐使用1%阿托品眼用凝胶，每日2次，连续使用3-5天。6-12岁、外斜视或调节力正常的儿童：可使用0.5%复方托吡卡胺滴眼液，间隔5-10分钟滴眼2-3次，闭目休息20-30分钟后验光。12岁以上及青少年：可根据调节情况选择快速散瞳药物。（三）眼位及斜视度检查1.角膜映光法（Hirschberg法）：粗略估计斜视度。光点位于瞳孔缘约为15°，位于角膜缘约为45°。2.遮盖-去遮盖试验：判断是否存在隐斜视或显斜视，鉴别斜视性质。3.交替遮盖试验：测量显斜视和隐斜视的总和。4.三棱镜加交替遮盖法：测量斜视角的精确数值，是手术设计的重要依据。需分别检查视近（33cm）和视远（6m）的斜视度。5.同视机检查：用于测量主观斜视角（他觉斜视角与自觉斜视角之差）及视网膜对应状态，评估双眼视觉功能。（四）眼球运动检查观察眼球向各个诊断眼位（上方、下方、左侧、右侧及各象限）的运动情况，判断是否存在眼外肌运动受限或亢进，鉴别共同性与非共同性斜视。（五）双眼视功能检查1.同时视：使用同视机或Worth四点灯检查，判断双眼是否具有同时感知外界物体的能力。2.融合视：检查双眼视网膜物像融合为一个完整印象的能力，包括融合范围。3.立体视：使用Titmus立体图、Randot立体图或同视机立体画片检查，评估精细的深度感知能力。（六）眼底及注视性质检查眼底检查用于排除器质性病变。注视性质检查则对弱视预后评估至关重要，利用检眼镜或视镜观察黄斑中心凹注视状态，分为中心注视、旁中心注视、黄斑旁注视及周边注视。四、弱视的治疗策略与规范弱视治疗的核心在于消除形觉剥夺因素，矫正屈光不正，促进弱视眼的使用，并重建双眼视觉功能。治疗方案需根据弱视的类型、程度及患者年龄制定个性化策略。（一）基础治疗：光学矫正对于存在屈光不正的弱视患者，首先必须佩戴合适的眼镜。这是所有治疗的基础。即使视力没有立即提升，佩戴眼镜也能提供清晰的视网膜成像，改善视觉输入。1.配镜原则：远视性弱视：首次配镜通常给予足额矫正或略低于验光度数，以适应调节能力。近视性弱视：给予最佳矫正视力最低度数。散光性弱视：通常给予足额矫正，以消除散光引起的模糊。屈光参差性弱视：在能耐受的前提下，尽量保证双眼像差不超过4%-5%，可选用角膜接触镜或屈光手术缩短差距。2.随访调整：儿童屈光状态随生长发育而变化，需每3-6个月复查一次，及时调整眼镜度数。（二）消除优势眼抑制：遮盖疗法遮盖疗法仍是治疗单眼弱视最经典、最有效的方法。通过遮盖健眼，强迫大脑使用弱视眼，从而解除抑制，提高视力。1.遮盖方案：全天遮盖：适用于重度弱视或需快速提升视力的情况，每天遮盖时间根据年龄和视力而定，一般为健眼遮盖4-8小时甚至更久。部分时间遮盖：适用于中度弱视或维持期治疗，每天遮盖2-6小时。随年龄调整：年龄越小，视觉可塑性越强，所需的遮盖时间相对较短；年龄越大，需增加遮盖时间。2.监测与复视风险：遮盖期间需严密监测健眼视力，防止发生遮盖性弱视。建议每1-2周复查一次视力。对于大龄儿童，在视力提升接近正常时，需警惕立体视建立不全带来的复视问题。（三）药物压抑疗法适用于遮盖疗法依从性差、遮盖后出现复视或作为维持期治疗的患者。通过使用光学药物（如阿托品）模糊健眼视力，迫使患者使用弱视眼。1.适应证：轻中度弱视、双眼视力差距较小、对美观有需求的大龄儿童。2.方法：每日或隔日滴用健眼1%阿托品眼用凝胶，使其视力低于弱视眼两行左右。3.优缺点：依从性高，外观无异常，但起效较慢，且存在畏光、面部潮红等副作用。（四）知觉学习与视觉训练近年来，基于神经可塑性理论的知觉学习逐渐应用于弱视治疗。通过特定的视觉刺激任务（如位置辨别、光栅辨别、对比度敏感度训练等），反复刺激视觉皮层，提高弱视眼的视觉处理能力。1.传统视觉训练：包括红光闪烁、后像疗法、CAM光栅刺激仪等，适用于旁中心注视患者转变为中心注视。2.数字化知觉学习：利用电脑软件或VR设备，提供高对比度、特定空间频率的视觉刺激，具有趣味性强、依从性好的特点。3.双眼分视训练：打破传统单眼遮盖的局限，通过分视技术让双眼同时观看不同的图像，并在游戏中进行融合训练，旨在同时提升视力与双眼视功能。（五）手术治疗对于形觉剥夺性弱视，如先天性白内障、完全性上睑下垂，必须在视觉发育关键期内尽早手术解除病因，术后配合积极的弱视训练。对于斜视性弱视，待双眼视力平衡后，应尽早手术矫正眼位，为建立双眼视功能创造条件。表：弱视治疗效果评估与预后判断评估指标预后良好预后较差发病年龄>3岁<3岁（尤其是形觉剥夺）治疗年龄<6岁>9岁弱视程度轻度（视力0.6-0.8）重度（视力≤0.1）注视性质中心注视旁中心注视/周边注视依从性高（配合遮盖/训练）低（频繁中断治疗）屈光类型屈光不正性斜视性/形觉剥夺性五、斜视的治疗原则与手术策略斜视的治疗目标是恢复双眼视觉功能（包括同时视、融合视及立体视），改善外观，并缓解视疲劳及复视等不适症状。（一）非手术治疗1.屈光矫正：调节性内斜视（如完全调节性内斜视）通过佩戴全矫眼镜即可完全矫正眼位，无需手术。部分调节性内斜视需手术矫正非调节部分。2.三棱镜疗法：适用于小角度斜视、由于某种原因暂不宜手术者或术后残留斜视度数较小的患者。通过三棱镜改变光线折射，代偿眼位，消除复视。3.视觉训练（VAT）：主要针对集合不足、分开不足或融合范围较小引起的间歇性外斜视或内隐斜。通过训练增强集合或分开能力，扩大融合范围，控制眼位。4.肉毒杆菌毒素注射：适用于部分麻痹性斜视、急性共同性斜视或作为手术前的辅助治疗，通过化学去神经作用暂时减弱肌肉力量，调整眼位。（二）手术治疗对于非手术治疗无效或非调节性斜视，手术是主要的治疗手段。手术设计不仅依赖于术前检查，还需结合患者的年龄、双眼视功能状态及主观需求。1.手术时机的选择：先天性内斜视：建议在6个月至2岁之间进行手术，以促进双眼视功能的发育。间歇性外斜视：手术时机需结合控制力及融合功能。如控制力差、显斜频率增加、立体视下降，应尽早手术。麻痹性斜视：需待病情稳定（通常6个月以上）再考虑手术，期间可进行三棱镜或肉毒杆菌毒素治疗。成人斜视：主要解决外观异常及复视问题，手术无明确年龄限制。2.手术方式：主要分为减弱术（肌肉后退、截断）和加强术（肌肉截除、折叠、肌腱延长术）。水平肌手术：是矫正水平斜视最常用的方法，如内直肌后退、外直肌截除。垂直肌手术：如上斜肌断腱、下直肌后退等。超量/欠量矫正原则：根据斜视类型及双眼视功能状况，设计手术量时需考虑术后回退或过矫的风险。例如，间歇性外斜视术后易过矫，设计时可保留轻微过矫。3.特殊手术技术：后固定缝线术（Faden术）：用于减弱肌肉的张力，主要适用于伴有高AC/A值的调节性内斜视或限制性斜视。调整缝线技术：术中利用滑动结技术，术后根据眼位情况调整缝线位置，提高手术的一次成功率，特别适用于全麻下儿童手术及复杂斜视手术。4.术后处理：抗炎治疗：术后局部使用抗生素滴眼液及糖皮质激素滴眼液，预防感染及减轻炎症反应。复视管理：术后出现复视较为常见，多数患者通过代偿头位或神经适应可在数周至数月内消失。若长期不缓解，可佩戴压贴三棱镜或再次手术。视功能训练：术后眼位矫正仅为物理基础，仍需进行双眼视功能训练，以建立或恢复正常的视网膜对应及立体视。六、特殊类型的斜视与弱视诊疗关注（一）成人弱视长期以来，成人弱视被认为不可治疗。然而，最新的神经科学研究表明，成年视觉皮层仍保留一定程度的可塑性。对于成人弱视，不应轻易放弃治疗。1.治疗手段：除传统遮盖和光学矫正外，侧重于知觉学习和双眼分视训练。利用高对比度刺激、动作游戏等方式激活静默突触。2.预期管理：成人弱视治疗的视力提升幅度通常小于儿童，且见效较慢，需提前告知患者，重点在于改善对比敏感度及阅读速度等生活质量指标。（二）A-V综合征A-V综合征是一种伴有垂直非共同性的水平斜视，即向上和向下注视时水平斜视度有明显变化（相差≥15△）。1.诊断：检查向上25°和向下25°注视时的斜视度变化，常伴有斜肌功能异常。2.治疗：除水平肌肉手术外，常需联合垂直肌肉移位或斜肌手术，以纠正A-V现象，恢复双眼运动协调性。（三）垂直分离性偏斜（DVD）DVD多见于先天性内斜视患者，表现为遮盖一眼时，被遮盖眼上飘并外旋，去遮盖后缓慢回落。1.特点：通常双眼受累，程度不对称。2.治疗：对于轻度、外观不明显者无需手术。对于明显影响外观者，可行上直肌后退或后固定缝线术，必要时联合下斜肌转位。（四）眼球震颤阻滞综合征伴有内斜视的眼球震颤患者，试图通过注视以代偿眼震，导致内斜视。1.机制：集合运动可抑制眼震，患者潜意识地通过内收眼球来减轻震颤。2.治疗：手术设计旨在保留一定的集合能力，以控制眼震，同时矫正内斜视。通常采用内直肌后退量较小或采用人造不可能实现的集合功能方案。七、随访管理与公共卫生干预（一）随访管理斜视与弱视的治疗是一个长期的过程，规范的随访是确保疗效的关键。1.