减重外科围手术期中国专家共识（2026版）

减重外科围手术期中国专家共识（2026版）随着肥胖及其代谢并发症在全球范围内的流行，减重代谢手术已成为治疗肥胖症及其相关合并症最有效且持久的手段之一。近年来，随着微创外科技术的飞速发展、手术器械的更新迭代以及循证医学证据的不断积累，减重外科的理念已从单纯的“减轻体重”向“改善代谢、延长寿命、提高生活质量”转变。为了进一步规范减重外科围手术期的临床实践，提高手术安全性，改善患者预后，中国相关领域的专家组基于最新的临床研究数据及国内外指南，结合我国国情及临床实际，对共识内容进行了更新与修订，旨在为减重外科医生、营养师、麻醉师及护理人员提供科学、规范、可操作的指导建议。术前综合评估与决策减重手术并非单纯的整容手术，而是一项严肃的医疗行为，严格的术前评估是手术成功的第一步。术前评估不仅需要明确手术适应证，更需要全面筛查手术风险，制定个性化的干预方案。患者筛选与适应证确立在2026版的共识中，对于手术适应症的界定更加精细化，强调代谢指标的中心地位。对于体重指数（BMI）≥32.5kg/m²的患者，无论是否伴有代谢综合征，均推荐积极实施减重手术。对于27.5kg/m²≤BMI<32.5kg/m²的患者，建议严格控制手术指征，需至少合并以下两项代谢紊乱：2型糖尿病、高血压、高脂血症、阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）等。此外，对于BMI在25.0-27.4kg/m²之间的2型糖尿病患者，若内科药物治疗难以控制血糖或存在明显的并发症，经过多学科会诊（MDT）严格评估后，可考虑手术。医学营养治疗（MNT）预干预术前营养干预不仅仅是减轻几公斤体重，更重要的是减少肝脏体积，改善脂肪肝程度，从而降低手术操作难度，减少术中出血及并发症。共识建议，所有拟行手术的患者术前均应接受专业的医学营养评估。对于BMI较大或估计肝脏脂肪浸润严重的患者，建议术前进行至少2-4周的低热量饮食（LCD）或极低热量饮食（VLCD），每日热量摄入控制在800-1000千卡。通过术前减重，可使肝脏体积缩小10%-20%，显著增加腹腔镜手术的可操作空间。心理与神经精神评估肥胖症患者常伴有不同程度的心理问题，如抑郁、焦虑、暴食症等。术前心理评估的核心在于判断患者是否存在未控制的精神疾病、药物成瘾史或认知功能障碍，以及是否具备术后长期生活方式改变的依从性。对于存在严重心理障碍的患者，应先进行精神科治疗，待病情稳定后再考虑手术。评估工具建议采用标准化的量表，如贝克抑郁量表（BDI）、暴食症量表（BES）等，并结合专业的心理访谈。多学科团队（MDT）评估模式减重外科已进入MDT时代。术前评估必须涵盖外科、内分泌科、营养科、呼吸科、麻醉科、精神心理科等多个学科。特别是对于OSA患者，术前必须进行睡眠监测，必要时术前持续正压通气（CPAP）治疗，以纠正夜间缺氧，降低围手术期心肺意外风险。对于存在严重心血管风险的患者，需行心脏超声及冠脉造影评估。手术方式的选择与操作规范手术方式的选择应遵循个体化原则，综合考虑患者的BMI、代谢合并症类型、年龄、饮食习惯、胃肠道解剖结构以及患者的主观意愿。常见术式及其临床地位目前主流的术式仍为腹腔镜袖状胃切除术（LSG）和腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术（LRYGB）。1.腹腔镜袖状胃切除术（LSG）：作为目前我国开展最广泛的术式，LSG具有操作相对简单、并发症较少、对维生素缺乏影响较小等优点。2026版共识进一步明确了胃切缘的定位：建议使用36F-40F胃管作为支撑，胃窦保留距离幽门2-4cm，完全切除胃底，防止术后胃底扩张导致复胖或反流。对于BMI<45且以单纯性肥胖为主，或合并2型糖尿病程度较轻的患者，LSG可作为首选。2.腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术（LRYGB）：被视为代谢手术的“金标准”，尤其适用于合并严重2型糖尿病或胃食管反流病（GERD）的肥胖患者。共识强调，LRYGB的胃小囊容积应控制在15-30ml，Roux袤长度建议为75-150cm，胆胰袢长度为50-100cm，具体长度需根据患者BMI和肥胖严重程度进行微调。该术式虽然减重和降糖效果卓越，但操作复杂，术后远期并发症如内疝、吻合口溃疡、营养不良风险较高，对术者的技术要求更高。3.其他术式：如单吻合口十二指肠回肠旁路术（SADI-S）和胆胰转流并十二指肠转位（BPD/DS），在超级肥胖（BMI>50）或严重代谢性疾病患者中显示出优势，但由于技术难度高及营养风险大，建议仅在有经验的大型中心开展。手术操作规范化与质量控制无论选择何种术式，操作规范化是降低并发症的关键。共识特别强调：脾门保护：在LSG手术中，牵拉胃底时极易损伤脾脏，建议使用无损伤抓钳，动作轻柔，一旦发生脾脏撕裂，应首选压迫止血或局部止血材料，尽量避免脾切除。吻合口加固：在LRYGB中，胃空肠吻合口建议使用直线切割闭合器进行侧侧吻合，并手工缝合关闭共同开口，以降低吻合口漏风险。对于LSG，使用加固缝线（如倒刺线）闭合胃切缘，虽在证据级别上仍有争议，但临床实践显示有助于减少术后出血。关闭系膜裂孔：在LRYGB和LSG（如切除后系膜缺损）中，必须常规关闭系膜裂孔（Peterson裂孔和Roux肠系膜裂孔），这是预防术后内疝发生的关键步骤。加速康复外科（ERAS）在减重手术中的应用加速康复外科（ERAS）理念在减重外科中的应用已日趋成熟，旨在通过优化围手术期处理措施，减少手术应激，加速患者康复。术前禁食与碳水化合物负荷传统的“午夜禁食水”已不再推荐。共识建议，术前6小时禁食固体食物，术前2小时可饮用清流质（如含糖饮料），此举不仅不增加麻醉误吸风险，反而可减轻术前口渴、焦虑及术后胰岛素抵抗。对于无胃排空障碍的患者，推荐术前口服含碳水化合物的饮品（如12.5%的麦芽糊精溶液）。术中体温与液体管理肥胖患者体温调节功能较差，且术中暴露面积大，极易发生低体温，导致凝血功能障碍和感染风险增加。术中应主动加温，包括提高手术室环境温度、使用充气式加温毯、冲洗液加温等，维持患者鼻咽温在36℃以上。液体管理应遵循“目标导向液体治疗（GDFT）”原则，避免液体超负荷。肥胖患者组织间隙大，输液过多易导致肺水肿和组织水肿，影响胃肠功能恢复。建议使用微创监测手段（如每搏变异度SVV、脉压变异度PPV）指导补液，维持尿量在0.5-1.0ml/kg/h（按理想体重计算）。术后镇痛与恶心呕吐（PONV）预防多模式镇痛是ERAS的核心。建议联合使用切口局部浸润麻醉（罗哌卡因）、非甾体抗炎药（NSAIDs）和弱阿片类药物，减少阿片类药物用量，促进肠道功能恢复。肥胖患者是PONV的高危人群，应采取预防性用药。推荐联合使用5-HT3受体拮抗剂（如昂丹司琼）、地塞米松（术中使用，注意血糖影响）和NK1受体拮抗剂（如阿瑞匹坦）。术后并发症的防治尽管减重手术已进入微创时代，但仍需警惕严重并发症的发生。早期识别、及时处理是改善预后的关键。吻合口漏吻合口漏是减重手术最严重的并发症之一，多发生在术后3-7天。LSG的漏好发于胃角（His角）附近，LRYGB则多见于胃空肠吻合口。临床表现包括突发高热、心率增快、左上腹痛或全腹膜炎。对于高度怀疑漏的患者，应立即行上消化道造影或腹部CT检查。治疗策略根据患者血流动力学稳定情况及腹腔感染严重程度决定：保守治疗：适用于症状轻微、漏口小、引流通畅者。包括禁食水、全肠外营养支持（TPN）、生长抑素抑制消化液分泌、广谱抗生素应用以及通畅的腹腔引流。介入治疗：对于造影证实的明确漏口，可尝试在内镜下放置覆膜支架。手术治疗：适用于腹腔感染严重、引流不畅或出现感染性休克者。术中需彻底冲洗腹腔，重新缝合修补漏口或转为造瘘，必要时需切除残胃。**深静脉血栓（DVT）与肺栓塞（PE）肥胖患者处于高凝状态，且腹腔镜手术气腹增加了下肢静脉回流阻力，DVT/PE风险显著升高。预防措施包括：机械预防：术中及术后使用间歇充气加压装置（IPC）。药物预防：除非有活动性出血，否则建议术后24小时内开始应用低分子肝素（LMWH）或普通肝素进行抗凝治疗，持续至出院后2-4周（尤其对于高危患者）。术后出血术后出血可分为早期出血（术后24小时内）和迟发性出血。主要原因为胃肠吻合口或切割闭合器的出血、戳孔处血管出血等。少量出血表现为血红蛋白缓慢下降、引流管见血性液体；大量出血可导致血流动力学不稳定。治疗上首选补液、输血、止血药物等保守治疗。若保守治疗无效，应及时行腹腔镜探查止血。围手术期营养代谢管理营养管理贯穿于减重手术的始终，是手术成功的基石。2026版共识对营养支持给出了更为详尽的量化标准。术后饮食过渡术后饮食需循序渐进，遵循“清流质-流质-半流质-软食-固体食物”的原则。每个阶段持续约1-2周，具体时间视患者耐受情况调整。清流质（术后第1-3天）：包括水、无糖米汤、过滤果汁等，重点在于补充水分，避免脱水。全流质（术后第4-14天）：包括脱脂奶、蛋白粉、无糖豆浆、稀藕粉等。强调高蛋白饮食。半流质与软食：逐渐增加食物稠度，如烂面条、豆腐、蛋羹等。固体食物：术后1个月左右逐渐过渡。原则为“少食多餐、细嚼慢咽”，每餐进食时间不少于30分钟，先吃蛋白质，再吃蔬菜，最后吃碳水化合物。蛋白质摄入减重手术后因进食量大幅减少，极易发生蛋白质-能量营养不良（PEM）。充足的蛋白质摄入有助于保护瘦体重，促进伤口愈合。共识建议，术后每日蛋白质摄入量应达到1.2-1.5g/kg（按理想体重计算），且至少达到60g以上。建议选择生物价高的优质蛋白，如鱼肉、鸡肉、虾、蛋清、乳清蛋白粉等。维生素与微量元素补充由于消化道结构的改变，减重手术后患者容易出现铁、钙、维生素B12、叶酸、维生素D等缺乏。以下是推荐的每日补充剂量参考表：营养素种类推荐每日补充剂量注意事项及监测建议复合维生素1-2片（含100%每日推荐量）需含脂溶性维生素（A、D、E、K），建议终生服用。铁剂元素铁45-60mg尤其是育龄期女性。LRYGB患者应与维生素C同服促进吸收，避免与钙剂同服。钙剂元素钙1200-1500mg建议使用柠檬酸钙（吸收不受胃酸影响），分次服用。维生素D2000-3000IU目标是维持血清25-OH-D水平>30ng/ml。维生素B12500-1000μg（口服或含服）LRYGB患者吸收差，建议高剂量口服或每3-6月肌注一次。叶酸400-800μg备孕及孕期妇女需增加剂量。特殊人群的围手术期管理老年肥胖患者对于年龄>65岁的老年患者，手术决策需更加谨慎。虽然年龄本身不是手术禁忌症，但老年患者常合并多器官功能衰退，手术耐受性差。术前需重点评估心肺功能及认知状态，术式选择上倾向于操作简单、创伤小的LSG。术后需严密监测，早期下床活动，防止肺部感染和深静脉血栓。青少年肥胖患者青少年正处于生长发育关键期，手术需兼顾减重效果与生长发育需求。共识建议，BMI≥95百分位且合并严重代谢合并症的青少年可考虑手术。术前必须有家属的充分知情同意，并配合心理干预。术后需重点关注蛋白质摄入、维生素补充以及骨骼发育情况，定期监测骨密度。既往有腹部手术史的患者此类患者腹腔粘连严重，手术难度和风险增加。术前应详细评估手术史，必要时行CT检查判断粘连情况。建议建立气腹时使用开放法（Hasson法）置入首个套管，直视下分离粘连。术中精细操作，避免损伤周围脏器。长期随访与生活质量评估减重手术并非“一劳永逸”，长期系统的随访是预防并发症、维持减重效果、改善代谢健康的必要保障。2026版共识强调建立标准化的随访体系。随访时间节点建议术后1个月、3个月、6个月、9个月、12个月进行门诊随访，此后每年至少随访一次。随访内容应包括体重变化、BMI、腰围、并发症情况、饮食行为、营养指标及代谢指标（血糖、血脂、血压）。体重反弹的管理部分患者在术后1-2年会出现体重反弹。原因多为饮食控制放松、运动量减少或心理因素。对于体重反弹者，需进行详细的饮食日记分析、心理评估以及内分泌激素水平检测。治疗措施包括强化生活方式干预、药物辅助（如GLP-1受体激动剂）或修正手术。生活质量与心理健康减重不仅关乎数字，更关乎生活。随访中应重视患者社会心理状态的评估，包括体像障碍、人际关系改善、自残倾向等。研究表明，虽然大部分患者术后生活质量显著提高，但仍有部分患者会出现酒精依赖或抑郁症状加重。建