儿童麻醉术前评估中国专家共识（2026版）

儿童麻醉术前评估中国专家共识（2026版）随着儿科外科手术技术的飞速发展及麻醉药物的不断更新，儿童麻醉安全已成为围术期医学的核心议题。儿童并非缩小的成人，其在解剖、生理、药理以及心理发育上具有显著的独特性，这使得儿童麻醉术前评估不能简单套用成人标准。为了进一步规范我国儿童麻醉术前评估行为，提高麻醉质量与安全，降低围术期并发症发生率，结合国内外最新循证医学证据及我国临床实践现状，特制定本共识。本共识旨在为麻醉科医师、儿科医师及相关护理人员提供系统、科学且可操作的术前评估指导建议。一、术前评估的重要性与基本原则儿童麻醉术前评估是围术期管理的基石，其核心价值在于通过全面、系统的检查，识别潜在的风险因素，优化患儿生理状态，制定个体化的麻醉方案，并最终改善预后。在实施评估时，必须遵循以下基本原则：首先，以患儿为中心。评估不应仅局限于器官功能的检测，更要关注患儿的心理状态、生长发育特点以及家庭环境的影响。对于不同年龄段的儿童，评估的重点应有所侧重，例如新生儿侧重于先天畸形与早产并发症，而青少年则需关注心理焦虑与隐私保护。其次，时间维度的动态性。术前评估并非一次性的静态检查，而是一个连续的过程。从门诊初步筛查到入院后的详细评估，再到麻醉实施前的即刻复核，不同阶段获取的信息可能发生变化，尤其是上呼吸道感染等急性疾病具有突发性，需保持高度警惕。最后，多学科协作（MDT）理念。对于合并复杂先天性疾病、肿瘤、严重代谢紊乱或神经系统疾病的患儿，麻醉医师应主动发起多学科会诊，与外科、儿科、心内科、ICU等科室共同制定围术期管理策略，确保医疗决策的全面性与准确性。二、评估时机与流程优化合理的评估时机安排对于医疗资源的利用效率及患儿的就医体验至关重要。依据手术分级及患儿健康状况，评估流程应实施分级管理。1.门诊评估阶段对于择期手术，建议术前1-4周在麻醉门诊完成初步评估。此阶段的目标是筛选出高风险患儿，提前完善必要的检查或治疗。例如，未控制的哮喘、高血压或严重贫血应在术前得到纠正。门诊评估发现的问题若需时间干预，应适当推迟手术日期，避免因匆忙手术导致的取消或并发症。2.住院/术前准备室评估患儿入院后或进入手术部准备室时，麻醉医师需进行复核。重点确认患儿最后一次进食进水时间（NPO状态）、是否有新发的急性上呼吸道感染症状、发热及过敏史变化。这一环节是防止“禁食时间过长导致脱水”或“隐瞒进食导致误吸”的关键防线。3.急诊手术评估急诊手术往往时间紧迫，麻醉医师必须在有限的时间内抓住核心矛盾。遵循“救命第一、功能第二”的原则，采用“ABCDE”快速评估法（气道Airway、呼吸Breathing、循环Circulation、神经功能障碍Disability、暴露Exposure）。在维持生命体征稳定的前提下，通过询问监护人快速获取过敏史、用药史及末次进食时间，并立即进行必要的实验室检查（如血常规、血气分析），切勿因追求完善检查而延误抢救时机。三、病史采集的深度剖析病史采集是术前评估的核心环节，儿科病史的特殊性在于其信息主要依赖监护人提供，且常存在记忆偏差或隐瞒，因此医师需具备敏锐的甄别能力与追问技巧。1.现病史与伴随症状需详细了解手术诊断、拟行术式及预计出血量。重点询问近期（1个月内）的呼吸系统症状，如咳嗽、流涕、鼻塞、发热。研究表明，伴有脓性鼻涕、干咳、体温>38℃的患儿行全麻时，喉痉挛、支气管痉挛及术后低氧血症的发生率显著增加。此外，还需询问有无紫绀、呼吸困难、心悸、多汗等提示心肺功能不全的症状。2.出生史与发育史（尤其适用于3岁以下）对于婴幼儿，出生史是评估的重要线索。需询问胎龄、出生体重、Apgar评分、新生儿期是否入住NICU以及有无黄疸、呼吸窘迫史。早产儿（尤其是胎龄<37周）术后发生呼吸暂停的风险可持续至纠正胎龄60周后，这对麻醉方式选择（如是否需术后呼吸支持）具有决定性意义。发育史方面，应关注运动、语言发育里程碑，评估是否存在智力障碍或脑瘫，这会影响患儿配合度及术后镇痛需求。3.既往史与家族史既往麻醉手术史至关重要，需明确既往麻醉中是否发生困难插管、恶性高热（MH）、伪胆酯酶缺乏症或严重过敏反应。家族史中重点询问是否有恶性高热易感者、假性肥大性肌营养不良（DMD）患者或存在因麻醉意外死亡的亲属。DMD患儿在接触挥发性麻醉药或琥珀胆碱时极易发生高钾血症性心脏骤停，必须术前筛查肌酸激酶（CK）值。4.用药史与过敏史详细记录患儿正在服用的药物，包括抗癫痫药、激素、支气管扩张剂、中草药及保健品。抗癫痫药（如丙戊酸钠）可能影响肝功能及凝血功能；长期激素治疗需考虑围术期应激剂量覆盖。过敏史需区分“药物不良反应”（如胃肠道不适）与真正的“变态反应”（如皮疹、支气管痉挛、休克），并明确致敏源。四、体格检查的关键要素体格检查应系统、全面，重点围绕与麻醉安全直接相关的生命器官进行。1.一般状况观察患儿的意识状态、精神反应、营养状况及体位。严重营养不良或肥胖均会影响药物代谢与呼吸管理。肥胖患儿（BMI>95百分位）合并阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）的比例极高，术后呼吸抑制风险大，需重点评估。2.呼吸系统视诊观察呼吸频率、节律、辅助呼吸肌参与情况及胸廓畸形（如漏斗胸、鸡胸）。听诊需注意有无哮鸣音、湿啰音、呼吸音不对称。上呼吸道感染（URI）患儿的体检重点在于咽喉部是否充血、扁桃体肿大程度（是否有插管困难风险）以及鼻腔分泌物性状。3.心血管系统听诊是心脏体检的核心。需区分生理性杂音与病理性杂音。生理性杂音通常柔和、收缩期、无震颤；而病理性杂音多响亮、粗糙、伴有震颤或传导。若发现紫绀、杵状指或肝大肿大，提示可能存在严重心力衰竭或紫绀型先天性心脏病，需进一步完善超声心动图检查。4.气道评估儿童气道评估具有特殊性。重点检查张口度、下颌活动度、舌体大小、牙齿松动情况（防止脱落误吸）以及扁桃体腺样体肥大程度。对于存在小下颌、大舌、腭裂等特征的患儿（如Pierre-Robin序列征），应将其视为困难气道，需准备可视喉镜、纤维支气管镜甚至清醒插管设备。5.神经肌肉系统评估肌力、肌张力及深浅反射。对于脊柱侧弯患儿，需评估脊柱活动度及是否存在脊髓压迫症状，这对椎管内麻醉的穿刺路径选择及体位摆放至关重要。五、实验室检查与辅助检查的循证决策不合理的“大撒网”式检查不仅增加医疗成本，还会给患儿带来不必要的痛苦。本共识强调“按需检查”原则，依据年龄、ASA分级及手术类型制定检查项目。1.常规实验室检查对于ASAI-II级、行体表或浅表小手术的健康患儿，术前无需常规进行血常规、凝血功能及生化检查。然而，对于以下情况必须进行检查：血红蛋白/血细胞比容（Hb/Hct）：预计出血量>血容量15%的手术、早产儿、紫绀型先心病或面色苍白的患儿。凝血功能：患有出血性疾病、肝功能异常或行大手术（如矫形、心脏手术）的患儿。血型与交叉配血：同上，预计出血量大的手术。2.影像学与心电图检查胸片（CXR）：若病史及体检无异常，无需常规拍片。仅适用于潜在心肺疾病（如哮喘、先心病）、胸部创伤或异物吸入的患儿。心电图（ECG）：ASAI-II级年长患儿无需常规检查。但对于<1岁婴儿、心律失常史、先天性心脏病或服用影响心脏药物（如三环类抗抑郁药）的患儿必须检查。超声心动图：主要用于确诊或评估先天性心脏病的严重程度及心功能。表：儿童术前实验室检查项目推荐表ASA分级手术创伤程度血常规凝血功能生化全项心电图胸部X光I-II级表浅/小手术(如疝气、包皮)视情况不推荐不推荐不推荐不推荐I-II级中等手术(如阑尾、骨科)推荐不推荐视情况视情况不推荐I-II级大手术(如腹部肿瘤、脊柱)推荐推荐推荐推荐视情况III-IV级任何手术推荐推荐推荐推荐视情况急诊任何手术推荐推荐推荐推荐视情况六、围术期禁食指南与营养管理误吸性肺炎是小儿麻醉死亡的常见原因之一，而禁食时间过长则会导致脱水、低血糖及患儿哭闹。因此，实施科学的禁食指南（NPO）是平衡安全与舒适的关键。1.禁食时间推荐依据最新循证医学证据，推荐采用“2-4-6-8”法则，但需根据患儿实际情况个体化调整：清流质：包括水、无渣果汁、清茶。禁食时间为2小时。允许术前2小时口服少量清碳水化合物饮料（如葡萄糖水），可减轻术前口渴、焦虑及术后胰岛素抵抗。母乳：因母乳在胃内排空较快，禁食时间为4小时。配方奶及牛奶：含蛋白质及脂肪较多，排空较慢，禁食时间为6小时。固体食物（轻食）：如面包、面条等易消化固体，禁食时间为6小时。油炸食物、高脂肉类：胃排空极度延迟，禁食时间至少为8小时。2.特殊情况下的禁食管理对于胃食管反流病、幽门狭窄、肠梗阻或创伤急诊患儿，无论禁食时间如何，均应视为“饱胃”，需采取快速序贯诱导（RSI）措施，并准备好吸引设备。对于肥胖患儿，胃排空可能延迟，建议适当延长禁食时间或通过超声评估胃窦内容物。表：儿童术前禁食时间一览表食物/液体种类禁食时间(小时)备注清流质2推荐术前2h给予适量含糖饮料母乳4母乳排空快于配方奶配方奶/动物乳6含有蛋白质和脂肪，排空较慢淀粉类固体(面包、馒头)6易消化的碳水化合物脂肪/肉类固体(油炸食品)8胃排空延迟明显七、特殊疾病状态的麻醉风险评估1.上呼吸道感染（URI）URI是儿童术前最常见的延期原因。共识建议：单纯URI（仅有流清涕、轻度咳嗽，无发热，一般状况好）：可按计划实施麻醉，但需告知家长术后喉痉挛、支气管痉挛及低氧血症风险增加2-5倍。麻醉时应避免刺激性气道操作，术中加深麻醉深度，术毕确保完全清醒。复杂URI（伴有脓性分泌物、发热>38℃、剧烈咳嗽、肺部啰音）：建议推迟手术，直至症状消退后1-2周，以降低严重并发症风险。2.支气管哮喘哮喘患儿需在术前评估肺功能（FEV1、PEF），询问近期发作频率及激素使用情况。对于近期有急性发作、静息状态下有喘息音的患儿，术前应预防性给予雾化吸入β2受体激动剂（如沙丁胺醇）及全身激素。术中避免使用组胺释放药物（如吗啡、阿曲库铵），首选七氟醚诱导。3.先天性心脏病（CHD）需根据CHD的病理生理分类进行评估：左向右分流（如VSD、ASD）：易发生肺充血、肺高压。重点评估有无心衰、肺动脉高压程度。避免缺氧、酸中毒及高气道压，防止肺血管阻力（PVR）升高导致右向左分流逆转。右向左分流（如TOF、TGA）：易发生缺氧发作。重点评估Hb水平（红细胞增多症）。术前应避免脱水、哭闹和焦虑，维持体循环阻力（SVR），必要时吸氧。4.恶性高热（MH）易感患儿对于有MH家族史或患有肌肉疾病（如DMD、中央轴空病）的患儿，应视为MH易感者。术前必须准备丹曲林，并确保麻醉机通过高流量氧冲洗（>10分钟）以去除挥发性麻醉药残留。麻醉方案中绝对禁用琥珀胆碱和挥发性吸入麻醉药，推荐采用全静脉麻醉（TIVA）。八、术前用药与慢性病药物管理1.术前抗焦虑用药对于进入手术室时极度恐惧、哭闹的学龄前及学龄期儿童，可给予术前抗焦虑药物。口服咪达唑仑（0.25-0.5mg/kg）是首选，起效快、镇静适度且呼吸抑制轻微。对于父母分离困难严重的患儿，也可考虑使用α2受体激动剂（如右美托咪定滴鼻）。2.慢性病药物的停用与继续抗癫痫药：术前应持续服用，直至手术当日早晨，以防术中癫痫发作。支气管扩张剂/激素：哮喘及COPD患儿应继续使用至术晨。ACEI/ARB类降压药：建议术晨停用，以防麻醉诱导期间发生顽固性低血压。抗凝药/抗血小板药：依据手术出血风险及药物半衰期决定停药时间，必要时需行桥接治疗。九、心理评估与干预策略儿童术前心理评估常被忽视，但严重的术前焦虑会导致术后苏醒期躁动（ED）、噩梦及负性行为改变（如退行性行为、尿床）。1.心理评估工具推荐使用改良耶鲁术前焦虑量表（mYPAS）对患儿进入手术室时的焦虑程度进行量化评分。评估内容包括患儿的活动度、语言表达、情感表达、与父母的互动及对周围环境的反应。2.干预措施非药物干预：优先采用。包括术前参观手术室、医疗游戏（扮演游戏）、父母陪伴诱导（PPI）以及使用平板电脑播放视频分散注意力。药物干预：对于中高度焦虑患儿，除咪达唑仑外，术前应用右美托咪定（鼻内给药）可有效降低苏醒期躁动发生率，且不延长苏醒时间。十、麻醉计划制定与知情同意1.麻醉方式选择依据手术部位、患儿配合度及合并症综合决定。区域阻滞：对于四肢、下腹部手术，区域阻滞（如骶管、髂筋膜间隙阻滞）联合全麻或深度镇静可提供完美术后镇痛，减少全麻药用量。对于凝血功能障碍、穿刺部位感染或患儿极度不配合者禁用。全身麻醉：是大多数儿科手术的首选。依据气道评估结果决定采用吸入诱导（七氟醚）或静脉诱导（丙泊酚）。2.知情同意知情同意书签署是法律与伦理的要求。沟通时应使用通俗易懂的语言，向监护人详细解释麻醉风险（包括但不限于误吸、喉痉挛、过敏、牙齿损伤、恶性高热及死亡风险）、替代方案及术后镇痛计划。特别需告知监护人关于“困难气道”、“术后苏醒期躁动”等儿科特有风险。对于高风险手术，应详细记录已告知的风险内容及监护人的确认意见。十一、总结与展望儿童麻醉术前评估是一项集医学科学、人文关怀与法律规范于一体的复杂系统工程。高质量的术前评估不仅能够