女性更年期管理专家共识（2025版）

女性更年期管理专家共识（2025版）一、前言与背景随着全球人口老龄化趋势的加剧，女性更年期健康管理已成为公共卫生体系中的关键环节。更年期并非单纯的生理衰老过程，而是女性从生殖期过渡到非生殖期的重要生命阶段，伴随卵巢功能衰退、雌激素水平波动及下降，出现一系列短期症状及远期慢性疾病风险增加。本共识旨在基于2024年及以前最新的循证医学证据，结合临床实践痛点，更新更年期管理的核心理念与干预策略，强调全生命周期健康管理、个体化治疗以及多学科协作模式，以提升中年女性的生活质量，预防老年期慢性疾病，实现健康老龄化的目标。二、更年期生理特征与分期标准1.卵巢功能衰退的内分泌机制更年期生理变化的核心在于卵巢储备功能的耗竭。随着卵泡数量的减少，颗粒细胞分泌的抑制素B和抗苗勒氏管激素（AMH）水平率先下降，导致对垂体促卵泡激素（FSH）的负反馈抑制减弱，FSH水平早期升高。随后，卵泡对促性腺激素的反应性降低，雌激素（尤其是雌二醇E2）分泌波动且总体水平下降。这种内分泌环境的剧烈波动是导致更年期女性出现血管舒缩症状、月经模式改变以及情绪障碍的生物学基础。在此阶段，孕激素的缺乏往往早于雌激素，导致无排卵性月经黄体期缺失，增加子宫内膜病变风险。2.现代分期标准的应用依据STRAW+10分期系统，更年期历程被细划分为生殖期、绝经过渡期（早期、晚期）和绝经后期（早期、晚期）。临床诊断需结合年龄、月经模式改变及内分泌指标综合判定。绝经过渡期早期：主要表现为月经周期长度改变，周期长度变异超过7天，且FSH水平呈间歇性升高。绝经过渡期晚期：会出现停经间隔长达60天或以上，此阶段雌激素水平波动极大，临床症状往往最为显著。绝经后期早期：指最后一次月经后的1年内，仍是心血管疾病和骨质疏松症预防的“时间窗口”关键期。临床应摒弃仅以“停经12个月”作为单一诊断标准的旧观念，重视围绝经期的早期识别与干预。三、临床表现与综合评估体系1.短期症状的识别与量化更年期症状具有高度异质性，涉及全身多个系统。血管舒缩症状（VMS）：表现为潮热、出汗，发生率高达75%-85%。严重者可显著影响睡眠、工作效率及生活质量。临床推荐采用改良Kupperman评分表或Greene量表对症状严重程度进行量化分级，以指导治疗决策。神经精神症状：包括焦虑、抑郁、易怒、注意力不集中及睡眠障碍。需注意区分更年期导致的情绪波动与原发性精神心理疾病，二者在治疗策略上存在显著差异。泌尿生殖综合征（GSM）：涵盖外阴阴道萎缩、阴道干涩、性交痛、尿频尿急及反复泌尿系统感染。这些症状呈进行性加重，严重影响女性性生活质量和日常生活尊严，但就诊率相对较低。2.远期健康风险的筛查更年期是女性心血管疾病、骨质疏松症及代谢综合征发生风险的转折点。雌激素水平的下降导致血脂谱恶化（LDL-C升高，HDL-C降低）、胰岛素抵抗增加以及骨吸收加速。心血管风险评估：建议每年进行血压、血脂、血糖检测，对于有早发心血管病家族史者，应增加颈动脉超声及心脏功能评估。骨骼健康管理：双能X线吸收检测法（DXA）是诊断骨质疏松的金标准。建议65岁以上女性及60岁以下且有骨折高危因素者常规进行骨密度检测。同时，应关注骨折风险评估工具（FRAX）的应用。代谢综合征监测：腰围、体重指数（BMI）及肝脏脂肪含量的监测应纳入常规体检，及时发现脂肪肝及糖代谢异常。表：更年期女性基础健康评估项目清单评估维度具体检查项目建议频率目的与意义内分泌指标FSH、LH、E2、AMH视月经情况而定判断卵巢功能状态，确定分期代谢指标空腹血糖、糖化血红蛋白、血脂四项每年一次筛查糖尿病及血脂异常，预防心血管病骨骼健康骨密度（腰椎、髋部）、钙磷代谢、维生素D65岁后每1-2年，高危人群提前诊断骨质疏松，评估骨折风险生殖系统妇科查体、TCT+HPV、经阴道超声每年一次排除宫颈癌、子宫内膜病变及卵巢肿瘤乳腺健康乳腺超声、乳腺钼靶40-49岁每1-2年，50岁以上每年乳腺癌的早期筛查与诊断四、生活方式干预基础策略生活方式干预是更年期管理的基石，应贯穿于所有治疗阶段，其效果不亚于药物治疗，且无副作用。1.营养膳食优化钙与维生素D的补充：绝经后女性每日钙摄入量推荐为1000-1200mg，维生素D推荐摄入量为800-1200IU/d。饮食摄入不足时，应额外补充剂补充，以维持骨密度。蛋白质平衡：增加优质蛋白质摄入（如鱼肉、蛋奶、豆制品），每日推荐1.0-1.2g/kg体重，以预防肌肉减少症（Sarcopenia）。控制热量与碳水：随着基础代谢率下降，每日需减少300-500kcal热量摄入。严格限制精制糖及含糖饮料，增加全谷物及膳食纤维摄入，有助于平稳血糖及改善血脂。植物雌激素的适量摄入：大豆异黄酮等植物雌激素对于缓解轻度潮热症状可能有益，且不增加子宫内膜癌风险，可作为饮食调整的一部分，但不推荐作为单一治疗药物。2.运动处方制定有氧运动：每周至少进行150分钟中等强度有氧运动（如快走、慢跑、游泳），或75分钟高强度运动，有助于改善心肺功能，促进心血管健康，控制体重。抗阻训练：每周2-3次，针对大肌群进行抗阻训练（如哑铃、弹力带），是增加肌肉量、提高基础代谢率、保护骨骼的关键。平衡与柔韧性训练：如太极拳、瑜伽，不仅能改善关节灵活性，还能有效预防跌倒，降低骨折发生率。盆底肌训练：针对存在压力性尿失禁或轻度盆腔脏器脱垂的女性，推荐每日进行凯格尔运动，强化盆底肌力。3.心理调适与睡眠卫生建立规律的作息时间，睡前避免接触蓝光电子设备，保持卧室环境黑暗、安静。鼓励正念冥想、认知行为疗法（CBT）以应对焦虑情绪。对于出现严重睡眠障碍或抑郁倾向者，应及时转介至心理科或精神科进行专业干预。五、激素治疗（MHT）的核心原则与方案激素治疗是解决绝经相关症状最有效的手段，也是预防骨质流失的一线治疗方案。2025版共识重申了MHT的利弊平衡原则，强调“窗口期”理论。1.适应症与禁忌症适应症：主要针对血管舒缩症状（潮热、出汗）、GSM相关症状（阴道干涩、性交痛）以及为预防骨质疏松高风险人群的骨丢失。绝对禁忌症：已知或怀疑妊娠、原因不明的阴道出血、已知患有或怀疑患有乳腺癌、已知或怀疑患有性激素依赖性恶性肿瘤、最近6个月内患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病、严重肝肾功能不全、血卟啉症、耳硬化症等。相对禁忌症：子宫肌瘤、子宫内膜异位症、子宫内膜增生史、血栓形成倾向、乳腺良性疾病、胆囊疾病、癫痫、哮喘、偏头痛及高甘油三酯血症。此类情况需在专科医生评估后，谨慎选择治疗方案。2.治疗时机与“窗口期”概念MHT启动的最佳时机被称为“机会窗口”或“治疗窗口”。共识建议，在年龄小于60岁或绝经10年以内启动MHT，获益风险比最高。此时，心血管系统对雌激素反应良好，能有效降低冠心病死亡率和全因死亡率。反之，若在60岁以后或绝经超过10年启动MHT，则可能增加心血管事件和血栓风险。3.药物方案选择MHT方案需遵循“个体化”原则，根据子宫有无、年龄、症状特点及患者意愿制定。单用雌激素：仅适用于已切除子宫的女性。无需顾虑内膜保护，可口服或经皮给药。雌孕激素序贯方案：适用于有子宫且仍有月经需求的围绝经期女性。模拟生理周期，分为周期序贯（每周期停药）和连续序贯（孕激素不间断使用）。雌孕激素连续联合方案：适用于绝经后期多年、不希望再有月经出血的女性。雌激素与孕激素每日连续使用，可实现闭经，内膜安全性高。局部雌激素治疗：适用于GSM症状为主，且无全身MHT需求或禁忌症的女性。常用剂型包括雌三醇乳膏、普罗雌烯阴道胶囊或阴道软膏。局部用药全身吸收极少，一般无需加用孕激素，安全性较高。4.给药途径的革新口服给药：传统途径，改善血脂代谢效果明显，但存在肝脏首过效应，可能增加凝血因子合成，增加血栓风险。经皮给药：包括贴剂和凝胶。2025版共识更倾向于推荐经皮途径，尤其是对于年龄偏大、有静脉血栓风险或高血压控制不佳的女性。经皮给药避免了肝脏首过效应，不增加血栓甚至可能降低心血管风险，且对甘油三酯影响较小。阴道给药：药物直接作用于靶器官，血药浓度低，专注于缓解泌尿生殖道局部症状。5.孕激素的选择与内膜保护对于保留子宫的女性，MHT中必须加用足量足疗程的孕激素以对抗雌激素对子宫内膜的增生作用。天然孕酮或地屈孕酮：对乳腺安全性更好，不增加甚至可能降低乳腺癌风险，是首选的孕激素制剂。合成孕激素：如甲羟孕酮、炔诺酮等，部分制剂可能存在雄激素活性或对乳腺产生不利影响，需根据患者情况权衡使用。长期使用应密切关注乳腺密度变化。表：常用MHT药物方案特点对比方案类型适用人群优点缺点注意事项口服雌二醇+地屈孕酮绝经后女性，希望闭经对乳腺较安全，血脂调节好可能增加血栓风险建议定期监测肝肾功能及凝血指标经皮雌二醇+微粒化黄体酮高血栓风险、高血压、肥胖人群避免肝脏首过效应，血栓风险低需每日涂抹或贴敷，部分人皮肤过敏黄体酮可能产生镇静作用，建议睡前服用替勃龙年龄较大、自然绝经多年不需区分雌孕激素，具有抑郁情绪改善作用对血脂影响不如天然雌激素乳腺癌患者禁用，严密监测内膜局部低剂量雌激素仅以泌尿生殖症状为主者全身副作用极低，无需孕激素对抗无法缓解全身潮热等症状长期使用建议定期复查内膜六、非激素药物治疗与辅助疗法对于有MHT禁忌症、不愿接受MHT或仅存在轻微症状的女性，非激素药物是重要的替代选择。1.神经递质调节剂选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）/5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）：如帕罗西汀、文拉法辛、西酞普兰等。这类药物原为抗抑郁药，但在低剂量下可有效缓解中重度血管舒缩症状，且不增加乳腺癌风险，是乳腺癌幸存者的首选治疗。加巴喷丁与普瑞巴林：原为抗惊厥药，对于夜间潮热严重伴有睡眠障碍的女性效果显著，但需注意头晕、嗜睡等副作用。2.中医药调理中医药在更年期综合征治疗中积累了丰富经验，强调整体观念与辨证论治。肾阴虚证（六味地黄丸加减）、肾阳虚证（右归丸加减）及心肾不交证（交泰丸加减）是常见证型。临床研究表明，合理的中药汤剂或中成药（如坤泰胶囊）可显著改善Kupperman评分，且安全性良好。建议采用中西医结合模式，提升疗效。3.其他生物制剂Fezolinetant：一种新型神经激肽-3（NK3）受体拮抗剂，2025版共识关注到其在调节下丘脑体温调节中枢中的突破性应用，通过阻断神经激肽B信号通路，有效减少潮热发生，且不涉及激素作用，为无法使用激素的女性提供了新选择。妆食同源与植物提取物：黑升麻提取物、月见草油等在部分人群中显示一定效果，但需注意产品质量参差不齐，且需排除肝毒性风险，不推荐长期大剂量使用。七、长期健康管理与随访监测1.随访频率与内容MHT并非终身处方，需要定期随访评估风险与获益。启动治疗后的1个月、3个月、6个月各随访一次，评估症状缓解情况、不良反应及实验室指标。若病情稳定，可改为每年一次全面随访。随访内容必须包括：症状复评估：使用量表确认症状改善程度。体格检查：测量血压、体重、腰围，检查乳腺及腹部。妇科检查：盆腔超声监测子宫内膜厚度，对于异常出血者必须进行诊刮或宫腔镜检查排除内膜病变。辅助检查：每年复查乳腺超声或钼靶，定期监测肝肾功能、血脂及凝血功能。2.个体化调整策略随着年龄增长和绝经年限延长，MHT方案应适时调整。60岁以后女性使用MHT主要风险为血栓和卒中，建议采用最低有效剂量，并优先考虑经皮给药。若决定停止MHT，应缓慢减量，避免症状反跳。建议在数月至一年内逐渐减停，而非突然中断。3.心血管与代谢疾病的综合防控更年期管理不应仅局限于症状控制，更应聚焦于心血管代谢健康的一级预防。对于合并高血压、糖尿病的更年期女性，应加强血压、血糖的达标管理。他汀类药物的使用需严格评估指征，不建议单纯为预防心血管事件而常规使用。八、特殊人群的管理策略1.早发性卵巢功能不全（POI）POI指女性在40岁之前出现卵巢功能丧失。对于此类人群，MHT不仅仅是为了缓解症状，更是为了补充激素至正常生理水平，预防早发骨质疏松和心血管疾病。推荐剂量通常高于标准更年期MHT方案，且至少应维持使用至自然绝经平均年龄。2.乳腺癌幸存者对于有乳腺癌病史的女性，严禁使用系统性MHT。对于严重的潮热症状，首选SSRIs/SNRIs或加巴喷丁。对于GSM症状，推荐首选阴道保湿剂或润滑剂，若效果不佳，可谨慎使用低剂量阴道普罗雌烯（因其在体内不转化为雌二醇，相对安全），但需与肿瘤科医生充分沟通。3.子宫内膜异位症术后对于有子宫内膜异位症保留子宫手术史的患者，MHT方案中孕激素的使用时间应延长，建议连续联合使用，或者使用左炔诺孕酮宫内节育系统（LNG-IUS）保护子宫内膜，以防止异位病灶复发。九、社会心理支持与健康教育1.去污名化与认知提升社会及家庭应改变对更年期的刻板印象，将其视为女性生命周期的自然过渡而非病理状态。医疗机构应开展形式多样的健康教育活动，普及更年期生理知识，提高女性的自我保健意识。2.职场环境支持更年期女性往往是职场的中坚力量，企业应给予适当的关怀，如提供弹性工作时间、改善办公环境温度控制等，帮助其平稳度过职场