维持性血液透析患者管理中国专家共识（2026版）

维持性血液透析患者管理中国专家共识（2026版）慢性肾脏病已成为威胁我国居民健康的重大公共卫生问题，随着终末期肾脏病发病率的逐年攀升，维持性血液透析作为主要的肾脏替代治疗手段，其患者管理质量直接关系到生存率与生活质量。为进一步规范临床实践，提高医疗资源的同质化服务水平，专家组基于循证医学证据及最新临床研究进展，结合我国国情，特制定本共识。本共识旨在为临床医师、护理团队及管理人员提供科学、严谨、可操作的指导建议，推动维持性血液透析患者管理向精准化、个体化及智能化方向发展。一、透析前评估与治疗时机把握充分的透析前准备是确保长期透析顺利进行的基础，不仅涉及血管通路的规划，更涵盖了对患者整体健康状况的全面评估与并发症的早期干预。1.综合医学评估在决定启动维持性血液透析前，应对患者进行系统的脏器功能评估。这包括心肺功能的储备测试，特别是对于老年及合并糖尿病的患者，需重点关注左心室肥厚及冠脉缺血情况。此外，营养状况、心理状态及家庭支持系统的评估亦不可忽视。应建立详细的基线档案，记录原发病因、合并症、用药史及过敏史，为后续制定个性化透析处方提供数据支撑。2.血管通路的规划与建立血管通路是血液透析患者的“生命线”。遵循“内瘘优先”的原则，应在预计开始透析前6个月建立自体动静脉内瘘（AVF）。对于无法建立AVF的患者，应考虑移植物动静脉内瘘（AVG），并至少在透析前3-4周建立。对于必须立即透析且无成熟通路的患者，建议使用带隧道和涤纶套的导管（TCC），并制定严格的过渡方案，尽可能减少中心静脉导管的使用时长，以降低导管相关血流感染及中心静脉狭窄的风险。3.启动透析时机的个体化决策不再单纯依赖血肌酐或尿素氮数值，而是基于尿毒症症状、营养状况、代谢紊乱程度及残余肾功能进行综合判断。当患者出现严重的尿毒症性心包炎、难治性高钾血症、代谢性酸中毒或尿毒症脑病等急诊指征时，应立即启动透析。对于非急诊患者，建议当估算的肾小球滤过率（eGFR）低于8-10ml/min/1.73m²，且伴有明显恶心呕吐、乏力、营养不良或难以控制的水负荷过重时，应开始维持性透析治疗。二、血液透析处方的制定与优化策略透析处方并非一成不变，需根据患者的透析龄、体重变化、残余肾功能及并发症情况进行动态调整，以实现透析充分性与舒适度的平衡。1.透析模式的选择常规血液透析（HD）适用于大多数患者，但对于合并心血管不稳定、严重低血压或难以控制的高血压患者，建议采用血液透析滤过（HDF）或血液灌流（HP）联合治疗。HDF通过对流与弥散的结合，能更有效地清除中分子毒素及β2微球蛋白，改善透析相关性淀粉样变及周围神经病变。每周治疗频率建议为3次，每次4小时，对于仍有残余肾功能的患者，可酌情减少透析频率，但需保证毒素清除达标。2.血流量与透析液流量的设定为达到最佳的溶质清除效果，血流量应设定在200-300ml/min，甚至更高，具体受限于血管通路的状况。透析液流量通常为500ml/min。在透析过程中，应实时监测静脉压与跨膜压的变化，一旦出现异常波动，需立即排查是否存在通路血栓、管路扭曲或透析器凝血等情况。3.抗凝技术的个性化应用根据患者的出血风险及凝血功能选择合适的抗凝方案。对于无出血风险的患者，首选普通肝素或低分子肝素抗凝；对于高危出血风险患者，可采用枸橼酸局部抗凝（RCA），其不仅能够有效避免体外循环凝血，还能显著降低患者全身出血风险，是目前临床推荐的优选方案。对于因凝血机制障碍无法使用抗凝剂的患者，应采用高血流量生理盐水冲洗管路，但需警惕透析器凝血效率下降及滤过损耗。表：不同抗凝方式的适应症与监测指标抗凝方式适用人群优势监测指标注意事项普通肝素无出血风险，常规患者价格低廉，拮抗剂（鱼精蛋白）效果好APTT、ACT个体差异大，长期使用可导致脂代谢异常、骨质疏松低分子肝素无出血风险，高凝状态使用方便，出血风险低于普通肝素抗Xa因子活性监测相对复杂，过量时无特效拮抗剂枸橼酸钠(RCA)高危出血风险，术后患者局部抗凝，全身凝血功能不受影响体内及体外钙离子浓度需控制血流量及透析液流量，警惕代谢性碱中毒无肝素活动性出血，凝血功能障碍极低出血风险透析器凝血等级血流量要求高，需定期生理盐水冲洗，透析器损耗大三、血管通路的全程精细化管理血管通路的维护贯穿透析治疗的始终，其通畅与否直接决定了透析质量。管理重点在于早期发现并发症、预防血栓形成及延长通路使用寿命。1.物理检查与监测规范医护人员应每日在透析前对患者血管通路进行物理检查，视诊观察有无红肿、渗血、感染迹象，触诊评估震颤强度及听诊血管杂音性质。建议每月至少一次通过超声多普勒对内瘘血流速度、血管内径及血栓情况进行评估。对于异常体征，如震颤减弱或杂音由吹风样变为高调金属音，应立即行影像学检查，确诊狭窄后尽早干预。2.穿刺技术的规范与改进严格执行“绳梯法”穿刺，严禁使用“区域法”穿刺，以减少血管瘤的形成及血管壁受损。对于血管条件较差、无法实施绳梯穿刺的患者，可采用“扣眼法”穿刺，但必须建立专人专用的穿刺团队，确保去痂彻底，防止感染。穿刺点应轮换，新旧穿刺点之间应保持一定距离，给血管壁留出修复时间。3.并发症的预防与处理内瘘狭窄是导致血栓形成的主要原因，一旦发现狭窄超过50%且伴有血流动力学异常（如流量下降、静脉压升高），建议行经皮腔内血管成形术（PTA）治疗。对于假性动脉瘤形成，直径小于3cm且无增大趋势者可观察；直径较大或迅速增大者，需行超声引导下压迫或手术修复。导管相关感染是导致导管拔除及患者死亡的重要原因，每次透析时应严格无菌操作，出口处换药，一旦发生导管相关性血流感染（CRBSI），应立即留取血培养，并根据病原学结果使用敏感抗生素，必要时拔除导管并在对侧重新置入。四、常见并发症的规范化防治维持性血液透析患者常伴有多种急慢性并发症，多学科协作（MDT）模式在并发症管理中发挥着越来越重要的作用。1.肾性贫血的管理肾性贫血不仅降低患者生活质量，还是心血管事件的独立危险因素。治疗目标为血红蛋白（Hb）维持在110-130g/L，不建议超过130g/L，以免增加血栓风险。治疗核心为补充铁剂与红细胞生成刺激剂（ESA）。在应用ESA前，应评估铁代谢状态，转铁蛋白饱和度（TSAT）应维持在20%-30%，铁蛋白（SF）维持在100-500ng/ml。对于Hb靶目标不达标或ESA低反应的患者，可考虑引入低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI），其口服给药的方式及纠正铁代谢障碍的作用优势明显。2.慢性肾脏病-矿物质和骨异常（CKD-MBD）的防控CKD-MBD是导致透析患者心血管钙化及骨折的主要原因。管理需兼顾血钙、血磷及全段甲状旁腺激素（iPTH）水平。建议血磷维持在正常范围（0.87-1.45mmol/L），血钙维持在正常低限或正常水平（2.10-2.50mmol/L）。iPTH目标值通常建议维持在正常上限的2-9倍。治疗手段包括限制磷摄入、使用磷结合剂（如碳酸镧、司维拉姆等非钙基结合剂）、维生素D制剂及拟钙剂。对于药物治疗无效的严重继发性甲状旁腺功能亢进，建议行甲状旁腺切除术（PTX）。表：CKD-MBD生化指标监测频率与干预目标指标建议监测频率目标范围干预措施血钙每月1次2.10-2.50mmol/L高钙：减少活性维生素D，使用低钙透析液；低钙：补充钙剂或维生素D血磷每月1次0.87-1.45mmol/L高磷：饮食限制，磷结合剂（餐中服用）；低磷：罕见，需调整饮食iPTH每3个月1次150-600pg/mL升高：活性维生素D冲击、拟钙剂；过低：停用活性维生素D及钙剂碱性磷酸酶每3个月1次正常范围显著升高提示高转运骨病或骨软化，需结合影像学评估3.心血管并发症的防治心血管疾病是维持性血液透析患者的首位死因。控制高血压是关键环节，透析间期体重增长应控制在干体重的3%-5%以内。对于难治性高血压，需调整透析液钠浓度，避免高钠透析，并联合使用不同类型的降压药物，首选ACEI/ARB类药物以保护残余肾功能及逆转左心室肥厚。此外，应重视冠心病的早期筛查，对于有症状或高危患者，建议行冠脉CTA或造影检查。左室舒张功能障碍是近年关注热点，优化容量控制及使用改善心肌重构的药物可改善预后。4.皮肤瘙痒的管理皮肤瘙痒严重影响患者睡眠及生活质量，且与高磷血症、毒素堆积及皮肤干燥有关。治疗应强调多管齐下，包括充分透析以清除中分子毒素、严格控制血磷水平、使用润肤乳保持皮肤湿润、紫外线光疗以及加巴喷丁等药物治疗。对于顽固性瘙痒，可尝试血液灌流治疗以清除炎性介质及大分子物质。五、营养评估与代谢干预蛋白质能量消耗（PEW）在维持性血液透析患者中普遍存在，是预测死亡率的强力指标。营养管理应从评估、干预到监测形成闭环。1.营养评估体系应采用主观综合性评估（SGA）结合客观指标如人体成分分析（BCA）、血清白蛋白、前白蛋白及标准化蛋白分解率来进行综合评价。BCA技术能准确分析患者的水负荷、肌肉含量及脂肪含量，是判断营养状况及干体重的重要工具。建议每3-6个月进行一次全面营养评估。2.蛋白质与能量摄入血液透析患者每日蛋白质摄入量应达到1.1-1.2g/kg体重，其中优质蛋白应占50%以上，如鸡蛋、瘦肉、鱼肉等。每日能量摄入应控制在30-35kcal/kg体重，根据患者的活动量及年龄进行适当调整。对于食欲不振、进食量不足的患者，应口服营养补充剂（ONS），必要时在透析中通过静脉输注氨基酸或脂肪乳。3.微量营养素的补充水溶性维生素在透析过程中极易丢失，常规补充B族维生素及叶酸是必要的。对于维生素C的补充需谨慎，因其代谢产物草酸盐可加重组织损伤，建议每日控制在60-100mg左右。维持性透析患者通常不缺铁，但在使用ESA治疗时需根据铁代谢指标调整铁剂补充。六、远程医疗与智能化管理随着物联网、大数据及人工智能技术的飞速发展，维持性血液透析的管理模式正迎来变革。2026版的共识强调了数字化手段在提升管理效率及同质化水平中的核心地位。1.居家监测与数据互联鼓励患者利用智能血压计、体重秤、血糖仪及可穿戴设备，每日上传生命体征数据至透析中心云平台。系统通过算法分析，自动识别容量超负荷、血压异常波动等风险，并向医护人员及患者发出预警，实现院外风险的提前干预。2.透析机联网与实时质控透析中心应建立透析治疗管理系统，所有透析机联网运行。系统实时采集透析液成分、电导度、温度、跨膜压、血流量、脱水量等关键参数。一旦出现参数偏离预设安全范围，系统自动报警并记录，有助于追溯医疗不良事件及分析透析充分性。3.人工智能辅助决策利用AI技术构建慢性肾脏病预测模型，基于患者的历史检验检查数据、透析记录及并发症情况，预测并发症发生的风险，并为医护人员提供个性化的治疗建议。例如，AI可辅助识别血管通路狭窄的早期血流特征，提示医生及时安排造影检查；或根据患者的血磷、血钙趋势，智能推荐药物调整方案。七、心理康复与社会回归维持性血液透析不仅是生理疾病的治疗过程，更是心理重塑和社会回归的过程。关注患者的精神健康，帮助其回归社会，是提高生活质量的重要一环。1.心理筛查与干预抑郁症和焦虑症在透析患者中的发生率显著高于普通人群。建议定期使用KDQOL-SF（肾脏病生活质量简表）或PHQ-9等量表进行心理筛查。对于筛查阳性的患者，应由专业心理医生进行评估，实施认知行为疗法（CBT）或药物治疗。同时，鼓励开展肾友会、病友互助小组等活动，通过群体支持缓解患者的孤独感和绝望感。2.康复运动训练打破“透析患者需要静养”的传统观念，大力推行透析中运动（IDE）及非透析日的康复训练。透析中运动包括卧位脚踏车、弹力带抗阻训练等，有助于改善心肺功能、缓解不宁腿综合征症状、降低炎症水平。需根据患者的运动耐量制定个体化运动处方，并在专业人员指导下进行。3.职业回归与家庭支持鼓励病情稳定、具备工作能力的患者重返工作岗位，这不仅能带来经济收益，更能提升自我价值感。医护人员应协助患者进行工作环境的适应性评估。同时，加强患者家属的教育，使其了解疾病特点及急救知识，构建良好的家庭支持系统，减少因疾病带来的家庭矛盾。八、特殊人群的管理要点1.糖尿病肾病透析患者此类患者并发症多，预后较差。需特别关注血糖管理，透析日降糖药物需调整，特别是胰岛素，需根据进食情况及透析对胰岛素清除的影响进行调整。此外，糖尿病足的护理至关重要，需每日检查足部皮肤，预防溃疡及坏疽。透析过程中需警惕低血糖及无症状低血压的发生。2.老年透析患者老年患者脏器储备功能差，合并症多，心脑血管事件风险高。治疗策略应趋于保守，强调个体化。透析液温度不宜过低，避免诱发心律失常；血流量起始不宜过快，逐步递增以维持血流动力学稳定。重视跌倒风险评估，加强居家环境改造，防止骨折。3.妊娠透析患者妊娠合并透析虽然少见，但随着透析技术的进步，活产率显著