《2024中国类风湿关节炎诊疗指南》要点

《2024中国类风湿关节炎诊疗指南》要点一、流行病学与疾病负担中国类风湿关节炎（RA）患病率约为0.38%~0.43%，女性患病率为男性的2.8倍，发病高峰年龄为45~60岁。RA是造成我国人群肢体残疾的主要原因之一，病程10年以上患者的致残率可达50%，患者预期寿命较普通人群缩短3~10年，主要死亡原因为心血管疾病、严重感染及间质性肺疾病。当前我国RA患者的早期诊断率不足30%，达标治疗率仅为20%~30%，规范诊疗水平仍有待提升。二、病因与发病机制RA的病因尚未完全明确，为遗传易感因素与环境因素共同作用的结果。遗传因素占发病风险的50%~60%，其中HLA-DRB1共显性表位是最主要的遗传易感位点；环境触发因素包括吸烟、口腔菌群失调、肺部感染、空气污染、职业粉尘暴露等。发病机制涉及固有免疫与适应性免疫异常活化，促炎细胞因子（TNF-α、IL-6、IL-17等）过度分泌，导致滑膜成纤维细胞异常增殖、滑膜炎症持续存在，最终引起关节软骨与骨破坏、关节畸形及功能丧失。三、诊断与鉴别诊断（一）临床表现RA主要表现为对称性、多关节肿胀疼痛，常累及腕关节、掌指关节、近端指间关节、膝关节、踝关节等，伴晨僵（持续时间≥1小时具有诊断意义）。部分患者可出现全身症状，如低热、乏力、体重下降、贫血等。关节外受累包括类风湿结节、间质性肺疾病、心血管病变、眼部炎症（巩膜炎、角膜炎）、神经系统损害、肾损害等。（二）实验室检查1.自身抗体检测：类风湿因子（RF）敏感性为70%~80%，特异性约70%，高滴度RF（≥3倍正常值上限）提示预后不良；抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体敏感性为60%~75%，特异性达90%以上，是RA的特异性诊断标志物，高滴度抗CCP抗体与骨破坏进展密切相关。抗核周因子（APF）、抗角蛋白抗体（AKA）、抗突变型瓜氨酸化波形蛋白（MCV）抗体可作为补充检测指标，提高早期RA的诊断率。2.急性期反应物：红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）可反映疾病活动度，与关节炎症程度正相关，但需排除感染、肿瘤等其他因素影响。3.常规检查：血常规可出现正细胞正色素性贫血、血小板升高；肝肾功能用于评估药物使用安全性。（三）影像学检查1.X线检查：典型表现为关节周围骨质疏松、关节间隙狭窄、骨侵蚀、关节半脱位或强直，但病程<2年的早期RA患者X线阳性率仅为20%左右，不推荐作为早期诊断的首选手段。2.肌骨超声：可清晰显示滑膜增厚、滑膜血流信号（能量多普勒超声阳性）、关节积液、骨侵蚀等病变，对早期滑膜炎的敏感性显著高于X线，可发现临床查体遗漏的亚临床滑膜炎。推荐疑似早期RA、X线无明显异常的患者常规行肌骨超声检查（强推荐，中等质量证据）。3.磁共振成像（MRI）：可显示骨髓水肿、滑膜炎、骨侵蚀等早期病变，尤其对腕关节、掌指关节的微小骨侵蚀敏感性更高，适用于腕关节症状明显、超声检查无法明确诊断的患者（强推荐，中等质量证据）。（四）诊断标准推荐采用2010年美国风湿病学会（ACR）/欧洲抗风湿病联盟（EULAR）RA分类标准，该标准在中国早期RA人群中的验证敏感性为82.5%，特异性为89.3%。标准总分为10分，得分≥6分可分类为RA：1.关节受累情况（0~5分）：1个中大关节受累0分；2~10个中大关节受累1分；1~3个小关节受累2分；4~10个小关节受累3分；>10个关节且至少1个小关节受累5分。2.血清学指标（0~3分）：RF和抗CCP抗体均阴性0分；RF或抗CCP抗体低滴度阳性（<3倍正常值上限）2分；RF或抗CCP抗体高滴度阳性（≥3倍正常值上限）3分。3.急性期反应物（0~1分）：ESR和CRP均正常0分；ESR或CRP升高1分。4.症状持续时间（0~1分）：<6周0分；≥6周1分。对于不符合2010年分类标准但临床高度疑似RA的患者，需定期随访，结合肌骨超声、MRI等影像学检查综合判断。（五）早期RA的识别与预测早期RA指病程<2年的RA，是治疗的黄金窗口期。未分化关节炎进展为RA的预测因素包括：高滴度RF/抗CCP抗体、多关节受累、肌骨超声或MRI提示滑膜炎/骨侵蚀、ESR/CRP持续升高、HLA-DRB1共显性表位阳性。对于存在2项及以上预测因素的未分化关节炎患者，可按早期RA启动规范治疗（弱推荐，低质量证据）。（六）鉴别诊断需与以下疾病鉴别：1.骨关节炎：多见于中老年人，主要累及负重关节（膝、髋）及远端指间关节，晨僵时间短（<30分钟），RF、抗CCP抗体阴性，X线可见骨赘形成、关节间隙狭窄。2.银屑病关节炎：多有银屑病皮疹或家族史，可累及远端指间关节，伴指（趾）炎、指甲凹陷，HLA-B27常阳性，RA相关自身抗体多阴性。3.痛风性关节炎：多见于中年男性，急性起病，常累及第一跖趾关节，疼痛剧烈，伴血尿酸升高，关节液可找到尿酸盐结晶。4.反应性关节炎：起病急，发病前常有肠道或泌尿道感染史，主要累及下肢大关节，呈非对称性，可伴虹膜炎、尿道炎，HLA-B27常阳性。5.系统性红斑狼疮、干燥综合征等结缔组织病继发关节炎：多有典型的系统受累表现，伴特征性自身抗体（如抗dsDNA抗体、抗SSA抗体等）。6.感染性关节炎：多为单关节受累，伴发热、寒战，关节液培养可找到致病菌。四、病情评估（一）疾病活动度评估推荐采用DAS28、CDAI（临床疾病活动度指数）或SDAI（简化疾病活动度指数）进行疾病活动度评估（强推荐，高质量证据），其中CDAI/SDAI的缓解标准更严格，更适合作为达标治疗的评估工具（弱推荐，中等质量证据）。各评分的临界值如下：1.DAS28-ESR：<2.6为临床缓解，2.6~3.2为低疾病活动度，3.2~5.1为中疾病活动度，>5.1为高疾病活动度。2.CDAI：<2.8为临床缓解，2.8~10为低疾病活动度，10~22为中疾病活动度，>22为高疾病活动度。3.SDAI：<3.3为临床缓解，3.3~11为低疾病活动度，11~26为中疾病活动度，>26为高疾病活动度。（二）预后不良因素评估存在以下因素的患者提示预后不良，需采取更积极的治疗策略：1.自身抗体：高滴度RF或抗CCP抗体（≥3倍正常值上限）。2.关节病变：病程<1年即出现骨侵蚀、多关节受累（≥10个肿胀关节）、持续高疾病活动度。3.关节外受累：合并间质性肺疾病、心血管疾病、类风湿结节等。4.其他：吸烟、肥胖、起病年龄早、基线功能状态差。（三）合并症与靶器官损害评估RA患者确诊时需全面筛查合并症，治疗过程中定期监测：1.间质性肺疾病（ILD）：25%~35%的RA患者合并ILD，以非特异性间质性肺炎（NSIP）和普通型间质性肺炎（UIP）最常见，是RA患者的主要死亡原因之一。推荐所有RA患者确诊时常规行胸部高分辨CT（HRCT）检查，每年复查1次（强推荐，中等质量证据）；出现咳嗽、胸闷、呼吸困难症状时需及时排查。2.心血管疾病：RA患者心血管疾病风险是普通人群的1.5~2倍，需定期监测血压、血糖、血脂，评估心血管风险。3.骨质疏松：RA患者骨质疏松患病率是普通人群的2~3倍，椎体骨折风险升高40%，推荐确诊时常规检测骨密度，每年复查1次（强推荐，中等质量证据）。4.血液系统损害：常见正细胞正色素性贫血、血小板升高，少数患者可出现中性粒细胞减少（Felty综合征）。5.感染风险：RA患者感染风险是普通人群的1.8倍，尤其是呼吸道感染、结核、乙肝病毒激活，使用生物制剂或靶向药物前需常规筛查。五、治疗目标与原则（一）治疗目标RA的核心治疗策略为达标治疗（TreattoTarget,T2T），治疗目标是达到临床缓解或低疾病活动度，最大限度地改善关节功能、提高生活质量、减少残疾、降低死亡率（强推荐，高质量证据）。早期RA（病程<2年）患者应力争在3~6个月内达到治疗目标（强推荐，中等质量证据）。长病程、合并症多的患者可适当放宽目标，以低疾病活动度为主要目标，兼顾治疗安全性。达到临床缓解后需维持至少6个月以上，方可考虑逐渐减停药物。（二）治疗原则1.早期诊断、早期治疗：在病程早期启动改善病情抗风湿药（DMARDs）治疗，可有效延缓骨破坏进展，降低致残率。2.个体化治疗：根据患者疾病活动度、预后不良因素、合并症情况、经济状况等制定个体化治疗方案。3.全程管理：建立长期随访机制，定期评估病情与治疗反应，及时调整治疗方案，同时关注合并症防控。4.多学科协作：涉及风湿免疫科、骨科、康复科、呼吸科、心血管科等多学科协作，全面管理疾病。六、治疗方案（一）一般治疗1.患者教育：告知患者RA为慢性可控性疾病，需长期规范治疗，不可自行停药或换药，提高治疗依从性。2.生活方式调整：戒烟、控制体重、均衡饮食、规律作息，避免受凉、劳累、感染等诱发因素。3.对症处理：急性期适当休息，可短期制动关节（不超过2周）；缓解期尽早开始功能锻炼。（二）药物治疗1.对症治疗药物（1）非甾体抗炎药（NSAIDs）：具有抗炎、镇痛、解热作用，可快速缓解关节肿痛症状，但不能控制病情进展，需与DMARDs联合使用（强推荐，高质量证据）。常用药物包括塞来昔布、依托考昔、美洛昔康、双氯芬酸等。选择时需根据患者胃肠道、心血管、肾脏风险个体化选择，尽量使用最低有效剂量、最短疗程，禁止同时使用两种及以上NSAIDs（强推荐，中等质量证据）。不良反应包括胃肠道溃疡、出血、心血管事件、肾损伤等，长期使用需定期监测。（2）糖皮质激素（GCs）：具有强大的抗炎作用，可快速控制炎症，作为“桥接治疗”用于DMARDs起效前或病情活动期（强推荐，高质量证据）。推荐小剂量使用，泼尼松剂量≤7.5mg/天（或等效剂量其他激素），疗程不超过3个月，病情控制后尽快减停（强推荐，中等质量证据）。单个或少数大关节肿痛明显者可行关节腔注射GCs，每年注射次数不超过3次（强推荐，中等质量证据）。长期使用需补充钙剂和维生素D，预防骨质疏松、高血压、糖尿病、消化道溃疡等不良反应。2.合成改善病情抗风湿药（csDMARDs）csDMARDs是RA治疗的基础药物，可延缓骨破坏进展，确诊后应尽早启动（强推荐，高质量证据）。（1）甲氨蝶呤（MTX）：为RA治疗的锚定药，是一线首选药物（强推荐，高质量证据）。使用方法：口服为主，起始剂量7.5~10mg/周，根据患者耐受性每2~4周增加2.5~5mg，中国人群目标剂量为15~20mg/周，最大剂量不超过25mg/周（强推荐，中等质量证据）。服用MTX后24小时补充叶酸5mg/周，可显著减少不良反应（强推荐，高质量证据）。不良反应包括胃肠道反应、肝酶升高、骨髓抑制、口腔黏膜溃疡、肺间质病变等，用药前需筛查肝肾功能、血常规、胸部CT，用药期间每1~3个月复查一次。中重度肝肾功能异常、妊娠哺乳期、活动性感染患者禁用。（2）来氟米特（LEF）：一线csDMARDs，可作为MTX不耐受或禁忌时的替代选择，也可与MTX联合使用（强推荐，高质量证据）。剂量：起始剂量10mg/天，逐渐增至20mg/天，维持剂量10~20mg/天。不良反应包括腹泻、肝酶升高、高血压、脱发、致畸，备孕前需停药至少6个月，并用考来烯胺洗脱（8g每天3次，共11天），直至血药浓度<0.02μg/ml。（3）柳氮磺吡啶（SSZ）：一线csDMARDs，可单药或联合使用，尤其适用于合并外周脊柱关节病的患者（强推荐，中等质量证据）。剂量：起始剂量0.5g/天，逐渐增至2~3g/天，分2~3次口服。不良反应包括胃肠道反应、过敏、粒细胞减少、精子减少（停药可恢复），备孕男性需提前3个月停药，服用期间需补充叶酸。（4）羟氯喹（HCQ）：一线csDMARDs，适用于病情较轻的RA患者，或作为联合治疗的组成部分（强推荐，中等质量证据）。剂量：200~400mg/天，分1~2次口服，剂量不超过6.5mg/kg/天（按理想体重计算）。不良反应包括视网膜病变、胃肠道反应、皮肤色素沉着等，用药前需行眼底检查，用药期间每年复查1次眼底。（5）艾拉莫德（IGU）：中国自主研发的新型csDMARDs，可抑制炎症因子产生、调节B细胞功能，同时具有骨保护作用（强推荐，中等质量证据）。推荐用于MTX不耐受或禁忌的RA患者，也可与MTX联合使用（强推荐，中等质量证据）。剂量：25mg/次，每天2次口服。不良反应包括肝酶升高、胃肠道反应、白细胞减少，妊娠哺乳期禁用。（6）其他csDMARDs：硫唑嘌呤、环孢素A、他克莫司等多用于难治性RA的三线治疗，证据等级较低，需严格把握适应症，密切监测不良反应。3.生物制剂改善病情抗风湿药（bDMARDs）bDMARDs起效快、疗效确切，适用于csDMARDs治疗3个月未达标，或初治即有高疾病活动度、预后不良因素的RA患者（强推荐，中等质量证据）。（1）TNF-α抑制剂：是临床应用最广泛的bDMARDs，疗效确切，证据充分（强推荐，高质量证据）。常用药物包括依那西普（50mg每周1次皮下注射）、阿达木单抗（40mg每2周1次皮下注射）、英夫利昔单抗（3~5mg/kg每4~8周1次静脉输注）、戈利木单抗（50mg每月1次皮下注射）、赛妥珠单抗（200mg每2周1次皮下注射）。不良反应主要为感染（尤其是结核、乙肝激活）、注射部位反应、自身抗体产生，淋巴瘤风险轻度升高。用药前需常规筛查结核、乙肝、丙肝，用药期间定期监测。（2）IL-6受体抑制剂：包括托珠单抗（8mg/kg每4周1次静脉输注，或162mg每周1次皮下注射）、福奇单抗（150mg每2周1次皮下注射）等，疗效与TNF-α抑制剂相当，对TNF-α抑制剂治疗失败的患者仍有效（强推荐，高质量证据），尤其适用于合并全身症状（发热、乏力）、贫血的患者。不良反应包括感染、中性粒细胞减少、肝酶升高、血脂升高。（3）CTLA4-Ig（阿巴西普）：通过抑制T细胞活化发挥作用，疗效与TNF-α抑制剂相当，感染风险相对较低（强推荐，中等质量证据），适用于合并感染高风险的患者，或其他bDMARDs治疗失败的患者。剂量：500~1000mg每2~4周1次静脉输注，或125mg每周1次皮下注射。（4）B细胞清除剂（利妥昔单抗）：通过清除CD20+B细胞发挥作用，推荐用于多种bDMARDs/tsDMARDs治疗失败的难治性RA患者（强推荐，中等质量证据）。剂量：500~1000mg每2周1次，共2次，每6~12个月根据病情重复治疗。不良反应包括输液反应、感染（尤其是进行性多灶性白质脑病，罕见）、低丙种球蛋白血症。（5）IL-17A抑制剂：包括司库奇尤单抗、依奇珠单抗，2023年在中国获批RA适应症，推荐用于csDMARDs治疗不佳的活动性RA患者（弱推荐，低质量证据），尤其适用于合并银屑病、强直性脊柱炎的患者。不良反应包括念珠菌感染、炎症性肠病加重等。4.靶向合成改善病情抗风湿药（tsDMARDs）即JAK抑制剂，为口服小分子靶向药物，起效快，疗效与bDMARDs相当（强推荐，高质量证据），适用于csDMARDs治疗不佳的活动性RA患者，或有预后不良因素的初治患者（强推荐，中等质量证据）。常用药物包括托法替布（5mg每天2次口服）、巴瑞替尼（2mg每天1次口服）、乌帕替尼（15mg每天1次口服）。使用注意事项：年龄≥65岁、合并感染高风险、心血管疾病高风险、有血栓病史的患者慎用，不推荐用于有严重心血管病史、恶性肿瘤病史的患者（专家共识）。用药前需筛查结核、乙肝、丙肝，用药期间定期监测感染、血常规、血脂、肝肾功能。不良反应包括带状疱疹、结核等感染、血栓形成、心血管事件、恶性肿瘤、肝酶升高、血脂升高等。5.植物药制剂（1）雷公藤多苷：具有抗炎和免疫抑制作用，可用于RA治疗（弱推荐，中等质量证据）。剂量：10~20mg/次，每天3次口服。不良反应包括生殖毒性（女性闭经、男性精子减少）、肝损伤、肾损伤、骨髓抑制，育龄期男女慎用，妊娠哺乳期禁用。（2）白芍总苷：具有抗炎免疫调节作用，可作为辅助治疗药物，或用于病情较轻的患者（弱推荐，低质量证据）。不良反应以腹泻、胃肠道不适为主。（3）正清风痛宁：具有抗炎镇痛作用，可酌情用于RA的对症辅助治疗，需注意过敏、白细胞减少等不良反应。（三）手术治疗手术治疗是RA综合治疗的重要组成部分，用于改善关节功能、矫正畸形、提高生活质量。1.滑膜切除术：适用于经规范药物治疗6个月以上，单个或少数大关节（膝、腕、肘）仍有明显滑膜炎，影像学无严重骨破坏的患者（弱推荐，低质量证据）。优先选择关节镜微创手术，创伤小、恢复快。2.人工关节置换术：适用于晚期RA患者，关节严重畸形、疼痛、功能障碍，影响日常生活的（强推荐，中等质量证据）。常见的包括膝关节、髋关节、肩关节、肘关节置换术，术后需配合规范康复训练。3.关节融合术：适用于严重关节破坏、无法行关节置换的患者，或负重关节不稳定的患者，如腕关节、踝关节融合术（弱推荐，低质量证据）。4.软组织手术：如肌腱修复术、滑膜切除术、关节松解术等，用于矫正软组织畸形，改善关节功能。（四）康复治疗康复治疗应贯穿RA治疗全程，是维持关节功能、防止畸形的重要措施（强推荐，中等质量证据）。1.急性期康复：关节肿胀疼痛明显时，适当休息，短期制动（不超过2周），配合冷疗、经皮神经电刺激等缓解疼痛，避免长时间保持同一姿势。2.缓解期康复：病情稳定后尽早开始关节功能锻炼和肌肉力量训练，包括主动运动、被动运动、抗阻运动，维持关节活动度，增强肌肉力量，防止关节畸形和肌肉萎缩。运动强度以不引起关节疼痛加重为宜，每周运动3~5次，每次30~60分钟，推荐游泳、太极拳、散步等低冲击运动。3.物理因子治疗：热疗（蜡疗、红外线、超短波）、水疗、磁疗等可辅助缓解关节症状，改善局部血液循环（弱推荐，低质量证据）。4.作业治疗：指导患者进行日常生活活动训练，如穿衣、吃饭、洗漱，必要时使用辅助器具（如助行器、防滑垫、加粗手柄餐具），提高生活自理能力。七、特殊人群管理（一）老年RA患者（≥65岁）老年患者合并症多、肝肾功能减退、药物不良反应风险高，治疗目标可适当放宽至低疾病活动度，优先选择安全性好的药物（专家共识）。csDMARDs优先选择羟氯喹、柳氮磺吡啶、艾拉莫德，甲氨蝶呤需减量使用，密切监测肝肾功能和血常规。bDMARDs优先选择感染风险低的药物如阿巴西普、赛妥珠单抗，慎用JAK抑制剂（尤其是≥75岁患者），避免大剂量糖皮质激素，同时补充钙剂和维生素D预防骨质疏松。（二）妊娠与哺乳期RA患者1.计划妊娠：提前3~6个月调整治疗方案，停用甲氨蝶呤、来氟米特、艾拉莫德、雷公藤、JAK抑制剂、利妥昔单抗等致畸或半衰期长的药物（强推荐，高质量证据）。来氟米特需经考来烯胺洗脱后确认血药浓度达标方可备孕。病情稳定者可使用羟氯喹、柳氮磺吡啶、小剂量糖皮质激素维持，或选择赛妥珠单抗维持治疗。2.妊娠期：病情缓解者可继续使用羟氯喹、柳氮磺吡啶（≤2g/天，需补充叶酸）、泼尼松≤10mg/天（强推荐，中等质量证据）；病情活动者可短期增加激素剂量（泼尼松≤15mg/天），如仍无效可加用赛妥珠单抗（强推荐，中等质量证据），其他TNF-α抑制剂可在妊娠早中期（≤20周）酌情使用（弱推荐，低质量证据）。妊娠期间禁用甲氨蝶呤、来氟米特、艾拉莫德、JAK抑制剂、雷公藤等药物。3.哺乳期：可使用羟氯喹、柳氮磺吡啶、小剂量泼尼松（泼尼松建议哺乳后服用，间隔3~4小时再哺乳）、赛妥珠单抗（强推荐，中等质量证据），其他TNF-α抑制剂可酌情使用（弱推荐，低质量证据）。禁用甲氨蝶呤、来氟米特、艾拉莫德、JAK抑制剂、利妥昔单抗、雷公藤等药物。（三）合并病毒性肝炎患者1.乙型肝炎病毒（HBV）感染：所有拟使用bDMARDs/tsDMARDs、甲氨蝶呤、来氟米特、雷公藤的患者，用药前必须筛查乙肝五项、HBV-DNA、肝功能（强推荐，高质量证据）。HBsAg阳性患者，无论HBV-DNA载量高低，均需在启动免疫抑制治疗前1~2周开始预防性抗病毒治疗，首选恩替卡韦或替诺福韦酯，治疗持续至停药后至少6~12个月（强推荐，中等质量证据）。HBsAg阴性、抗-HBc阳性患者，如HBV-DNA阴性可正常使用免疫抑制剂，每3~6个月监测HBV-DNA和肝功能；如HBV-DNA阳性需预防性抗病毒治疗。2.丙型肝炎病毒（HCV）感染：需先请感染科评估，有抗病毒指征者先完成抗HCV治疗，再启动RA治疗；HCV治愈后可正常使用DMARDs，定期监测HCV-RNA和肝功能。（四）合并结核感染患者所有拟使用bDMARDs/tsDMARDs的患者，用药前必须筛查PPD试验或IGRA、胸部HRCT（强推荐，高质量证据）。活动性结核患者需先规范抗结核治疗至少2个月，待病情稳定后再考虑启动生物制剂/靶向药治疗，全程需抗结核治疗（专家共识）。潜伏性结核患者（IGRA阳性或PPD强阳性，胸部CT无活动性病灶）需预防性抗结核治疗，首选异烟肼0.3g/天+利福平0.45g/天，共3个月，或异烟肼0.3g/天共6个月，预防性治疗结束后再启动生物制剂/靶向药治疗（强推荐，中等质量证据）。用药期间出现发热、咳嗽、盗汗、体重下降等症状需立即排查结核。（五）合并间质性肺疾病（RA-ILD）患者优先选择对肺影响小的DMARDs控制原发病，如羟氯喹、柳氮磺吡啶、艾拉莫德（强推荐，中等质量证据）；甲氨蝶呤需慎用，如使用需密切监测肺部情况，出现肺间质病变加重立即停药（专家共识）。生物制剂可选用IL-6受体抑制剂、阿巴西普（弱推荐，低质量证据），慎用TNF-α抑制剂（可能加重ILD）和JAK抑制剂（临床数据不足）。进展性ILD患者需加用抗纤维化药物如吡非尼酮、尼达尼布（强推荐，中等质量证据），必要时联合糖皮质激素和免疫抑制剂（如环磷酰胺、硫唑嘌呤）。患者需严格戒烟，避免吸入有害气体，预防呼吸道感染。（六）合并骨质疏松/骨折患者所有RA患者确诊时即应启动骨质疏松预防，补充钙剂（1000~1200mg/天）和维生素D（800~1000IU/天），适当运动，避免摔倒（强推荐，高质量证据）。骨密度T值≤-2.5或有脆性骨折史的患者，需使用抗骨质疏松药物，首选双膦酸盐（如阿仑膦酸钠、唑来膦酸）（强推荐，高质量证据）；绝经后女性或高骨折风险患者可选用地诺单抗（强推荐，中等质量证据）。同时积极控制RA病情，尽量减少激素使用剂量和疗程。八、难治性RA的诊疗（一）定义2024版中国难治性RA定义为：经规范使用至少2种不同作用机制的csDMARDs（含甲氨蝶呤，除非有禁忌或不耐受），足量足疗程治疗≥3个月，病情仍处于中高疾病活动度，或无法耐受药物不良反应，且排除患者依从性差、诊断错误、合并其他疾病等因素（专家共识）。我国难治性RA患病率约为10%~20%，是RA治疗的重点难点。（二）治疗策略1.首先全面评估患者依从性、诊断准确性、合并症情况，排除假性难治（强推荐，高质量证据）。2.换用作用机制不同的bDMARDs或tsDMARDs，如TNF-α抑制剂失败的患者可换用IL-6抑制剂、阿巴西普、JAK抑制剂（强推荐，高质量证据）。3.两种不同机制的bDMARDs/tsDMARDs治疗失败的患者，可选用利妥昔单抗（强推荐，中等质量证据）。4.可联合小剂量糖皮质激素或植物药制剂辅助治疗，或调整csDMARDs联合方案（弱推荐，低质量证据）。5.多种药物治疗均失败的极难治性RA患者，可在有经验的中心评估后行自体造血干细胞移植，或参与临床试验（弱推荐，极低质量证据）。九、随访与长期管理（一）随访频率初诊或调整治疗方案的患者：每2~4周随访1次，评估病情